זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

13.1.12

 

השבוע רעשה הארץ בגלל סרט שהוקרן בערוץ 10 בתכנית "פנים אמיתיות" על אישה צעירה הלוקה בהפרעת זהות דיסוציאטיבית. הסרט זכה למסע קידום מאסיבי בערוץ, אייטמים עליו הוחדרו למהדורות חדשות, ותחנות רדיו ברחבי הארץ ראיינו את אמנון לוי, הבמאית קרן גרפונקל, את יובל שטרית (מושא הסרט) ואת המומחים שרואיינו בו. מסע הקדימונים הניב פרי, והסרט על "הנערה בעלת 30 הזהויות" גרף מעל 20% אחוזי צפיה. בחישוב גס, צפו בסרט לפחות מיליון וחצי צופים. כאשר ערוץ מסחרי ניגש לעריכת סרט על נושא מסוג זה, המניעים שלו ברורים: לעשות טלוויזיה מסחרית טובה. מניעים כאלה אינם סותרים בהכרח את המניע של סיפוק מידע חשוב לציבור, הגברת מודעות לבעיות חברתיות, תיקון עוולות של הממסד, וכן הלאה. יחד עם זאת, הם צריכים סיפור טוב, שמצטלם היטב, שירתק את ציבור הצופים, שלא יעלה הרבה כסף להפקה ושיגרוף אחוזי צפיה גבוהים. אני סבור שיוצרי התכנית עמדו בקריטריונים של עשית טלויזיה טובה.

הועלתה שאלה האם מושא התכנית לא נוצלה לרעה על ידי יוצרי הסרט? כדי שיתקיים יסוד של ניצול צריכים לעמוד לפחות 2 תנאים

  1. הפקת טובות הנאה חד-צדדיות. צד אחד מנצל את הצד השני אם הצד השני אינו מקבל תמורה שווה לזו שקיבל הראשון או שמניעיו לא באו לידי ביטוי בצורה הוגנת. מאחר ואינני מכיר מקרוב את מניעיה של יובל אוכל רק להסתמך על דברי הבמאית, דבריו של אמנון לוי ועל דברי יובל בראיונותיה לתקשורת לפני שידור התכנית ולאחריה. יובל, שאיננה נערה, אלא אישה בגירה, ככל הנראה רצתה מאוד, ומזה זמן רב, לעשות את הסרט. בסרט עצמו, אומרת אחת מזהויותיה שהיא מקווה שהסרט ידבר אל בני העוולה שפוגעים בילדים וירתיע אותם מגרימת נזקים חמורים כמו אלה המוצגים בסרט. באחד הראיונות אמר אמנון לוי שאחת מזהויותיה של יובל נשאה ונתנה בקשיחות עמו על תנאיה להשתתף בסרט, וכי רבים מהתנאים שהוצבו, כמו למשל, שיובל תקבל זכות לצפות ולאשר את קטעי הסרט לפני הקרנתו - מולאו. יובל לוותה בעת עשיית הסרט על ידי חברה טובה ועל ידי אמה ונראה שזכתה לתמיכתן בפרוייקט הזה. לאחר הקרנת הסרט התראיינה ודווחה כי חשה הקלה וגם תחשות סיפוק והכרת תודה על שהסרט הופק והוקרן. יחד עם זאת, קשה כרגע להעריך במלואן את התוצאות ארוכות הטווח של החשיפה. ימים יגידו. לסיכום, לא נראה שמתמלאים כאן תנאים של ניצול חד-צדדי.

