זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

28.9.11

תחילת שנה היא ציון דרך שאנשים רבים מאמצים כמועד לערוך בו שינויים באורח חייהם. למשל: להפסיק לעשן, לשנות הרגלי אכילה, לעסוק יותר בספורט, לעשות סדר בארון ובמגירות וכו'. שינוי הרגלים אינו דבר של מה בכך. הרגלים הם דפוסי התנהגות שהתפתחו בנו אבולוציונית. כאשר נרכש הרגל, אנחנו לא צריכים לחשוב הרבה כיצד לפעול משום שההרגל טבוע כרוטינה אוטומטית שאין צורך לתת עליה את הדעת. ללמוד הרגל חדש, הוא לא פעם אתגר, במיוחד כאשר הוא בא להחליף הרגל קודם ובוודאי כאשר ההרגל הישן מתגמל וההרגל החדש כרוך באי-נוחות.

ככלל, רצוי שלא לשנות יותר מדי הרגלים בבת אחת. עדיף להתחיל משינוי אחד, הנתפש כקל יחסית לרכישה, ולעבור בהדרגה לשינויים מאתגרים יותר. גם הכנסת שינוי בודד באורח החיים כדאי שיהיה הדרגתי. ההיגיון מאחורי טיפים טריוויראלים אלה, הוא להגביר למקסימום את סיכויי ההצלחה ותחושת העידוד הנדרשת אל נוכח  הקושי שבהחדרת שינוי. למשל, הכנסת פעילות גופנית כהרגל חדש. אנשים רבים יצליחו יותר בהתמדה ובאימוץ הרגל כזה אם המטרה תהיה הנאה שבהפעלת הגוף ולאו דווקא - הפחתה במשקל. פעילות גופנית כלשהי עדיפה על היעדר פעילות ולכן, הדגש צריך להיות על גילוי העונג ומציאת המשמעות החיובית שבהחדרת השינוי ובהפעלת הגוף ועל הגברה הדרגתית של המאמץ עד לגבול אי-הנוחות. 

אם הפעילות עצמה נחשבת לבעלת ערך אבל המאמץ כרוך ביותר אי-נוחות מהנאה, הרי שיש הגיון בהתנית פעילות מהנה אחרת, כמו צפיה בתכנית אהובה בטלביזיה, פעילות שהייתם אתם עושים ממילא, במילוי התנאי של השלמת הפעילות הגופנית, למשל הליכה מהירה בת חצי שעה. כך, הגמול הוא פעילות מהנה שבעבר אימצתם "בחינם" אלא שעכשיו אתם צריכים "להרוויח אותה ביושר".

בהצלחה ושנה טובה לכל הקוראים!

ליאורה ואלי זומר

8.9.11

לאחר הפסקה קצרה בגלל חופשת הקיץ, שב הבלוג שלנו לפעילות והפעם לדיון קצר בשאלת המהות של פלאשבקים (flashback), אחד מהתסמינים המוכרים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית. לאחרונה, עולה הטענה בקרב חוגים מקצועיים כי פלאשבק הוא תסמין דיסוציאטיבי. דיסוציאציה נחשבת כמנגנון הגנה בגלל שהיא יכולה להרחיק אותנו ממציאות כואבת או כזו שקשה לקבלה (למשל, באמצעות דראליזציה או דפרסונליזציה) או שהיא גורמת למציאות המכאיבה להיעלם לחלוטין (כמו באמנזיה דיסוציאטיבית). כיצד ניתן, אם כך, לטעון שפלאשבקים מגוננים עלינו מפני מציאות כואבת כשהם, למעשה, מחזירים אותנו בעל כורחנו אל המציאות הטראומטית?

הטיוטה הנוכחית של מגדיר ההפרעות הפסיכיאטריות הבא, ה DSM-5, קובעת שזה המצב: פלאשבקים הם תגובות דיסוציאטיביות. כך כתוב בטיוטת האחרונה של ה DSM-5:

Dissociative reactions (e.g., flashbacks) in which the individual feels or acts as if the traumatic event(s) were recurring (Such reactions may occur on a continuum, with the most extreme expression being a complete loss of awareness of present surroundings.)…” 

הטענה היא שפלאשבקים הם דיסוציאטיביים בכך שהמאפיין המרכזי של ההפרעות הדיסוציאטיביות הוא "הפרעה בתפקודים האינטגראטיבייםֿ בדרך כלל, של ההכרה, הזיכרון, הזהות או התפיסה".

