זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

אנדרס בריג ברייויק, הנורבגי העומד בימים אלה למשפט על רצח 77 אנשים ביולי אשתקד, מעורר תהיות בקרב מומחים בבריאות הנפש המנסים להכריע באחת הסוגיות המרכזיות במשפט זה:

האם ברייויק שפוי, כלומר האם בוחן המציאות שלו תקין?

הנאשם מודה בעובדות המיוחסות לו בכתב האישום אך טוען לחפותו. הוא גם מבקש מבית המשפט שיקבל את טענת שפיותו ואומר שהגדרתו כבלתי שפוי תהיה עבורו גורל אכזר ממות, מאחר והוא פעל מתוך שליחות אידיאולוגית ודאגה לעתידה של נורבגיה אל נוכח גלי ההגירה המוסלמית אליה. ברייויק תיאר לבית המשפט בקור רוח את התכנון המדוקדק ואת ההוצאה לפועל המדוייקת של תכניתו. הוא טען שהוא אדם נחמד ושהוא בחר להוצאה להורג רק את אלה שנראו לו "שמאלנים" ועל חיי אלה שנראו לו "ימניים" או צעירים מדי, הוא חס.

 שני צוותי פסיכיאטרים שמונו על ידי בית המשפט הגיעו למסקנות שונות: קבוצה אחת הסיקה שהוא פסיכוטי והשניה קבעה כי הוא כשיר לעמוד לדין.

אני נזכר בניסיונות להבין את האישיות הנאצית אחרי מלחמת העולם השניה. אחד הניסיונות המוקדמים בעניין זה התבטא בהעברת מבחני רורשאך, ט.א.ט ומבחן אינטליגנציה לפושעים הנאצים במשפטי נירנברג לנאשמים כמו: הרמן גרינג, יואכים פון ריבנטרופ,  רודולף הס ואלברט שפר. הבודקים הסיקו בשעתם כי הנבדקים לוקים אולי בהפרעות באישיותם אבל הם אינם חולי נפש וכי הם כשירים לעמוד לדין. בדיקה עיוורת שנעשתה לפרוטוקולים של מבחני האישיות של המנהיגים הנאצים בשנת 1976 הראה כי מומחים שגויסו למחקר לא הצליחו להבחין בין ממצאי המבחנים של הנאצים לבין ממצאי מבחנים של אנשים אמריקאים רגילים (קבוצת ביקורת). מחקר משנת 1994 ניתח אף הוא את הממצאים באמצעות כלי שנועד לאתר תכונות של הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית ומצא שלמנהיגים הנאציים היו פחות תסמינים של הפרעת אישיות זו מאשר לקבוצת ביקורת של אסירים אמריקאיים. הדימיון בין הקבוצות היה בתכונות כמו: התחמקות מאחריות, דימוי עצמי נמוך ויכולת נמוכה לחוש חיבה. 

נראה כי שילוב בין תנאים פוליטיים ספציפיים, אידיאולוגית שנאה, ותכונות אישיותיות מסויימות עלול להצמיח רוע יוצא דופן. אם בנורבגיה הסובלנית ושוחרת השלום צמח רוצח פוליטי אכזר כל כך, הרי שהמסקנה הבלתי נמנעת היא שרוע מסוג זה עלול לנבוט בכל מקום. הרי בתנאים פוליטיים מסויימים הוא התפתח לפני 80 שנה בתרבותית שבמדינות אירופה. האם רצח שנאה כזה יכול להתרחש גם אצלנו? אני מתאר לעצמי את התגובה השלילית הרפלקסיבית והמתחלחלת אצל קוראים רבים. יחד עם זאת, אני מציע לעקוב בדאגה אחר הקריאות "מות לערבים" ואחר ההתנכלויות לעוברי אורח תמימים בעלי חזות ערבית, מצד אוהדי קבוצת כדורגל ישראלית מסויימת.

בשילוב של מספר גורמים -  זה יכול לקרות גם כאן.

בתאריך 7.5.12 יתקיים בקיבוץ שפיים יום עיון של העמותה "טראומה ודיסוציאציה ישראל" (ט.ד.י.) בנושא "טכסים, טראנס ודיסוציאציה: היבטים אנתרופולוגיים ופסיכופתולוגיים". לעיון בתכנית הכנס לטופס הרשמה, לחצו כאן. 

