זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

אמנזיה דיסוציאטיבית היא אובדן היכולת להזכר במידע שאי אפשר להסבירו בשכחה רגילה. מדובר באובדן זיכרון שאיננו על רקע חבלה פיזית במוח, מחלה או שימוש בתרופות או סמים. מדובר באובדן זיכרון מסיבות נפשיות. 

הביטוי אובדן זיכרון בהקשר זה איננו מדוייק. ביטוי מדוייק יותר יהיה: חוסר יכולת לשלוף את הזיכרון ולהנגיש אותו אל ההכרה המודעת. כלומר, שם התואר דיסוציאטיבי (ניתוקי) מבהיר שהמידע קיים, אבל מאוחסן במוח באופו שהופך אותו בלתי זמין להכרה המודעת

יחד עם זאת, יכול להיות מצב שבו לאדם יש בעיות בהזכרות בפרטי אירוע שעבר, לא בגלל קשיים בשליפה של פרטי הזיכרון, אלא בגלל שהזיכרון לא קודד כראוי מלכתחילה. כלומר, באנלוגיה לאחסון זיכרון במחשב, לא מדובר באובדן מידע בגלל שאיננו יודעים באיזו תיקיה שמרנו את הקובץ (זה דומה יותר לאמנזיה דיסוציאטיבית שבה הזיכרון קיים אבל ממודר בנפש כך שאינו זמין לשליפה) - אלא במצב שבו הקובץ פגום, לא שלם, או לא נשמר במחשב כלל. במצב כזה, המידע החלקי שאנחנו שולפים, מבטא בעיות בהכנסת החומר למחשב ולא בעיות בדליית החומר מזכרונו. גם במציאות יתכנו מצבים שבהם איננו מקדדים את המידע בצורה איכותית בזכרוננו. למשל, יתכן שבעת קריאת בלוג זה אינכם מקדדים כראוי את המידע ביחס לקולות הנשמעים בביתכם או ברחוב. זה אומר שלא תוכלו להזכר במה שמעתם בעת הקריאה, אפילו לא תחת היפנוזה או רענון זיכרון עם "סם אמת". פשוט לא ניתן לשלוף את מה שלא קודד ולא נשמר מראש.

גם במצבי טראומה, הנפגעים לא תמיד שמים לב לכל הפרטים בסביבתם. למשל, פקיד בנק שמוסר עדות במשטרה לאחר שוד מזויין עלול לא לזכור את תווי פניו של השודד או את פרטי לבושו משום שהתמקד בעת השוד בקנה האקדח שכוון אל פניו. בעת סכנה הנפגע אוסף את המידע הרלבנטי ביותר להשרדותו. צבע חולצתו של השודד או מבנה אפו היו הרבה פחות חשובים להתמקדות בעת הסכנה מאשר קדח הקנה של האקדח, שעלול היה להביא את מותו. באופן דומה, גם שורדות של התעללות מינית, עלולות שלא לזכור לעולם פרטים חשובים ממסכת הפגיעות שעברו, פשוט משום שלא קודדו כראוי. אם הקשב הוסט אל הקולות בחצר הבית כדי לא לשים לב לזהות הפוגע ולמהות פגיעתו, הרי שלעולם לא ניתן יהיה להזכר בפרטים אלה. אם מוקד הקשב בעת התקיפות היה בכאב הגופני והעיניים היו עצומות או ממוקדות בעץ שמחוץ לחלון כדי לא לראות את מה שקורה- הרי ששום חקירה או טיפול פסיכולוגי לא יוכלו לשלוף את מראה הפנים של התוקף ואת זהותו.

משמעות הדברים לעיל היא, שעל אף שברור לנפגעות רבות שהן עברו בעברן מסכת פגיעות קשות בילדותן, רסיסי המידע שעומדים לרשותם עלולים להשאר תמיד מקוטעים. שורדות כאלה, "יודעות" את מהות הפגיעה שחוו אבל יתקשו תמיד לדעת הכל. בעיות זיכרון כאלה, כאמור, אינן משקפות תמיד קשיים בשליפת הזיכרון. כשהזיכרון לא קודד כראוי מלכתחילה,הוא גם לא ישלף במלואו.