  2. מושא הסרט היתה צריכה להיות במצב נפשי שמנע ממנה כושר שיפוט ושיקול דעת ולכן, הסכמתה לא הייתה הסכמה אמיתית וחופשית. מאחר ויובל איננה קטינה, הרי שלא נזקקה להסכמת הוריה. מאחר והיא עומדת ברשות עצמה כבגירה ולא הוצב לה אפוטרופוס, הרי שרק היא רשאית לתת הסכמה מדעת להשתתפות בסרט כזה. אם נתנה הסכמה כזו, הרי שלא נוצלה, לפחות לא במובן המשפטי וכנראה גם שלא במובן האתי הפורמאלי. אל לאדם להתנשא בקביעה כי יתכן והיו ליובל מניעים נפשיים נסתרים. ברור שהיו לה מניעים שונים, ויתכן שביניהם היו גם המניע לזכות באהדה, באהבה, בקבלה ולקעקוע בלתי הפיך של מעטה סודה. יחד עם זאת, אלה אינם בהכרח מניעים מגונים. בהחלט שאין מקום, לדעתי, לצמצם בפטרונות את המניעים המשתמעים של יובל למניעים פתולוגיים, גרידא. הרי איש לא יוכל לתקוע כף לידי כי שחקנים, בדרנים או פוליטקאים, למשל, הנם חפים ממניעים נפשיים סמויים בכמיהתם לאור הזרקורים. ובכל זאת, לא ראוי לתייגם בתיוג פתולוגי. על אף כל זאת, עדיין ניתן לטעון כי במצב בו הבעיה הנפשית באה לידי ביטוי לעיתים בהשתלטות לא רצונית, נכפית, של זהות אחת על רעותה, הרי שקשה להבטיח כי הסכמה חתומה מדעת של זהות אחת עולה בקנה אחד עם הסכמה של כל הזהויות. אמת הדבר. יחד עם זאת, חזקה על יובל, המטפל/ת שלה ואולי גם על צוות ההפקה, שאני מקווה כי קיבל ליווי מקצועי בהכנת הסרט, שהושג קונצנסוס בין הזהויות, כולל זהויות ילדיות, ללכת על מהלך כה נועז של חשיפה עצמית גורפת בטלויזיה

זה לא אמיתי. טענה נוספת שהושמעה מפי הספקנים המעטים ששוחחו אתי על התכנית, היא שכל המצג נראה מצג מלאכותי וכי אפילו "רמת המשחק" הייתה לעיתים בינונית ובלתי משכנעת. קשה להתמודד עם טענה כזו, ואני מניח שההחלטה נשארת בידי הצופה אם המצג היה אמין או לא. כל מצג של בעיה נפשית עלול להיות מצג שוא הנובע מהיתחלות מודעת, או לא מודעת. יש בבריאות הנפש מעט מאוד בדיקות מעבדה שיכולות לאושש באופן אובייקטיבי אם בעיה נפשית עליה מתלונן אדם, היא אמיתית או מבוימת. מה שברור מדברי אמה בסרט ומטוקבקים בפורומים שונים ברשת של אנשים שהכירו אותה בשנים עברו הוא שליובל, כמו לאנשים אחרים עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית, יש היסטוריה ארוכה ומוכרת של סבל פסיכולוגי קשה ותופעות התנהגותיות העולה בקנה אחד עם האבחנה שהיא מציגה. זה לא "כייף" להיות עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית, וגם קשה לזייף תסמונת כה מורכבת לאורך שנים ארוכות. האם יתכן שלאדם עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית תהיה מוטיבציה להגזים את התסמינים? בוודאי שכן. במיוחד אם חשוב לו או לה שהאבחנה תזוהה ותוכר. האם יתכן שלאנשים עם הפרעה זו תהיינה בעיות אישיותיות נוספות שאולי תבאנה לידי ביטוי בסרט? בוודאי שכן. הזנחה והתעללות ממושכים בתקופה הקריטית שבה מתעצבת האישיות, סביר שתשאיר את חותמה גם על מבנה האישיות. ולא תמיד לטובה.

 יומיים לאחר הקרנת הסרט התראיינה אצל רפי רשף בגילוי פנים ובשם גלוי מי שהייתה קצינת חינוך בצה"ל ומתמודדת עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית. הופעתה הייתה שונה לחלוטין מהופעתה יוצאת הדופן של יובל. מצוקתה לא הייתה גלויה מאוד לעין הלא מיומנת והיא לא סיפקה מצג של זהויות מתחלפות. היא הסבירה למראיין בצורה רהוטה שיש עוד רבות כמוה שאינן מקבלות אבחון וטיפול הולמים והראתה לצופים את האפקט רב החסד, המיטיב והמתעתע של דיסוציאציה, המאפשר לאישיות המתפקדת לא לדעת ולא להרגיש את הכאב הידוע והמורגש פנימה: זה הקשור בזכרונות הטראומה.