על אף שהפרעות דיסוציאטיביות תועדו בספרות במדעית למכביר ב 100 השנים האחרונות ולמרות שקיים מחקר איכותי רב המתעד את התופעות ומתקף אותן, ההפרעות הן עדיין בלתי מוכרות לאנשי מקצוע רבים, במקרה הטוב, ושנויות במחלוקת או אף זוכות להכחשה וביטול מצדם, במקרה הגרוע. אחת הביקורות המושמעות על ידי חוגים ספקניים היא שההפרעות האלה קיימות בעיקר בארצות הברית, שהן תולדה של השפעה חברתית וסוגסטיה מצד מטפלים להוטים, ושהן אינן מתועדות בתרבויות אחרות, ועל כן, יש ספק ביחס לתוקף האוניברסאלי שלהן. 

דיסוציאציה היא מנגנון טבעי לאדם ואנחנו משתמשים בצורות שונות לניתוק מנטאלי בחיי היום-יום. למשל, אנשים חולמים בהקיץ, שקועים בצפיה בסרט או עבודה במחשב תוך ניתוק מן הסביבה.  או למשל, בעת עבודה רוטינית, אנשים יכולים לעשות פעולות מורכבות (כמו נהיגה) ובמקביל להיות שקועים בחשיבה על דברים אחרים. אנשים גם מעונינים לחוות דיסוציאציה, הן כפעילות פנאי (למשל בריקודי טראנס) והן כחוויות רוחניות המדמות את התנתקות הנפש מהגוף וחיבורה לכוחות הבריאה. זה קורה בטכסים אקסטאטיים המלווים בתנועה, תפילה וקצב בדומה לפרקטיקת תפילה של קבוצות חסידים מסויימות ובפרקטיקות רוחניות בדתות אחרות.

דיסוציאציה מסייעת גם להתמודד עם מצבים מאיימים. למשל, לא פעם כשמרואיינים אנשים שחוו אירוע קשה כמו תאונת דרכים או אירוע טרור הם אומרים "הרגשתי שזה היה כמו בסרט" או :"כמו חלום", כעדות לתחושת הדראליזציה: נתוק והתרחקות מהמציאות שההגנה הדיסוציאטיבית כזו מעניקה. כמובן, שאל נוכח התעללות בילדות, ילדים יכולים למדר את החוויות והזיכרונות הקשים (אמנזיה דיסוציאטיבית) או לפתח הפרעות בזהות ("זה לא קורה לי אלא למישהי אחרת").

מנגנוני הגנה מועילים אלה, עלולים גם להתקע ולהמשיך לעבוד גם כשאין בהם צורך. במקרים כאלה, ההגנות המועילות, עלולות להתפתח לפתולוגיה הפוגעת בתפקוד ובאיכות החיים.

איך באות תופעות דיסוציאטיביות לידי ביטוי בתרבויות העולם? ובכן, אין כמעט תרבות שבה אין טכסים המקדמים שינויים במצבי המודעות וכמעט אין תרבות בעולם שבה אין ביטוי הדומה להפרעת זהות דיסוציאטיבית ושבה מאבדים את השליטה בגוף תוך השתלטות של "ישות אחרת" ואובדן זיכרון לגבי המתרחש. זה מה שקורה באיחוז שדים, רוחות או איחוזי אלוהות בתרבויות העולם. המשגה של בעיות נפשיות כביטויים של "לא אני" היא רווחת למדי. למעשה, בערבית, הביטוי לחולה נפש הוא "מג'נון" שפירושו "מי שאחזו שד" (ג'ין). 

לסיכום, הכנס בחודש הבא יפגיש את משתתפי הכנס עם ביטויים מגוונים של תופעות דיסוציאטיביות בתרבויות העולם ויתמודד עם הטענה שתופעות והפרעות דיסוציאטיביות הן תופעות נדירות וספציפיות לעולם המערבי.