הפרעת אישיות גבולית (הא"ג) או Borderline Personality Disorder, מייצגת דפוס של חוסר יציבות רגשי והתנהגותי שמתחיל כבר בילדות (מאובחן רשמית רק מגיל 18) ופוגע גם במערכות היחסים. התפרצויות הזעם שמאפיינות הרבה מהסובלים מהבעיה גרמו לחוקרים הראשונים של התופעה לחשוב, בטעות, שההפרעה גובלת במצב פסיכוטי. היום ברור שהשם של ההפרעה מטעה, ואף על פי כן,  לא הוצע עדיין שם מתאים יותר. רוב האנשים הסובלים מהבעיה מדווחים על קשיים בוויסות רגשותיהם ומחשבותיהם. הם נפגעים בקלות, מתלקחים במהירות לרמות מצוקה גבוהות ומתקשים להרגע. ההתנהגות של רבים מהסובלים מהא"ג מתוארת לפעמים כפזיזה, חסרת אחריות ואימפולסיבית והיא עלולה לכלול גם קשרי מין בלתי מובחנים, או שימוש מופרז בסמים או אלכוהול והתנהגויות מסתכנות אחרות. האימפולסיביות הזו, עלולה גם לבוא לידי ביטוי, כאמור, במערכות היחסים ולהתבטא בשימוש פוגע בניבול פה ואלימות. על אףֿ התנהגויות כועסות כאלה, קשה לרוב האנשים האלה לשאת בדידות והם מתקשים לעמוד בנטישה ובדידות, גם אם הם גרמו לה או אף יזמו אותה. מאפיינים נוספים של ההפרעה כוללים: תחושת ריקנות כרונית, מחשבות חשדניות ותסמינים דיסוציאטיביים.

יש בקרב אנשים עם הא"ג שיעור גבוה של בעיות נלוות כמו הפרעות חרדה ודיכאון, הפרעות אכילה, התנהגויות של פגיעה עצמית וניסיונות אובדניים שחלקם מסתיימים ב"הצלחה". כ 10% מהאנשים עם הא"ג מתים כתוצאה ממעשה אובדני. 

קיימת כיום הסכמה כי ההפרעה מתפתחת על רקע טמפרמנט מולד המקשה על וויסות הרגשות. גורמים סביבתיים עלולים להצית את ההפרעה או להחמיר אותה. בין הגורמים הסביבתיים המוכרים ניתן למנות סביבה בלתי מתקפת (invalidating environment) ורקע של הזנחה והתעללות בילדות.

על אף שהא"ג נחשבת להפרעה קשה לטיפול, מחקר עדכני מראה שניתן לטפל ביעילות בהפרעה זו ושמצבם של אנשים רבים הלוקים בה, משתפר בחלוף הזמן בעקבות טיפול יעיל.  בין שיטות הטיפול היעילות עבור ההפרעה ניתן למנות טיפול ממוקד סכימה וטיפול דיאלקטי-התנהגותי. 

להעמקה בעניין שיטת טיפול זו צפו בסרטון.

לסיכום, על אף שהפרעת אישיות גבולית מסבה מצוקה עזה ללוקים בה ולבני המשפחה ולמרות שנחשבה בעיה בלתי ניתנת לפתרון, קיימות היום ראיות שהסובלים מן הבעיה יכולים להגיב היטב לטיפול ספציפי מיומן וגם להחלים ממנה.

המונח טלפסיכולוגיה (tele-psychology) שגור כמה עשרות שנים והיה קשור בתחילה בשימוש בטלפון לצרכים טיפוליים. השימוש בטלפון בטיפול הוא נפוץ ביותר. למע 98% מהפסיכולוגים שנסקרו על ידי הסתדרות הפסיכולוגים האמריקאית דווחו כי הם משתמשים בטלפון לצרכי טיפול. טיפול מקוון, אינו אלא ביטוי עדכני של מסורת מתן סיוע נפשי בטלפון. טיפול מקוון  (online psychotherapy) הוא שירות בריאות נפש מקצועי הניתן באמצעות דואר אלקטרוני, צ'ט בזמן אמיתי או בשיחת וידיאו. מטופלים רבים משתמשים בשירותי טיפול מקוון במקביל לפסיכותרפיה פנים-אל-פנים. למשל, שיתוף באימייל בהרהורים לאחר פגישה טיפולית, או תמיכה בשעת משבר בין הפגישות. מספר גדל והולך של מטופלים משתמשים בשירותי טיפול מקוון כתחליף מלא לטיפול מסורתי בקליניקה. 

