זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

10.7.11

הניו-יורק טיימס פרסם לפני כמה ימים כתבה במוסף הבריאות שלו על טיפול נפשי באמצעות האינטרנט. הנושא אינו חדש משום שסוגיות של טיפול באמצעות הטלפון כבר נידונות בפורומים מקצועיים כמה עשרות שנים.  יחד עם זאת, הטכנולוגיה המודרנית מאפשרת כיום למטופל להכניס את המטפל באופן וירטואלי ממש אל תוך חדרו בלי צורך לעזוב את פתח הבית. שירותי שיחות הווידיאו המוצעות ב Gmail וב Skype מאפשרות למעשה לכל מטפל ולכל מטופל המצויידים במיקרופון ובמצלמה (ציוד סטנדארטי וזול המהווה חלק אינטגראלי של מחשבים ומסכים רבים, כיום) לראות זה את זה כמעט בגודל טבעי ולשוחח בנוחות. נכון, שלקשר הבלתי אמצעי ולנוכחות הפיזית יש ערך מוסף מסויים ושמפגשים פנים-אל-פנים צריכים להיות ברירת המחדל בפסיכותרפיה. יחד עם זאת, יש מצבים שבהם טיפול בווידיאו דרך האינטרנט היא חלופה ראויה לאי-טיפול בכלל.

לדוגמה (הפרטים בכל הדוגמאות שונו באופן שלא מאפשר זיהוי של המטופלים וכל דימיון לאדם אמיתי הוא מקרי בלבד), אשה שהגיע לטיפול מעיר אחרת במשך כמה חודשים רצופים, אבל לאחר שילדה, החליטה להניק את בתה והעדיפה לא לעזוב את הבית לפרק הזמן שנדרש לפגישה הטיפולית ולנסיעות הבנעירוניות. עבור מטופלת זו, אפשרה הטכנולוגיה המשך כמעט רציף של הטיפול שהיה נעצר לכמה חודשים, אלמלא האופציות לטיפול באינטרנט. מקרה אחר, הוא של סטודנטית שעברה ללמוד בחו"ל והמשיכה את הטיפול דרך הרשת. דוגמה שלישית היא של גבר צעיר שנפצע בתאונת דרכים והיה רתוק לביתו. הוא החל לפתח תסמונת פוסט-טראומטית והטיפול המהיר שהוצע לו דרך רשת האינטרנט סייעה לו להחלים מההפרעה הפוסט-טראומטית יותר מהר מקצב ההחלמה של פצעיו הגופניים. ודוגמה רביעית, היא של אדם שפיתח הפרעות חרדה אגורפוביות כה חמורות עד שלא הצליח אפילו לעזוב את ביתו כדי להגיע לפגישת ההיכרות הראשונה עם המטפל. עם אדם זה, נערכו הפגישות הראשונות באמצעות המחשב, עד שחלה הטבה במצבו והוא יכול היה להגיע בכוחות עצמו לפגישת פנים-אל-פנים.

לסיכום, פסיכולוגים אינם נוהגים אמנם לערוך ביקורי בית. יחד עם זאת,  הטכנולוגיה המודרנית, מאפשרת במקרים מסויימים להיעזר בה כדי לאפשר לאנשים המרותקים לביתם מסיבות שונות, או למטופלים שעברו להתגורר בערים ואף בארצות אחרות, להמשיך בטיפול ולהתגבר כך על מגבלות גיאוגרפיות ופיזיות. במקרים האלה, עורך הפסיכולוג, למעשה, סוג של ביקור בית אצל המטופל, על אף שאיש מהשניים לא עוזב את חדרו. 

6.7.11

מחקר חדש של חוקרים ממכון ויצמן, שהתפרסם השבוע בכתב העת היוקרתי Science, ושדווח עליו מופיע גם ב"הארץ" היום, מראה עד כמה הזיכרון מושפע מהסביבה, עד כדי כך שבלחץ חברתי אנו נוטים לוותר על הזיכרון שלנו ולאמץ זיכרון כוזב. תוצאות מענינות אלה, מצביעות על כך, שאנשים מוכנים לשנות תשובות מקוריות שלהם בדבר זיכרון אודות פרטים שראו בסרט לאחר שנחשפו למידע כוזב בדבר דפוס תשובה של אנשים אחרים שכביכול צפו בו (מידע שהמציאו הנסיינים). התברר שרוב הנבדקים שינו את תשובותיהם על מה שזכרו מהסרט, כך שתשובותיהם היו בהתאמה לתשובות המדומות של אחרים. כעבור שבוע, כאשר הוסר מרכיב הלחץ החברתי והראו להם "תשובות" אקראיות שנתן מחשב לאותן שאלות, 40% מהזכרונות היו עדיין שגויים ומושפעים מהליך הלחץ החברתי המדומה אליהם מחשפו. 