כמי שעוסק שנים רבות בטיפול, הדרכה ומחקר בהפרעות דיסוציאטיביות אני מברך על כך שהנושא עלה לדיון ציבורי ואני מקווה שהסרט יעודד אנשי מקצוע נוספים להכשיר את עצמם לאבחון וטיפול במי שהגורל כה התאכזר להן.

3.1.12

צרכנים של שירותי טיפול פסיכולוגי תוהים לא פעם כיצד למצוא את המטפל (הכוונה במונח זה היא לשני המינים) האתגר של מציאת מטפל מתאים איננה טריוייאלית והנושא יותר מדי חשוב מכדי להמר על על טיפול בידי אדם בלתי מתאים. יחד עם זאת, השוואה צרכנית  בין מטפלים איננה עניין פשוט.

המלצות. לא לכולם נעים לשאול חברים או מכרים על מטפל משום שאינם רוצים לחשוף את העבודה שהם נתונים במצוקה נפשית. שנית, גם אם יעזו וישאלו, הרי שאותם תהליכים מעכבים פועלים גם על מי שמשיב. ברגע שנתנת המלצה, משתמע שיתכן והמשיב צרך בעבר שירותי פסיכותרפיה. למרות כל אלה, יתכן ויגיעו לאוזניכם המלצות על מטפלים שהגיעו לתוצאות טובות ואלה בוודאי נתונים שיש להביא בחשבון. 

מקצוע המטפל. אין כיום בישראל חוק לרישוי העיסוק בפסיכותרפיה. אנשים יכולים להציג את לעצמם, יועצים, קוצ'ים (או כמו שהם מכונים בארץ: קוצ'רים), מנחים, מדריכים רוחניים וגם כמטפלים והציבור אינו יודע למעשה, מה הכשרתם באבחון וטיפול נפשי. אני סבור שעל צרכן שירותי בריאות הנפש לשאול את נותן השירות לגבי מקצועו, הכשרתו ומומחיותו בתחום הבעיה המוצגת, עוד לפני התחלת הטיפול. חלק מהבעיות הנפשיות ניתנות לפתרון אופטימאלי באמצעות תרופות בטוחות. למעדיפים לבדוק האם יוכלו להפיק תועלת מטיפול תרופתי תוך זמן קצר יחסית, עדיף לפנות לרופא פסיכיאטר. יתכן ורופא המשפחה יוכל להמליץ על רופא טוב במסגרת הביטוח הרפואי או במסגרת פרטית. פסיכולוגים קליניים, עוברים אף הם הכשרה נרחבת באבחון וטיפול נפשי ועל כן, מי שמעוניין בטיפול שיחתי או ברכישת מיומנויות התמודדות - פניה לפסיכולוג קליני עשויה להניב התאמה טובה. גם עובדים סוציאליים קליניים עוברים הכשרות בטיפול, כמו גם בוגרי בתי ספר לפסיכותרפיה (המכנים עצמם "פסיכותרפיסטים"). שיטות טיפול מאוד ספציפיות מוצעות גם על ידי מטפלים ביצירה והבעה (אומנות). אלא שמקצוע המטפל, אינו מבטיח טיפול בטכניקה המתאימה ביותר. כדאי לברר גם האם תזכו להיות מטופלים בשיטה המתאימה לבעיה שלכם.

שיטת הטיפול. בעיות פסיכולוגיות שונות מגיבות באופן מיטבי לשיטות טיפול ספציפייות. למשל, טיפול התנהגותי-קוגניטיבי נמצא, מחקרית, כטיפול היעיל ביותר למגוון של הפרעות חרדה, מצב רוח והתנהגות. אם ידוע לכם ממה אתם סובלים, ערכו מחקר קטן משלכם באינטרנט כדי לבדוק מה ידוע על שיטת הטיפול היעילה ביותר לבעייה שלכם, ובררו אם המטפל בו בחרתם עבר הכשרה בשיטת הטיפול המועדפת ואם צבר בה ניסיון. 

ותק. על אף שמטפלים צעירים מביאים אתם הרבה מחויבות, רעננות, התלהבות ואנרגיה אל הטיפול, סביר שמטפלים ותיקים מנוסים יותר בהתמודדות עם סיבוכים, קשים, התנגדויות וחוסר שיתוף פעולה מצד מטופלים אמביוולנטים או כאלה שסובלים בדרגות חומרה קשות.