פלאשבקים בהחלט עונים על המשגה זו משום שהם מייצגים קלקול בתפקוד האינטגראטיבי, בדרך כלל, של ההכרה (אנשים בריאים מודעים, לרוב, היכן הם נמצאים), הזיכרון (אנשים בריאים יכולים לשלוט בזכרונות שלהם, שעולים רק באופן רצוני) והתפיסה (אנשים בריאים אינם חווים קולות, תחושות או מראות שאינם נמצאים בסביבתם, בפועל).

יש לציין, כי אחד מחוקרי הדיסוציאציה המובילים, Paul Dell, טוען כי לא כל הפלאשבקים הם דיסוציאטיביים משום שהוא מחמיר בהגדרתו וטוען שהם:

phenomena of pathological dissociation are recurrent, jarring intrusions into executive functioning or sense of self by self-states or alter personalities 

 כלומר, על פי דעתו, פלאשבקים הם דיסוציאטיביים משום שהם  משקפים קלקולים והפרעות בתפקוד בר-השליטה של האדם. אבל על פי החלק השני של הגדרתו, פלאשבקים הם דיסוציאטיביים אך ורק אם הם נגרמים על ידי פצל או מצב אגו של האישיות. כלומר, רק אם הפלאשבק מקורו בדיסוציאציה מבנית של האישיות.

20.8.1

בעת כתיבת דברים אלה שוב נוחתות רקטות עזתיות על אופקים ובאר שבע. אנו צופים במראות ההרס בשידור ישיר ומקשיבים לראיונות עם מנכ"ל מגן דוד אדום ולתגובות האזרחים המבוהלים. הדיווחים מוסרים על נפגעים ועל קליטת  "נפגעי ההלם וחרדה"  בחדרי המיון. לקראת עשור לאסון התאומים, סקרנו בבלוג זה ממצאי מחקר בדבר הנטיה להתערבות-יתר עם נפגעי דחק סמוך לאחר חשיפה לאירועים קשים. מסתבר שרוב אנשים חסונים יותר ממה שפסיכולוגים מתארים לעצמם. מה הם מקורות החוסן של אנשים הנחשפים לאירועים בעלי פוטנציאל טראומטי? מה מסייע לאנשים להתגבר על האירועים הקשים? ובכן, יש לתופעה זו מספר הסברים.

  • תגובת העירור והדריכות הגופניים והנפשיים בזמן אירוע קשה הם טבעיים ומסייעים לאנשים להיערך לפעולות השרדות כמו ריצה למחסה,  תמיכה פיזית בבני אדם הזקוקים לסיוע בפינוי, נשיאת ילדים וזקנים על הידיים בפינוי, פעולות הגנה והתמודדות אחרות לאורך זמן, וכל זאת בלי להתעייף.
  • רוב האנשים מתמודדים היטב בזמן האירוע, מחלצים את עצמם ומסייעים לאחרים -  ושואבים עידוד מכך שהם עומדים במצבים קשים בלי להתמוטט ולהזדקק לעזרה.
  • אנשים שואבים עידוד מהתנהגות בני משפחתם וקהילתם וחשים מחוזקים מתגובות של מערכת התמיכה שלהם ושל מערכת ההצלה והביטחון.
  • אנשים חשים שהפחד והמצוקה שלהם זוכים לאהדה לאומית קונסנסואלית ושכאבם לגיטימי ונורמאלי.
  • אנשים נוהגים לספר שוב ושוב ליקיריהם, לחבריהם ולכל המעוניין על מה שאירע. התנהגות זו יוצרת תהליך עיבוד רגשי וטיפול פסיכולוגי מונע טבעיים.
  • אנשים מגייסים את האידיאולוגיה שלהם כדי לתת פשר לסבלם: "לא נוותר להם", "אנחנו צודקים  ולכן ננצח", "זהו רצון האל", הם חלק מהאמונות שמסייעות לאנשים לעבור חוויות קשות בלא פגע.
  • אנשים מגלים שמצבי הדחק לימדו אותם עובדות חשובות אודות קשרי חברות אמיצים, נאמנות משפחתית, משמעות החיים, התפלות שבצרות "קטנות" וכו'. לתהליך כזה של "רווח" ממצבי דחק קוראים כיום צמיחה פוסט-טראומטית (Posttraumatic growth).
  • ואחרון - רק לכרבע מכלל הציבור יש רגישות מולדת או נרכשת למצבי חרדה ולכן הם נמצאים בסיכון מסויים למצבי חירום וטראומה. רוב הציבור, אינו פגיע ולכן יגיב במצוקה מותאמת שתחלוף כעבור שעות או ימים ספורים.