לאחרונה פורסם מאמר מחקרי חדש בכתב העת Psychological Science על יכולות הזכירה של שוטרים ביחס לפרטים אליהם נחשפו תחת מצב של דחק נפשי. בניסוי שערכו צוות חוקרים בראשותה של פרופסור לוריין הופ מאוניברסיטת פורטסמות, נתנה לשוטרים מטלה לתקוף בכל הכוח ובשיטות שונות של לוחמת פנים-אל-פנים שק איגרוף גדול. הם עשו זאת תחת עידוד ודירבון מתמידים של מדריך לוחמה והצטוו לעשות זאת עד כלות כוחותיהם. פעילות גופנית כזו במאמץ שיא, דמתה למאמץ במרדף אחר עבריין נמלט או מאבק לריסון עבריין ולא ארכה יותר מדקה או שתיים. קבוצת ביקורת של שוטרים רק צפתה בחבריהם תוקפים את שק האיגרוף.

לאחר ביצוע משימה זו נעשתה לשוטרים הצופים ואלה שתקפו את שק האגרוף סימולציה של מפגש עם עבריין מסוכן בתוך דירתו. בתום הסימולציה נשאלו השוטרים שאלות בדבר פרטים שונים הנוגעים לזיהוי העבריין המדומה והסביבה בה התרחש תרגול העימות עמו. נמצא כי הקבוצה שנחשפה למאמץ פיזי תחת תנאי דחק של דירבון מדריך קרב מגע, זכרה הרבה פחות טוב פרטים שונים אליהם נחשפו לפני זמן קצר, בהשוואה לקבוצה שצפתה. מספיקה הייתה חשיפה של 60 שניות של מאמץ תחת דחק כדי לפגוע משמעותית באיכות הזכירה של השוטרים.

מחקר זה הוא חלק מסדרת מחקרים הבודקת את מגבלות הזיכרון של עדי ראיה, בכלל, ועדויות שוטרים תחת דחק, בפרט. הוא מתפרסם בכתב עת הנוהג גם לפרסם מאמרים העוסקים ב"זיכרונות כוזבים", מאמרים שבהם נוהגים סניגורים לנגח בבית המשפט את אמינות תלונתן של קורבנות של תקיפה מינית. 

המחקר של הופ ועמיתיה, מראה שחשיפה קצרצרה של שוטרים לתנאי דחק פיזי ברמת איום קלה, שיבשה את זיכרונם ביחס לפרטים שונים אליהם נחשפו בעת סימולציה של עימות עם עבריין. יחד עם זאת, ברור שהשוטרים לא שכחו את מהות המצב אליו נחשפו. כלומר הם זכרו שהיו מעורבים בסימולציה של תקיפה גופנית וסימולציה של עימות עם עבריין אבל שכחו פרטים שונים הקשורים בסביבה אליה נחשפו.

נערות ונשים הנחשפות לאירועי אמת מאיימים, עלולות אף הן ללקות בשיבושים שונים בזיכרון, אבל רבות מהן זוכרות את מהות האיום אליהן נחשפו: התקיפה המינית וזהות התוקף.

המכנה המשותף לשיבושים בזיכרון השוטרים וזיכרונן של שורדות תקיפה מינית הוא שהקשב תחת דחק ממוקד במהות איום. הקורבן מביט אל קנה האקדח המאיים עליו אבל עשוי שלא לקדד בזיכרונו את השעה המדוייקת שבה הותקף או את צבע נעליו של התוקף. קורבן התקיפה המינית עשויה, אף היא, לזכור את כאב התקיפה ואת זהות התוקף, אבל לא לקדד כלל (ועל כן גם לא לזכור)  פרטים אחרים, שעשויים להיות חשובים לעדות בבית המשפט, אבל לא חשובים ומהותיים כלל לחוייתה בזמן הטראומה.

יש נשים שבמהלך תקופות ההריון חוששות להמשיך ולהשתמש בתרופות שהן נטלו לפני ההריון, מחשש לבריאות העובר. הדילמה שלהן לא פשוטה. להפסיק את השימוש ולהסתכן בהחמרת מצבן הנפשי או להמשיך ולהשתמש ולהשפיע בכך על העובר. האמת היא שבספרות המקצועית קיים ויכוח האם התרופות הפסיכיאטריות הניתנות נגד דיכאון וחרדה, עלולות לגרום לנזק כלשהו לעובר. מחקר חדש של משרד הבריאות מראה, כי השימוש בתרופת פרוזק ובחומר הפעיל פארוקסטין, מגדיל מעט את הסיכון (הנמוך מאוד) למומים בלב העובר. יחד עם זאת, כיום ישנו אישור להשתמש בתרופות הפסיכיאטריות. המחקר החדש בוצע על-ידי המרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי של משרד הבריאות (מדע שעוסק בהשפעת הסביבה), בשיתוף עם מרכזים דומים בפאדובה שבאיטליה ובברלין שבגרמניה. במחקר השתתפו כ-800 נשים שהשתמשו בתרופות פסיכיאטריות, והממצאים הושוו לנשים שלא נטלו את התרופות. כאמור, הייתה עליה מסוימת בשכיחות המומים בעוברים של האמהות שנטלו את התרופה. 