אנשים במצב אובדני קשה אינם יכולים להסתפק בטיפול מקוון בלבד ואנשים במצב פסיכוטי לא יפיקו ממנו די תועלת. למרות שמתן סיוע נפשי בטלפון הוא מעשה שבשגרה בקרב פסיכולוגים, חוגים שמרניים בקרב ציבור המטפלים נוטים לבקר את הטיפול המקוון בטענה שמדובר בתחליף קר ומרוחק המקשה על העמקת הקשר הטיפולי ועלול לפגוע ביעילות הטיפול. יחד עם זאת יש די מחקר המראה את יעילות צורת הטיפול הזו ושטיפול מקוון מתאים יותר לאנשים המתפקדים ברמה בינוית ומעלה וכי טיפול מקוון הוא יעיל בהפחתת מצוקה נפשית. למעשה, כתבי עת רפואיים יוקרתיים ביותר, כמו ה Lancet פרסמו עבודות מחקר המראות כי טיפול התנהגותי-קוגניטיבי מקוון בדיכאון הוא יעיל בדיוק כמו טיפול מסורתי פנים-אל-פנים.

טיפול מקוון מתאים במיוחד כשהמטופל:

  • מרותק לביתו בגלל סיבות בריאות
  • גר רחוק, כמו בעיר או בארץ אחרת
  • כשהוצאה הכספית של הנסיעה מונעת את הטיפול
  • כשהזמן הנדרש לנסיעה אל המטפל וחזרה הביתה מונע את הטיפול
  • כשמסיבות שונות המטופל חש בטוח יותר (לפחות בשלבים מסויימים של הטיפול) להיות מטופל בביתו
ככל הנראה שטיפול מקוון הוא מגמה שתתפוס תאוצה בגלל יתרונותיה הרבים ובגלל שזה פורמאט טיפולי יעיל המתאים לטווח רחב של מטופלים.

בחודש מאי השנה תפורסם המהדורה החמישית של מגדיר ההפרעות הפסיכיאטריות של החברה הפסיכיאטרית האמריקאית ה DSM. במשך שנים עבדו קבוצות של חוקרים וקלינאים בכירים מארצות הברית ורחבי העולם על מנת לבחון מחדש את הקריטריונים האבחוניים של ההפרעות במגדיר הקודם. אחת מקבוצות העבודה בראשותו של פרופ' דיוויד ספיגל מאוניבסיטת סטנפורד הגישה הצעה לשנוי בקריטריונים האבחוניים של ההפרעות הדיסוציאטיביות. רק במאי, לכשיפורסם המגדיר החדש, נדע סופית אילו שינויים מתוך ההמלצות שהוגשו - אומצו בסופו של דבר. הנה עיקרי ההצעות לשינוי:

הפרעת דפרסונליזציה

ממצאי מחקר בהפרעה זו מראים שההפרעה מאופיינת גם בהופעה של תסמיני דראליזציה ולכן ראוי לשנות שם ההפרעה ל"הפרעת דפרסונליזציה דראליזציה". הוועדה המליצה שההגדרות החדשות יגדירו את ההפרעה ככוללת לפחות חודש ימים של תסמיני דפרסונליזציה (תחושות ניתוק מן העצמי והגוף) ו/או תסמיני דראליזציה (התחושה שהסביבה, המציאות אינם אמיתיים, נראים כמו חלום, למשל) המעוררים מצוקה או פוגעים בתפקוד.

אמנזיה דיסוציאטיבית

השינוי המומלץ בהגדרת אמנזיה דיסוציאטיבית במהדורה הבאה של ה DSM הוא מזערי אבל מבהיר היטב שתופעה זו איננה מבטאת שכחה, אלא מידור של זכרונות טראומה. כלומר, שמהות ההפרעה איננה "המחקות" הזכרונות אלא אי-היכולת לשלוף אותם. זה הניסוח המוצע:

The essential characteristic of Dissociative Amnesia is an inability to consciously retrieve autobiographical information that (1) should be successfully stored in memory and (2) would ordinarily be readily accessible to recall.

