זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

9.8.11

עשר שנים ימלאו בקרוב להתקפה על ניו-יורק וואשינגטון שבה נספו 2296 בני אדם. כתב העת American Psychologist, כתב העת הראשי של איגוד הפסיכולוגים האמריקאי, עומד לצאת במהדורה מיוחדת לסיכום הידע שנצבר בתחום הטיפול הנפשי באזרחי העיר ניו יורק. שתי מסקנות בסיסיות עולות מסקירת הספרות המדעית שתוצג בו:

1. בני האדם הם כנראה רבה יותר חסונים ממה שפסיכולוגים שיערו עד כה.

עד כה, רווחה הדיעה על סמך מחקר מצטבר כי רבע עד שלישי מכלל האנשים הנחשפים לאירוע בעל פוטנציאל טראומטי יפתחו הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD). היה ברור כי יש לאתר מוקדם ככל האפשר את אלה שעלולים ללקות בהפרעה, משום שידוע שקל יותר לטפל בתסמיניה סמוך לאירוע הטראומה מאשר בחלוף הזמן, כאשר התסמינים הופכים להפרעה כרונית. אי לכך, היה מקובל לאתר כמה שיותר אנשים עם מה שנקרא בישראל "לחץ וחרדה" ולטפל בהם סמוך לאירוע עצמו. ממצאי המחקרים על אוכלוסית ניו יורק מראים כי שיעור הנפגעים ב PTSD בקרב אנשי כוחות ההצלה היה רק 10% ובקרב שאר אזרחי ניו יורק היה השיעור אפילו נמוך יותר. משמעות הדבר היא, שלמרות שנראה כי אנשים רבים נסערים מאוד סמוך לחשיפתם לאירוע בעל פוטנציאל טראומטי, הרי שרובם המכריע, יותר מ 90% מהם, יתאוששו לבד ולא יסבלו מכל תחלואה פוסט-טראומטית בחלוף הזמן. עד כאן החדשות הטובות. ובאשר לחדשות הפחות טובות:

2. פסיכולוגים נוטים לחטוא בהתערבות-יתר בעקבות אסון, והתערבות-יתר במצבים כאלה עלולה גם להזיק.

בישראל אנחנו רואים לא פעם תמונות בטלביזיה של אנשים המובלים לאמבולנס משום שהם נרגשים בעקבות נפילה של קטיושה או תאונת רכבת ומפונים משם תוך הפעלת צופרים לחדר המיון. לאור הממצאים לעיל, נראה שרוב הפינויים הללו היו לשוא ויתכן שהיו בבחינת בזבוז כספי ציבור ומשאבי אנוש מקצועיים. אבל אם רק זו הייתה הבעיה, ניחא. ממצאי המחקרים שיפורסמו בקרוב מצביעים על כך שהתערבות-יתר עלולה להטריד את האנשים שנחשפו לאירוע. חלק מתושבי ניו יורק שקיבלו סיוע כזה התלוננו על "תיירות ה PTSD" של המוני המטפלים שהציפו את העיר והרעיפו טיפולים על כל מי שרצה ולא כל כך רצה, בתואנה שבלי זה הם עלולים לפתח PTSD. אבל הטרדה היא עוד עניין שניתן לעכל. יש גם ראיות פחוות קלות לעיכול: היו אנשים שבמקום שיניחו להם להתאושש באופן טבעי מן ההתרגשויות שחוו, הכריחו אותו בדיבובים ותשאולים לשחזר את מה שאירע, ומצבם בעצם הורע בעקבות ההתערבות הפסיכולוגית משום שמנגנוני ההגנה האישיים שלהם אופיינו כנראה בהתמודדות שונה (למשל, נטיה לעשות ולסייע לאחרים במקום לחשוב על כמה נורא היה להם).

המסקנה המרכזית כרגע צריכה להיות: התערבות עם אנשים שנחשפו לאירוע קשה צריכה להיות מינימאלית בימים הראשונים וצריכה להתחשב ברצונם וצרכיהם של הניצולים לדיבוב או שיחה על מה שאירע. הרוב המכריע פשוט יתאוששו לבד, גם אם הם היו נסערים סמוך לאירוע עצמו, ולא יפתחו כל בעיה נפשית בהמשך.