מחקר מעניין זה, שגובה גם בהדמיות מוחיות מתקדמות שהדגימו את השינויים היחודיים המתרחשים בעת היווצרות זיכרונות שוא כאלה, מראה שאנשים מוכנים לאמץ זכרונות שוא בדבר פרטים שאין להם חשיבות רגשית מיוחדת עבורם. השאלות שביחס אליהם פותחו זכרונות השוא היו למשל: האם א' וב' התחבקו לפני שב' נסע עם משטרת ההגירה, מה מינו של הנעצר, האם נסעו בוואן או במכונית פרטית, איך נראו השוטרים או העובדים הזרים. לנבדקים הייתה מוטיבציה, ככל הנראה, שלא להיות חריגים או שוגים ביחס לפריטים טכניים הקשורים בסרט שראו ובהליך קונפורמיות הם אימצו את פריט הידע המוטעה כאילו היה אמת. יחד עם זאת, יכולת ההכללה של המחקר למצבים אחרים היא די מוגבלת. לזיכרון כוזב זה אין קשר, למשל, לאוטוביוגרפיה של הנבדקים, זהו אינו זיכרון אודות אירועים שעברו והזיכרון אינו מערב יחסי גומלין בינם לאנשים בחייהם. מדוע אני מציין כל זאת?  אני יכול לשוות בנפשי שלא ירחק היום ויהיה מי שיצטט מחקר זה בטיעונים שנועדו להחליש  בבית המשפט תלונה של קורבן עבירה, או למשל, קורבן של התעללות מוקדמת  במשפחה - ויטען שהחומרים הנזכרים בדבר מסכת התעללות ארוכה, הכאב הנפשי והסבל הרגשי הכרוכים בטראומות שמוצגות לבית המשפט, אינם אלא תוצר של קריאת ספר או צפיה בסרט או לחץ של מישהו.

ובכן, נכון שכדור פינג פונג ומשמש שניהם עגולים, אבל קו דימיון זה אינו מעיד על כך שהם דומים במהותם. האחד מוצר סינתטי הנועד למשחק, השני חומר אורגני, פרי עץ למאכל. מחקר המעבדה שפורסם, מעיד על כך שתחת לחץ חברתי, יטו אנשים לשנות את זכרונותיהם בדבר פרטים של מה בכך על מנת לא לחוש יוצאי דופן ומתוך תחושה שיתכן אף שטעו מלכתחילה משסברו קודם שלמשל - הנסיעה היתה במכונית פרטית ולא בוואן. כשמדובר באירועי חיים כמו גילוי עריות, הזיכרון שונה מאוד והמוטיבציה לעיתים תכופות היא ליצור זיכרון כוזב הפוך: שמה שהיה - כלל לא התרחש. קורבנות גילוי עריות אינן רוצות להאמין שזה קרה להן והן נתונות ללחץ משפחתי ואישי אדירים לשנות את זיכרונן. משבאות הן להתלונן, אחרי שנים של שתיקה וניסיון שוא להאמין שדבר לא קרה, עומדות רבות מהן בפני מערכה לא פשוטה. למשל, מערכה שבה מגוייס המדע באופן מסולף על ידי ההגנה, כדי להחליש את תוקף תלונתן.

אני צופה שגם מחקר זה יגוייס למאמץ המופנה כנגד שורדות המביאות את זיכרונות הטראומה שלהן אל בית המשפט.