15.8.11

לאחרונה פורסם כי המשטרה הצבאית חוקרת חשד לפיו מפקד פלוגה בצנחנים תקף מינית 15 חיילים בשנתם. הפרקליטות הצבאית הורתה לחקור את החשדות למרות שתיקת החיילים, שעל פי המדווח, מעריכים מאוד את המ"פ וחשים מבוכה אישית וקונפליקט נאמנות למפקד הנערץ. תקיפה מינית של צנחנים לכשעצמה מהוה צירוף מילים החובק, לכאורה, סתירה בתוכו. הכיצד ניתן לתקוף צנחנים - אייקונים של גבריות ישראלית? וממה חוששת חבורת לוחמים ללא-חת זו, שבעת קרב בוודאי תדע להסתער על אוייב חמוש?

השיתוק שאחז, ככל הנראה, בצנחנים בשעה שדמות הסמכות האהובה הפשילה את מכנסיהם בעת שנתם, כנראה שאיננה שונה מאוד מתגובתן של ילדות המותקפות בשנתן על ידי בן משפחה. יחסי הזיקה הטובים, ההערכה, והתלות בדמות הסמכות מחייבים את הקורבן לאחת או יותר מן הפעולות המנטליות הבאות:  

  • להכחיש את מה שאירע
  • לנתק את הזיכרון מן המודעות
  • למצוא הסבר למה שאירוע בדרך המתיישבת עם הדימוי החיובי של התוקף שהקורבן רוצה לשמר (למשל: הוא רק רצה לוודא שהחיילים מכוסים וישנים היטב)
  • לכבוש את הסוד
לכיבוש הסוד בחבורה הזו יש מאפיינים יחודיים של פגיעה בילדים וגברים: התקיפה המינית הופכת את הקורבנות בעיני עצמם לפאסיביים, "נשיים" ומחשידה אותם בהומוסקסואלייות. איור לעניין הוא שהפרשה מטופלת בצבא על ידי יועצת הרמטכ"ל לעניני נשים. בלקסיקון הצבאי לא קיים המושג של הטרדה מינית של גברים, ולכן העניין מטופל על ידי מי שאמונה על הטיפול בתופעה: החיילת מספר אחת של צה"ל שתפקידה להגן על חיילות מפני תקיפת גברים בצבא.
הפרשה גם מאיירת עובדה ידועה אחרת: גברים רבים מטרידים מינית כשיש להם הזדמנות. כשמעמדם רם מזה של מי שהם חומדים, הם יכולים לנצל את ההערכה אליהם, את התלות בהם, ואת הכוח שבמעמדם כדי להשיג את מבוקשם - תוך הבטחה של שתיקת הקורבן. לפעמים מתגלה סוד הניצול, במיוחד כשהקורבן אוזר עוז להתלונן. אבל ברוב המקרים תקיפה של בעל סמכות וכוח את מי שתלוי בו היא פשע מושלם שלרוב אינו נחשף לרשויות החוק (על אף שהוא נחשף לא פעם בטיפול פסיכולוגי).