1.8.11

היום התפרסם בעיתון הארץ מאמר ובו דיוח כי מדענים ישראלים הצליחו להוריד מאוד את הסיכוי ללקות בהפרעת דחק-פוסט-טראומטית לאחר הזרקת ההורמון קורטיזול, זמן קצר לאחר החשיפה לאירוע המאיים (לכתבה בהארץ לחצו כאן). זכור לנו, כי במלחמת לבנון השניה הסתובבו הרופאים בחדר המיון עם מזרקי וואליום וממש הרדימו את נפגעי החרדה במינונים גבוהים של התכשיר. לא פורסמו כל ראיות שטיפול כזה עזר והדאגה של חלק ממומחי הטראומה ששהו אז בחדר המיון הייתה שטיפול כזה לא מאפשר עיבוד של החוויה הטראומטית וגם לא פוגם בתהליך הביוכימי של היווצרות ההפרעה.

המחקרים האחרונים בדבר התערבויות תרופתיות קרוב למועד החשיפה, עולות בקנה אחד עם הידע הקיים, שהפרעת הדחק הפוסט-טראומטית רגישה לא רק לכמות הטראומה אליה נחשף האדם, אלא גם לחלוף הזמן מאז הופיעו התסמינים ועד להתערבות הראשונה. משהו קורה ברמה הביוכימית לזיכרון הטראמטי די מהר, ואם הנפגע חווה מצוקה חרדתית גבוהה שלא נרגעת באופן טבעי, ההפרעה הפוסט-טראומטית ממש נצרבת, בצורה ביוכימית, בנתיבי העצב המוחיים ומקשה על עיבוד החרדה והפלאש-בקים והפיכתם לזיכרון רגיל.

חשוב לזכור כי הפרוטוקולים הטיפוליים לדחק חריף כוללים גם התערבויות  פסיכולוגיות כמו EMDR (טיפול המאפשר עיבוד הטראומה באמצעות גריה דו-צדדית של המח, בד"כ על ידי תנועות עיניים מצד אל צד). יחד עם זאת, ההמלצות עד כה, היו לא לעשות דבר ביומיים הראשונים משום שהתסמינים בתקופה זו נחשבים לתגובות נורמאליות. עכשיו נשאלת השאלה, מי יקבל את הטיפול החדש? כל מי שנחשף לאירוע טראומטי? והרי המחקר מראה לנו כי 2/3 מהנחשפים לא יפתחו שום תחלואה פוסט-טראומטיתֿ. זה אומר שהתערבות מניעתית עם כל מי שנחשף לטראומה עלול להוות בזבוז משאבים עצום. תארו לעצמכם מצב של התקפה על העורף האזרחי, כמו שצופים לנו במלחמה הבאה. האם הזריקות המניעתיות תנתנה לכל האוכלוסיה? הרי 2/3 מהאוכלוסיה לא היו מפתחים פוסט-טראומה גם בלי הזריקות.

המחקר העתידי יצטרך לסייע למומחים לאתר בצורה טובה יותר מי מבין האנשים במצוקה מיד לאחר חשיפה לטראומה הם בסיכון הגבוה לתחלואה. אלה יהיו האנשים שראוי לתת להם את זריקת המנע.