פרופ' אשר אור-נוי, ראש צוות החוקרים ומנהל המרכז לייעוץ תרופתי במשרד הבריאות, המשמש גם מנהל מחלקה להתפתחות הילד במשרד הבריאות, הסביר שלמרות שישנה עליה מסוימת מהשכיחות הרגילה של מומי לב קלים, ההמלצה של המומחים לנשים שנוטלות את התרופה היא להמשיך להשתמש בה במהלך ההריון. לדבריו, "רוב המומים ניתנים לאבחון בחודש החמישי להריון ולכן במצב שמגלים בעיה כלשהי, ניתן לשקול בהתאם למצב, לגבי המשך ההריון". 

בימים אלה מגבש משרד הבריאות המלצה לפיה נשים המטופלות בתרופות פסיכיאטריות יופנו לאולטרה-סאונד מיוחד בחודש החמישי להריון - אקו לב עובר. הבדיקה ממומנת על-ידי קופות החולים כאשר הרופא המטפל מחליט שיש הצדקה לכך. כמו-כן, המומים מתפתחים אצל עוברים בשבוע 3 עד 7, לכן בבדיקה זו ניתן לאתר את המום בזמן. יש לציין כי שכיחות המומים בלב אצל עוברים בכלל האוכלוסיה הינה 1% בלבד. פרופ' אור-נוי הדגיש, כי "במידה והאישה מפסיקה ליטול את התרופה במהלך ההריון, מצבה הקליני עלול להפגע. הוא הוסיף כי חשוב להבין שמצבה של האם הוא לא פחות חשוב ממצבו של העובר. ולאלו החוששות לגבי מצב ילדיהם כתוצאה מנטילת התרופה בהריון: כבר בבית חולים הצוות הרפואי מקשיב ללב התינוק. במידה ושומעים רשרוש כלשהו מדווחים להורה ומתחילים במעקב וטיפול במידת הצורך.

לייעוץ נוסף כדאי לפנות לשירות הטרטולוגי, כמו זה של בית חולים שיבא (בלחיצה כאן).

אדם חוזר בראשו על דו-שיח מטריד שניהל קודם, תוך שהוא מסיים אותו בצורה שונה, למשל בתשובה מוחצת. אדם עושה חזרות בראשו על שיחה שהוא מתכנן לערוך עם הממונה עליו בעניין ציפייתו להעלאת שכר. מישהי מדמיינת איך יראה מפגש רומנטי עם גבר שהכירה לא מזמן ברשת. כל אלה הם דוגמאות ליכולת הטבעית שלנו להמחיש במוחנו מצבים שונים, המחשות בעלות מאפיינים רגשיים, ויזואליים ושמיעתיים. לפעמים יכולים אנשים להסחף לחלימה בהקיץ ולפתח אותה עוד ועוד, כך שהם עשויים לבלות דקות ארוכות, ולפעמים יותר, בעולמם הוירטואלי.

יש ליכולת לחלימה בהקיץ פונקציות מועילות. למשל, בדומה למשחקי סימולציה ממוחשבים שנועדו לפתח תרחישים שונים על מנת לסייע למי שמשחק בפיתוח דרכי פעולה חלופיות, כך גם חלימה בהקיץ אודות דילמה מורכבת, יכולה לאפשר תרגול, מבעוד מועד, של חלופות פעולה עד לבחירת האופציה העדיפה. יש אמנים שנכנסים למצבי חלימה בהקיץ כדי להדמות את היצירה שהם עומדים לבצע ולשכלל כך את היצירתיות שלהם. יש ספורטאים המתרגלים ביצועים לקראת תחרויות ויש נגני סולו המדמיינים את תנועות האצבעות והידיים על כלי הנגינה שלהם, כחזרה וירטואלית לקראת הקונצרט. הפונקציות המנטאליות המועילות הללו מתפתחות כבר בילדות והן למעשה שכיחות יותר בקרב ילדים, הידועים בעולם הדמיון העשיר שלהם.