2.7.11

לפעמים מגיעה אלי מטופלת חדשה ובפיה בקשה שאסייע להזכר בזיכרון מודחק או שאומר לה אם מה שהיא חווה מעיד שקרה באמת משהו רע. לכאורה יש סתירה מהותית בבקשה כזו. איך יכולה המטופלת לדעת שהזיכרון קיים אם אינו נגיש לה? ובכן, ראשית, יתכן מצב שבו אדם חש שקרה לו משהו, בלי שלמעשה הוא זוכר את סיפור המעשה. לדוגמה, יתכן מצב שחייל השתתף בקרב שריון קשה שבו נהרגו רבים מחבריו ובמסגרת תגובת הקרב הנפשית שלו, לא יזכור את מהלכי הקרב אבל יהיה מבוהל מאוד מרעש של מנוע של טנק, מריח דיזל ומקולות נפץ. כלומר, על אף שלחייל יש אמנזיה דיסוציאטיבית (שיכחון) ביחס לסיפור הקרב, מרכזים אחרים במוחו זוכרים ומפעילים תגובת פחד בתגובה לגירויים הקשורים בקרב השיריון הקשה בו היה מעורב. גם ילדה שעברה גילוי עריות, עלולה שלא לזכור את פרטי האירועים, אך להגיב בתגובות בחילה, חרדה או כאב באזור פתחי הגוף במפגש עם בן אחד מבני המשפחה. אישה כזו עלולה לדעת "בגוף" שמשהו לא טוב קרה עם אותו בן משפחה, בלי לדעת את סיפור המעשה.

הבקשה בכותרת הפוסט נשענת על הנחה סבירה שכדי להחלים מטראומה יש צורך לעבד את הזיכרון הטראומטי. אלא שהדרך להזכרות איננה ודאית. העמדה שלי במקרים כאלה היא שיש לנפש סיבות טובות להעלמת הזיכרון, ובדרך כלל, אינני נענה לבקשות להשתמש בהיפנוזה כדי לרענן את הזיכרון האבוד. ההנחה שלי היא שאם יש זיכרון מודחק, הוא עשוי לעלות בתוך קונטקסט של יחסי אמון וביטחון שהמטפל יוכל לעמוד בזיכרונות הקשים ושידע כיצד לנווט את הטיפול לכיוון החלמה. הצפת הזיכרון איננה עניין טכני. אם הייתה טראומה של מעילה חמורה באמון  אז פחות סביר שהזיכרון המאיים ישלף באופן טכני. הוא צריך יהיה לעלות כשהמטופלת תחוש בטוחה ומוגנת מספיק ותוך סיוע לייצובה הרגשי בידי המטפל.

כשאני נתקל בבקשה כמו זו המופיעה בכותרת הפוסט הזה, אני גם מביא בחשבון שיתכן ויהיה קשה, או בלתי אפשרי להגיע אל פרטי הזיכרון הנראטיבי (סיפור האירועים). אפשרות כזו קיימת משלוש סיבות מרכזיות:

1. מנגנוני ההגנה עלולים שלא לאפשר כלל גישה לזיכרון משום שהוא עלול לאיים מדי על אושיות הנפש. שוו בנפשכם שהמטופלת עדיין גרה עם הפוגע, תלויה בו כספית או רגשית, או חלילה עדיין מותקפת על ידו. או דמיינו מצב שהמטופלת אוהבת מאוד את הפוגע ומסרבת להנתק ממנו. במקרים כאלה, מנגנוני ההגנה חייבים להמשיך בתפקודם כדי לשמר את הדימוי החיובי והבטוח של אותה דמות.

2. יתכן שהמידע על הטראומה כלל לא קודד. למשל, אם הנפגעת עצמה את עיניה כששמעה את צעדי הפוגע ופקחה אותם רק אחרי שעזב את החדר, אין סיכוי שתוכל להיזכר בתמונות האירוע. אם הפוגע היה שקט, יתכן גם שלא תוכל להזכר גם בקולו ולכן לא תדע בוודאות את זהותו.

3. יתכן גם שאין אירוע טראומה מודחק ושיש הסבר אחר לתסמיניה.

התקוה שהמטפל יתן את התשובה אם "קרה או לא קרה" או יחשוף את הסיפור של "מה שקרה" היא ניסיון מובן של המטופלת, לעקוף את הקונפליקט הפנימי שלה ולהגיע להקלה נפשית בהפחתת הספק. אלא שרק המטופלת יכול להכריע בשאלה הקשה. ואולי, לעולם לא יוכל. אבל המטפל, בוודאי שאינו יודע מה קרה. הוא הרי לא היה שם.