26.7.11

חלפו כמה ימים מאז הטבח באוסלו והעיתונות העולמית כבר עוסקת במצבו הנפשי של  רוצח ההמונים ברוויק (למשל כתבת ה בי בי סי כאן). יש כמה סיבות לחיפוש הסבר של תחלואה נפשית אצל הרוצח. ראשית, מאחר והודה במעשים (אך לא באשמה) קו ההגנה היחיד שנותר לו הוא חוסר אשמה בגלל תחלואה נפשית. אבל, לדעתנו, החיפוש אחר הסבר פסיכולוגי למעשה הנורא קשור גם בחוסר היכולת של האדם לקלוט רמה כזו של שנאה. ההנחה היא שכדי להרוג כל כך הרבה נערים ונערות מטווח קרוב צריך להיות אדם מופרע בלי לב ומצפון, פסיכופאת חולני. האמת היא שזה לא חייב להיות כך. נסיבות שונות  יכולות להוציא מבני אדם רוע בלתי יתואר. זכור הניסוי המפורסם של זימברדו בסטנפורד, כמדומני, שבו סטודנטים לפסיכולוגיה שהשתתפו במשחק תפקידים בו שיחקו סוהרים, הראו התנהגויות סדיסטיות ספונטאניות כלפי סטודנטים אחרים ששיחקו תפקידי אסירים. הניסוי הופסק בגלל שהאכזריות  של הסטודנטים לפסיכולוגיה באוניברסיטה היוקרתית - פשוט החלה לצאת משליטה. מה שהסביר את האכזריות, היתה הסיטואציה, לא אישיות הסטודנטים המתעללים. המצב הזה מוכר לנו: טיפלנו במשרדנו בעבר בלא מעט חיילים שבתוקף תפקידם הפעילו התנהגויות אכזריות כלפי פלשתינאים, התנהגויות שלא עלו בקנה אחד עם דפוסי התנהגות הקודמים שלהם. ואי אפשר שלא להדרש לאם כל האכזריות: השואה. גם מחוללי השואה היו אזרחים גרמנים רגילים, ואפילו מנהיגי הנאצים שנבדקו במשפטי נירנברג היו אנשים נורמאליים.

השנאה לאחר יוצרת דמוניזציה ודה-הומניזציה של הזולת. יתכן שחלק מהקוראים זוכרים את הביטוי של רפול שכינה, בשעתו, את הערבים "ג'וקים". ברגע שהערבים הם  "ג'וקים" אמור  הקושי הרגשי או המוסרי למחוץ אותם להעלם. זה מה שהיה כנראה במקרה של ברויק. הוא התבטא נרחבות בגנות הזרים והמוסלמים בנורבגיה ובגנות השמאל בארצו, והוא עשה את מה שראה כמתחייב מאמונתו. השמדת "מקקי" השמאל המסוכנים שמוכנים לאפשר את הגרוע מכל: חדירה של אלמנטים כהי עור ובעלי אמונה אחרת לארצו צהובת השיער וצחורת העור. למרבה המבוכה, ברוויק, הביע  פעמים רבות בכתביו הערצה לימין הישראלי.

22.7.11

 המחקר בפסיכותרפיה מראה שצורות שונות של טיפול התנהגותי-קוגניטיבי (Cognitive-Behavioral Therapy - CBT) מהוות טיפול מועדף למגוון של בעיות פסיכולוגיות.  הביטוי "טיפול מועדף" מתייחס לכך שבהשוואה לשיטות טיפול אחרות, יש לטיפול כזה ראיות מחקריות טובות יותר ביחס ליעלותו בטיפול בבעיה המוצגת. מטרת ה CBT לעזור לאנשים להשיג שינוי בהתנהגות (כמו שינוי הרגלים לא רצויים), רגשות (כמו בבעיות של דכאון חרדה) ובמחשבות (כגון לימוד שינוי מחשבות המעוררות מצוקה ופתרון בעיות). המטפל מסייע למטופל לגלות את המשמעויות והפירושים שהוא נותן לבעיותיו ומאתר את אותן משמעויות מוטעות או לא-רציונאליות המייצרות את המצוקה או משמרות אותה.  CBT אינו מתמקד רק בדיבור אלא גם בתרגול ובהתנסות תוך שיתוף פעולה הדוק בין המטפל למטופל.  על אף שהתהליך הטיפולי ממוקד במטופל כאדם שלם ולא רק בבעיה ממנה הוא סובל, הטקטיקה הטיפולית היא לרוב ממוקדת בבעיה המוצגת. הציפיה מן המטופל בשיטת טיפול זו היא שיהיה פעיל ויתרגל גם בין הפגישות את המשימות השונות המוטלות עליו. הסגנון הטיפולי ב CBT הוא סגנון אקטיבי, יוזם ואסטראטגי. כלומר, הטיפול מכוון ליעדים ברורים מראש ונעשה בדרכים המותאמות ליעדים אלה. המטפל עשוי להחוות כדוחף ומאיץ לקראת השגת שינוי תוך העצמת המטופל וסיוע לו לפיתוח שליטה עצמית טובה יותר בחייו. הטיפול מתקדם בצעדים קטנים וברי-השגה תוך התאמה גמישה של עקרונות הטיפול לבעיות המיוחדות שבפניהן ניצב המטופל ולצרכיו היחודיים.