פוגה דיסוציאטיבית

פוגה דיסוציאטיבית הוגדרה במהדורה הקודמת של ה די אס אם כנסיעה פתאומית ובלתי צפויה המלווה באי‫-‬יכולת להזכר בחלק מעברו של הנוסע או כולו‫.‬ המחקר המועט בהפרעה זו מראה שהיא נדירה ושבמקרים רבים‫,‬ בירור אבחוני מעמיק יותר מגלה שמדובר בהפרעת זהות דיסוציאטיבית‫.‬ כלומר‫,‬ שהנסיעה והאמנזיה המלווה אותה‫,‬ אינם אלא ביטוי של חילוף בזהות בהפרעת זהות דיסוציאטיבית‫.‬ על רקע זה‫,‬ החליטה הוועדה שההפרעה לא תופיע יותר במהדורה הבאה של ה DSM.

הפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID)

הביקורת המרכזית נגד הגדרות ההפרעה במהדורה הרביעית של ה DSM היא שיש בה ערך יישומי קליני מועט משום שהיא רק מספקת הגדרה של ההפרעה ‫(‬נוכחות של שתי זהויות מובחנות או יותר‫)‬ במקום לספק תיאור של האופן שבו החילופים האלה באים לביטוי במפגש האבחוני‫. יחד עם זתאת, לא נראה שהשינויים המוצעים ישפרו נקודה זו.‬ נוסח השינוי המוצע מכיל גם הפרעות איחוז (possession disorders איחוז של רוחות, שדים וכו) כדי לאפשר אבחון בתרבויות שבהן תופעות דיסוציאטיביות מתבטאות בתופעות טראנס איחוזיים. ניסוח הקריטריונים יאפשר אבחון של DID גם אם חילוף זהות דווח על ידי המטופל או על ידי אחרים כשהמאבחן לא ראה בעצמו חילוף חילוף זהויות בעצמו. הנה כך:

Disruption of identity characterized by two or more distinct personality states or an experience of possession, as evidenced by discontinuities in sense of self, cognition, behavior, affect, perceptions, and/or memories. This disruption may be observed by others, or reported by the patient. 

מקובל שטיפול פסיכולוגי מתקיים בפגישות שבועיות בנות 50 דקות. מסגרת זו מתאימה לטיפול ברוב הבעיות המטופלות בפסיכותרפיה. 50 דקות מעניקות די זמן לזהות את מוקד הפגישה, לדון בה, לסכם ולסגור את הפגישה. השבוע שחולף עד לפגישה הבאה מאפשר למטופל לעכל את מה שהתרחש בטיפול ואת מה שנאמר בו, להתנסות במצבים נפשיים או בין-אישיים חדשים ולבחון את ההתמודדות עמם לאור הטיפול.

יחד עם זאת, יש בעיות נפשיות המעוררות מצוקה רבה שלא תמיד ניתן להכילה במסגרת טיפולית רגילה. דוגמאות למצבי טיפול כאלה כוללים מצבים בהם הטיפול מתמקד בזכרונות טראומה, כאשר הקשר הטיפולי מהווה משען יחיד לשורדת וכאשר המטופל מוותר על מנגנוני ההגנה שלו ועומד חשוף בטיפול מול מצוקה ממנה היה מנותק במשך שנים.

במצבים כאלה, מטופלים מוותרים, למעשה, על מנגנונים שסייעו להם לאלחש כאב נפשי והם נותרים, זמנית לפחות לבד מול הכאב הנפשי. ילדים לומדים לווסת את כאבם הנפשי בילדותם. הם לומדים, למשל, ששיר ערש מרגיע, שחיבוק הכרית או כיסוי בשמיכה מרגיע אותם ושכשהם נזכרים באחד ההורים ובאהבתם נשכחת החרדה שלהם. כאשר הבית אינו מקור לרכישת הזדמנויות להרגע ולווסת את הרגשות, עלולים ילדים הנתונים תחת דחק כרוני לגדול למבוגרים פגיעים, המגיבים בסערה נפשית למצוקותיהם והמתקשים להרגיע את עצמם. כשמבוגרים אלה באים לטיפול, הציפיה היא שלא ישתמשו באלכוהול או סמים כדי להרגיע את עצמם ושבו זמנית לא יפגעו בעצמם וילמדו לשאת מצוקה וגם לווסת אותה. אלא שלבד, בלי מודל חיקוי, בלי הזדמנות לחוות קשר מיטיב – המשימה עלולה להיות בלתי אפשרית. במיוחד במסגרת של פגישה טיפולית שבועית בת 50 דקות.