28.6.11

סוללת המבחנים הפסיכולוגיים האישיותיים (לא מבחני אינטליגנציה) בהם משתמשים פסיכולוגים בישראל מורכבת בעיקרה ממבחנים השלכתיים. במבחן השלכתי נדרש הנבדק, לרוב, לצייר ציור אדם, עץ ובית, לספר מה הוא רואה בסדרת כתמי דיו (רורשאך) ולספר סיפור בתגובה לציורים ובהם מתוארים בני אדם במצבים שונים (מבלן התפסת צורה, TAT). מבחנים פסיכולוגים אלה הוצאו לאור בשנות ה - 20 וה - 30 של המאה הקודמת והם מניבים, בדרך כלל, חומר מעניין אבל נתון לפרשנויות שונות. מבחנים אלה עשויים לסייע באיתור הפרעות חשיבה המופיעות בסכיזופרניה ופותחות צוהר לעולם הדימויים של הנבדק. כאשר ממצאים אלה עומדים לרשות המטפל, ניתן להתווכח האם העלות הגבוהה של המבחנים (אלה הליכים "זוללי זמן" בהעברה, פיענוח וכתיבה) מוצדקת או לא, אבל לא צריך להתעורר חשש כבד לגרימת נזק למטופל.  הבעיה היא כשמבחנים אלה,  השנויים מאוד במחלוקת בכל הנוגע לדיוק האבחון שהם מספקים, מהווים בסיס לקבלת החלטות חורצות גורל.

עשרות מאמרים פורסמו ביחס למהימנות הלא עקבית של המבחנים ההשלכתיים (למשל, שני פסיכולוגים עשויים שלא להגיע למסקנות זהות ביחס לאותם ממצאים) ולתוקף הבעייתי שלהם (אין ראיות משכנעות ועקביות שהמבחנים אכן מודדים מה שהם מתיימרים למדוד). במצב כזה, מתעורר חשש שאם יעשה בממצאים שימוש לצורך הכוון לגבי קבלת החלטות חשובות, תהינה ההחלטות מוטות ואולי, חלילה, שגויות. למשל, מאוד לא רצוי לשגות בהחלטות בדבר אבחנה פסיכיאטרית מדוייקת, או בהחלטה משפטית ביחס למשמורת על ילדים. 

על אף שהשימוש במבחני אישיות השלכתיים מהווה חלק מרכזי בפרקטיקה של פסיכולוגים קליניים בישראל, אין, לדעתי, לקבל דוחות וחוות דעת מומחים שעושים שימוש בלעדי בכלים אלה. דוח אבחוני ראוי, צריך גם להתמך על ידי נתונים צולבים כמו היכרות נרחבת יותר עם הנבדק, מידע ממקורות אנושיים נוספים על התנהגות הנבדק ומצבו הנפשי בהקשרים שונים, ראיונות קליניים מובנים (structured interviews) שפותחו לאבחון מדוייק יותר, או שאלונים שלהם נתוני תוקף ומהימנות מוכחים.

ללא גיבוי כזה, בכל מצב בו התבקש סיוע פסיכולוגי לקבלת החלטה אבחונית או משפטית, ראוי לתת לדוחות פסיכולוגיים אישיותיים המושתתים על מבחני השלכה בלבד, משקל נמוך ומסתייג.

24.6.11

אתמול פרסם הניו יורק טיימס ראיון עם ד"ר מרשה לינהאן, היוצרת של שיטת הטיפול המוערעת בהפרעת אישיות גבולית: טיפול דיאלקטי התנהגותי  (DBT). שיטת טיפול זו שינתה כליל את הסטיגמה שדבקה בהפרעת האשיות הגבולית, שנודעה בקרב אנשי טיפול כהפרעה קשה לטיפול בבגלל שיעורי הצלחה נמוכים, אחוזי נשירה גבוהים וסיכון מוגבר לפגיעה עצמית ואובדנות. הפרעת אישיות גבולית מאופיינת בפגיעות ורגישות גבוהים, תגובתיות רגשית רבת עוצמה וקושי להרגיע את המצוקה לאחר שהתלקחה. הטיפול שהציעה לינהאן, אופיין במספר מרכיבים שהתשלובת ביניהם היא אפקטיבית במיוחד: עידוד לקבלה מליאה של המציאות, תיקוף הסבל והחוויה של המטופל בשילוב עם עידוד בלתי מתפשר לשינוי והקניית מיונויות התמודדות ספצפיות (כמו: עמידות במצוקהֿ, הסחת דעת, תיקוף ועידוד עצמי).