9.8.11

עשר שנים ימלאו בקרוב להתקפה על ניו-יורק וואשינגטון שבה נספו 2296 בני אדם. כתב העת American Psychologist, כתב העת הראשי של איגוד הפסיכולוגים האמריקאי, עומד לצאת במהדורה מיוחדת לסיכום הידע שנצבר בתחום הטיפול הנפשי באזרחי העיר ניו יורק. שתי מסקנות בסיסיות עולות מסקירת הספרות המדעית שתוצג בו:

1. בני האדם הם כנראה רבה יותר חסונים ממה שפסיכולוגים שיערו עד כה.

עד כה, רווחה הדיעה על סמך מחקר מצטבר כי רבע עד שלישי מכלל האנשים הנחשפים לאירוע בעל פוטנציאל טראומטי יפתחו הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD). היה ברור כי יש לאתר מוקדם ככל האפשר את אלה שעלולים ללקות בהפרעה, משום שידוע שקל יותר לטפל בתסמיניה סמוך לאירוע הטראומה מאשר בחלוף הזמן, כאשר התסמינים הופכים להפרעה כרונית. אי לכך, היה מקובל לאתר כמה שיותר אנשים עם מה שנקרא בישראל "לחץ וחרדה" ולטפל בהם סמוך לאירוע עצמו. ממצאי המחקרים על אוכלוסית ניו יורק מראים כי שיעור הנפגעים ב PTSD בקרב אנשי כוחות ההצלה היה רק 10% ובקרב שאר אזרחי ניו יורק היה השיעור אפילו נמוך יותר. משמעות הדבר היא, שלמרות שנראה כי אנשים רבים נסערים מאוד סמוך לחשיפתם לאירוע בעל פוטנציאל טראומטי, הרי שרובם המכריע, יותר מ 90% מהם, יתאוששו לבד ולא יסבלו מכל תחלואה פוסט-טראומטית בחלוף הזמן. עד כאן החדשות הטובות. ובאשר לחדשות הפחות טובות:

2. פסיכולוגים נוטים לחטוא בהתערבות-יתר בעקבות אסון, והתערבות-יתר במצבים כאלה עלולה גם להזיק.

בישראל אנחנו רואים לא פעם תמונות בטלביזיה של אנשים המובלים לאמבולנס משום שהם נרגשים בעקבות נפילה של קטיושה או תאונת רכבת ומפונים משם תוך הפעלת צופרים לחדר המיון. לאור הממצאים לעיל, נראה שרוב הפינויים הללו היו לשוא ויתכן שהיו בבחינת בזבוז כספי ציבור ומשאבי אנוש מקצועיים. אבל אם רק זו הייתה הבעיה, ניחא. ממצאי המחקרים שיפורסמו בקרוב מצביעים על כך שהתערבות-יתר עלולה להטריד את האנשים שנחשפו לאירוע. חלק מתושבי ניו יורק שקיבלו סיוע כזה התלוננו על "תיירות ה PTSD" של המוני המטפלים שהציפו את העיר והרעיפו טיפולים על כל מי שרצה ולא כל כך רצה, בתואנה שבלי זה הם עלולים לפתח PTSD. אבל הטרדה היא עוד עניין שניתן לעכל. יש גם ראיות פחוות קלות לעיכול: היו אנשים שבמקום שיניחו להם להתאושש באופן טבעי מן ההתרגשויות שחוו, הכריחו אותו בדיבובים ותשאולים לשחזר את מה שאירע, ומצבם בעצם הורע בעקבות ההתערבות הפסיכולוגית משום שמנגנוני ההגנה האישיים שלהם אופיינו כנראה בהתמודדות שונה (למשל, נטיה לעשות ולסייע לאחרים במקום לחשוב על כמה נורא היה להם).

המסקנה המרכזית כרגע צריכה להיות: התערבות עם אנשים שנחשפו לאירוע קשה צריכה להיות מינימאלית בימים הראשונים וצריכה להתחשב ברצונם וצרכיהם של הניצולים לדיבוב או שיחה על מה שאירע. הרוב המכריע פשוט יתאוששו לבד, גם אם הם היו נסערים סמוך לאירוע עצמו, ולא יפתחו כל בעיה נפשית בהמשך.