עלות. טיפול פסיכולוגי פרטי איננו זול. יש מטפלים טובים בשירות הציבורי, שם תוכלו לקבל שירותי טיפול בעלויות נמוכות מאוד. יש אזורים בארץ שבהם נהוג לגבות מחירים גבוהים (כמו בתל אביב) ויתכן ויהיה לכם שווה לנסוע עשרים דקות מחוץ לעיר ולהוזיל מאוד את עלויות הטיפול.

איכות הקשר הטיפולי ("כימיה"). אמנם, משתנה זה איננו משתנה מספיק להבטחת טיפול מוצלח אבל, כפי שמראה גם המחקר בתחום, זהו תנאי הכרחי להצלחת כל טיפול. כבר מהמפגש הראשון, גם אתם צריכים לערוך הערכה למטפל. שימו לב אם המטפל שומר אתכם על קשר עין, האם הוא נראה קשוב ומגיב באופן מתאים למה שאתם אומרים, האם אתם חשים שהמטפל מבין את מה שאתם חשים ואומרים לו, האם אתם חשים בנוח במחיצתו, האם החדר והישיבה נוחים לכם, האם אתם חשים בטוחים בקרבת המטפל, האם אתם חשים סימפטיה, הערכה למטפל? ההמלצה שלנו היא שאם אתם אינכם חשים שנוצרה "כימיה" ביניכם לבין המטפל החדש שלכם, הפסיקו את הטיפול וחפשו מטפל חדש, משום שבלי תנאי הכרחי זה לא תוכלו להפיק תועלת מהטיפול, המהווה את אחד הצעדים החשובים שאולי תעשו בשביל עצמכם בשנים הקרובות.

19.12.11

סקר ממשלתי מקיף על אלימות גופנית ומינית שפורסם בימים האחרונים מאשר שאלימות מינית נגד נשים נשארה בעיה חריפה שהיא, ככל הנראה, הרבה יותר נפוצה ממה שנהגו להעריך אפילו ארגוני הנשים. כל אחת מכל חמש נשים שנסקרו בארצות הברית דווחה כי נפלה קורבן לניסיון לאונס או לאונס מלא. כל אישה רביעית דיווחה כי חוותה אלימות גופנית. על פי אותו דוח, אחת משש נשים חוו הטרדה מאיימת (stalking).  המחקר שכותרתו National Intimate Partner and Sexual Violence Survey התחיל בשנת 2010 בסיוע כספי של המכון הלאומי לצדק ומשרד ההגנה האמריקאיים. המחקר היה כרוך בסקרים טלפוניים של מדגם מייצג של 16,507 מבוגרים וכלל גם שאלות על אלימות נפשית, ועל מצבן הנפשי והבריאותי של המשיבות. שליש מנשים האמריקאיות נפלו קורבן למעשה אלימות כלשהו מידי בן זוגן. על פי הערכת הסוקרים, במשך שנה אחת, 1.3 מיליון נשים אמריקאיות נופלות קורבן לתקיפה מינית. לנשים המדוחות על אלימות שהופעלה נגדן יש גם סיכוי רב יותר לדווח על אסתמה, סוכרת או מעי רגזני בהשוואה לנשים שלא דווחו על אלימות נגדן.

החלק המפתיע היה אחוז הגברים שדיווח כי נפל קורבן לאלימות כלשהי. אחד משבעה גברים חווה אלימות  ואחד מ 71 גברים נאנס. הרוב המכריע של הנשים וכשליש מהגברים שדווחו כי נפלו קורבן לתקיפה מינית דווחו על תסמיני הפרעת דחק פוסט-טראטמטי. בהשוואה למשיבים שלא חוו אלימות, גם נשים וגם גברים שהותקפו סבלו יותר מכאבי ראש תכופים, כאב כרוני, קשיי שינה ובעיות בריאותיות ונפשיות מגוונות.