אני סבור שאנשים נבדלים אלה מאלה ביכולות לחלום בהקיץ. כלומר, מידת ה"אמיתיות" ותחושת הנוכחות במציאות חלופית, אינם זהים בקרב אנשים שונים. יש כאלה שיתקשו לבנות מציאות מנטאלית מדומה ויוכלו, לכל היותר לשחזר קולות של שיחה בהם השתתפו לא מזמן או להריץ מחשבות אודות מפגש בין-אישי עתידי, אבל לא יחושו שהם ממש נוכחים בשיחה המדומה. לעומתם, יש אנשים שיכולת הדמיון שלהם היא כה איכותית, עד שהם מסוגלים לבנות במוחם את המציאות הוירטואלית ושזו תחווה כמשכנעת באמיתותה. אין זה אומר שאנשים אלה מאבדים את היכולת להבחין בין דימיון למציאות. להיפך, הם ערים לחלוטין לעובדה שיצרו מציאות מנטאלית חלופית, אבל מסוגלים להפיק הרבה יותר מהסימולטור המשוכלל שבו בורכו מאשר אנשים חסרי יכולת טובה לחלימה בהקיץ.

 בעקבות מאמר מדעי שכתבתי בעניין חלימה בהקיץ בלתי מסתגלת (MD - Maladaptive Daydreaming), מאמר אותו ניתן לקרוא ברשימת מאמרי באנגלית באתר זה בלחיצה כאן, מגיעות אלי עד עצם היום הזה פניות מכל רחבי העולם בבקשת מידע נוסף. אחת השאלות שעולות היא מתי הופכת חלימה בהקיץ מהתנהגות רגילה או אפילו כישרון - להפרעה פסיכולוגית? אני מציע שיופעלו כאן אמות המידה הכלליות להגדרה של פסיכופתולוגיה. דהיינו, אם החלימה בהקיץ מסיבה מצוקה נפשית, או שהיא בלתי רצונית או שקשה להשתלט עליה, אם היא פוגעת בתפקוד המשפחתי, החברתי, הלימודי או התעסוקתי של החולם בהקיץ - הרי שמדובר ככל הנראה בהפרעה. MD אמנם איננה מוגדרת עדיין בשום מדריך להפרעות נפשיות, אבל זו ככל הנראה, בכל זאת, הפרעה שיש להמשיך ולחקור אותה על מנת להבינה טוב יותר וכדי לפתח שיטות טיפול ספציפיות.

 הראיות הקליניות המצטברות בעניין זה מצביעות על כך שיש ככל הנראה יותר מסוג אחד של MD. לדוגמא, יש קבוצה של אנשים עם MD שהחוויה שלהם היא כל כך נעימה עד שהם ממש מתמכרים לה ומעדיפים לשקוע בהתמכרות המהנה במקום לעסוק במטלות יומיומיות אחרות. אולי דומה מצב זה להתמכרות למשחקי מחשב או למשחקי סימולציה מורכבים כמו "מרתפים ודרקונים" או להשתתפות בעולמות וירטואליים ברשת האינטרנט. מאמר קצר שפורסם בנושא זה והיה למעשה סוג של תיאור מקרה, הראה שיתכן וחלק מהאנשים עם MD סובלים מסוג של הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD)/ המקרה שתואר באותו מאמר, הפיק תועלת מטיפול תרופתי הנרשם, בדרך כלל, לאנשים הסובלים מהפרעה טורדנית-כפייתית. המאמר שאני כתבתי מצביע על אוכלוסיה אחרת של MD: אנשים בעלי יכולות חלימה בהקיץ שמנצלים יכולות אלה על מנת לברוח ממציאות חיצונית או נפשית קשה אל עולם פנימי שנתון הרבה יותר לשליטתם ושבו הם מסוגלים לבנות מציאות חלופית רגועה ומספקת יותר.

לקראת סוף 2012 אני מתכנן מחקר מקיף יותר בנושא זה ביחד עם חוקרת אמריקאית. אם יש מבין הקוראים מי שחושבים שיש להם MD ומעוניננים להשתתף במחקר, אנא צרו עמי קשר משום שיהיה לנו עניין ללמוד ממי שפתחו "מומחיות מתוך ניסיון אישי".