טיפול התנהגותי-קוגניטיבי הוא, בדרך כלל, קצר טווח בהשוואה לשיטות טיפול אחרות והמטופל יכול, לרוב, לחוש תוך מספר מפגשים אם הוא מתחיל להפיק תועלת מהטיפול. בין סוגי הבעיות הפסיכולוגיות שבעבורן יש הוכחות מוצקות כי CBT הוא הטיפול המועדף, ניתן למנות: הפרעות חרדה שונות כולל הפרעת דחק פוסט-טראומטית, הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד המיני, הפרעות התנהגות אצל ילדים, הרטבה והתלכלכות, הפרעת אישיות גבולית וכן בעיות הקשורות בהרגלים בעייתיים כמו: עישון, אכילה או כסיסת צפורניים.

בישראל פועל ארגון מקצועי בשם האגודה הישראלית לטיפול התנהגותי-קוגניטיבי (איט"ה) המספק לחבריו הכשרה, ימי עיון והשתלמויות בתחום.

16.7.11

הטיפול בסיוטי לילה לא מתרחש במעבדות שינה, אלא נעשה עם מטופלים ערים במהלך פגישת פסיכותרפיה. הטיפול פותח על ידי ד"ר ברי קרקוב (Barry Krakow) מהמכון לשינה ובריאות האדם באלברקורקי שבמדינת ניו-מקסיקו, ארצות הברית. ד"ר קרקוב, העביר השבוע בתל אביב סדנה בת יומיים להכשרת מומחי שינה וקלינאי טראומה לטיפול בהפרעות שינה, בכלל, וסיוטי לילה, בפרט. הטיפול שמציע קרקוב הוא ממוקד, קצר, אינו עוסק בעיבוד טראומות, כלל, והא כל כך פשוט עד שהוא עשוי לעורר תמיהה בקרב מטפלים מסורתיים שרגילים לפרש חלומות, לראות בהם ביטויים סמליים עמוקים ותסמינים שאין משמעות לשינוי שלהם ללא החלמה מן הפתולוגיה הפוסט-טראומטית שעומדת, בדרך כלל,  ברקע סיוטים רבים.

את הויכוחים התיאורטיים בדבר תוקף הגישה של קרקוב צריכה לסיים סדרת מחקרים המראים לא רק ששיטת טיפול זו אפקטיבית בהפחתת סיוטי לילה, אלא שהשיטה גם תורמת להפחתת תסמינים  פוסט-טראומטיים פולשניים, המנעותיים, חרדתיים ודיכאוניים. בפועל, קרקוב מבקש ממטופליו  לכתוב תסריט שבו הם משנים באופן כלשהו, על פי בחירתם, את סיפור הסיוט. הוא מציע למטופליו לתרגל אחר כך בדימיונם, מדי יום את החלום החדש במשך 10 דקות בזמן נוח להם. קרקוב עובד עם מטופלים בפורמאט קבוצתי ובמהלך 4 מפגשים בני שעתיים הוא משיג את האפקט הטיפולי. בדיקות מעקב מחקריות שפרסם, מראות שאפקט הטיפול נשמר במשך חודשים לאחר ההתערבות.סיוטי הלילה פוחתים, איכות השינה משתפרת וחלה הטבה גם בתחלואה הנפשית שברקע הסיוטים. יש להניח שמטופלים לומדים להפעיל את העיקרון הפשוט ביחס לסיוטים נוספים, אם הם מופיעים בהמשך, ובכך ממשיכים בטיפול בעצמם מעבר להתערבות הטיפולית הפורמאלית.