המחקר מצא שגיל צעיר הוא גורם סיכון להיפגעות. כ 28% מהמשיבים הגברים שנפלו קורבן לאונס דיווחו כי גילם היה פחות מ 10 כשהותקפו לראשונה (לעומת 12% מהנשים שנאנסו לראשונה בגיל כה צעיר). כמחצית מקורבנות האונס הנשים דווחו כי הותקפו לראשונה לפני שמלאו להן 18. אונס בגיל צעיר הגביר את הסיכון לאונס נוסף.  כ - 35% מהנשים שנאנסו כקטינות, נאנסו גם כבגירות. מחצית ממעש האונס היו בידי בן זוג, 40% נאנסו בידי מכר. מחצית מהגברים שנאנסו דיווחו כי הפוגע היה מכר.

מסקנה עגומה נוספת היא שגורמי הסיכון להפגע מאלימות בכלל ומאלימות מינית בפרט, הם לא רק מין נקבה וגיל צעיר, אלא גם מערכת יחסים בוטחת עם מכר או בן משפחה.

9.12.11 - התעללות בילדים משנה את המוח

ילדים שנחשפו להתעלות במשפחה מגלים אותו דפוס של פעילות מוחית כמו זה שנמדד אצל חיילים שנחשפו לקרבות. במחקר שפורסם בכתב העת Current Biology השתמשו חוקרים בסריקות מוחיות כדי לבדוק את ההשפעה של התעללות גופנית או אלימות במשפחה על ההתפתחות הרגשית של ילדים. הם מצאו שחשיפה לאירועי טראומה כאלה קשורה לפעילות מוגברת בשני אזורים מוחיים בשעה שמציגים לילדים תמונות של פנים כועסות. אותו דפוס תגובה בדיוק נמצא אצל חיילים שנחשפו לקרבות קשים. אזורי המוח שהגיבו בשתי הקבוצות בפעילות מוגברת היו anterior insula וה amygdala, אזורים במוח שתפקידם קשור בזיהוי איומים. משמעות הממצא היא שחיילים שנחשפו לאש בקרב וילדים שעברו התעללות הופכים למודעים ורגישים באופן מיוחד לסכנות בסביבתם.

תגובתיות מוגברת לאותות סכנה הם בעצם תגובה אדפטיבית (מסתגלת) של הילדים הפגועים בטווח הקצר, משום שהיא מסייעת להם להמנע מסכנה, כמיטב יכולתם. יחד עם זאת, תגובות כאלה יוצרות גורם סיכון נוירוביולוגי שמגביר את מועדות הילדים הפגועים לבעיות נפשיות, כמו דיכאון, בהמשך החיים.

לאחרונה פרסם כתב-העת המקוון של החברה האירופאית למחקרי לחץ טראומטי מאמר על אתר אינטרנט שתוכנן במיוחד לצורך סיוע לחיילים שחזרו מהקרבות בעירק ובאפגניסטן. לקריאת התקציר והורדת המאמר ניתן ללחוץ כאן. אם ברצונכם לבקר באתר שמתואר במחקר כנסו לכאן. בעידן התקשורת המקוונת נראה שיצירת קשר  דרך האינטרנט עם מטופלים המפוזרים בשטח גיאוגרפי נרחב או כאלה שגרים רחוק ממרכז פסיכולוגי מקצועי, היא בבחינת ניצול יעיל של הטכנולוגיה העכשיווית לטובת הציבור. התכנית המתוארת במאמר מאפשרת לא רק רכישת ידע עבור החיילים המשוחררים ובני משפחותיהם, ביחס לתגובות נפשיות אופיניות ללוחמים ששבו הביתה, אלא גם מספקת עצות ורעיונות ביחס להתמודדות עם הפרעות שינה, שימוש באלכוהול, התקפי זעם והתמודדות עם הנזקים הנפשיים בעקבות תקיפות והטרדות מיניות בצבא. האתר כולל גם תכניות למידה ורכישת מיומנות אינטראקטיביות וגם כלים להערכה עצמית ביחס לסמפטומים ולשינוי שחל בהם בעקבות ההתערבות. בעצם מדובר כאן בחבילת התערבות מקוונת שיש ראיות כי היא מניבה תוצאות משמעותיות, אבל היא אינה כוללת כל קשר טיפולי ישיר עם אדם. היא כולה פרי של אינטראקציה של המשתמש עם אתר האינטרנט.