בהיעדר מסגרות אישפוזיות מתאימות לנפגעות טראומות ילדות הזקוקות לתמיכה אינטנסיבית, למשל, נקרא המטפל בטיפול הפרטני לספק את מערכת התמיכה הנחוצה בשלבים קריטיים בטיפול. אלא שהגברת תכיפות הפגישות הטיפוליות איננה תמיד אפשרית מבחינת לוח הזמנים של המטפל או האפשרויות הכלכליות של המטופל. יש הטוענים אף שהגברת תדירות הפגישות הטיפולית איננה תמיד משרתת את תהליך הצמיחה והעצמאות של המטופל, ואפילו עלולה לעודד רגרסיה או תלות במטפל. כאן נכנס עניין האינטרנט.

ההערכה היא שכיום יותר מ - 85% מבתי האב בישראל מחוברים לרשת האינטרנט אבל בעידן שבו כמעט לכל אדם יש סמרטפון, אחוז האנשים עם נגישות לדואר אלקטרוני וגלישה ברשת עשוי להיות אף גבוה יותר. האינטרנט יכול לאפשר מספר פתרונות ומשאבים עבור שורדות טראומה הנתמודדות עם מצוקה עזה.

  • בלוג אישי, אפילו בשם בדוי, עשוי לשמש פלטפורמה להבעה אישית וקשר עם קהל קוראים-מגיבים.

  • פורומים יעודיים לתמיכה באנשים סובלים מבעיות דומות עשוי להוות מסגרת תמיכה טבעית של "אחים ואחיות" לכאב הנפשי. פורומים כאלה עשויים להיות מועילים במיוחד לסובלים סוערים אם הם מנוהלים ומבוקרים בידי איש מקצוע מיומן.

  • הפייסבוק עשוי להפוך מקור ליצירת קשרי ידידות ותמיכה עם אנשי קשר, חלקם אולי כאלה שלעולם לא יוצר קשר פנים-אל-פנים עמם. עבור נפגעי טראומה החוששים מקשרים, חלופה זו עדיפה על בדידות מוחלטת ועשויה להיות שדה אימון בטוח ל"דבר האמיתי".

  • האינטרנט עשוי לפתוח צוהר למידע על דרכי התמודדות ומיומניות לוויסות רגשי המפורסם באתרים איכותיים כמו אלה של ארגונים מקצועיים ועמותות של מטופלים.

  • תוכנות תקשורת כמו סקייפ יכולות לאפשר קשר עם חברים גם כשקשה לעזוב את הבית. לפעמים המצוקה או הבלבלול עלולים להיות כה קשים, עד שמתקיימת הצדקה לערוך פגישות טיפוליות בסקייפ.

  • מטופלים רבים חשים צורך לשתף את המטפל באופן מיידי בביטוי מצוקה, בקריאה לעזרה, בהבעה של רגשוות, מחשבות, תגובות או בבקשות. הצורך הוא לעיתים תכופות "להוציא את זה החוצה" ולהפקיד את המסר אצל המטפל. כשהמטפל רואה מקום להרחבה כזו של התקשרות הטיפולית, ניתן לעשות זאת במסרונים לטלפון נייד או בדואר האלקטרוני. היתרון של הדואר האלקטרוני הוא שניתן לכתוב בו טקסטים ארוכים, להוסיף צרופות כמו חומרי יצירה (צילומים או ציורים) ולדעת, שכשאר המטפל יהיה פנוי, הוא יסקור את החומר ואולי יקרא את כולו וכשימצא לנכון יתכן שיגיב בקצרה בדואר חוזר או בפגישה הטיפולית.

נראה שהטכנולוגיה של רשת האינטרנט מאפשרת הזדמנויות טיפוליות חדשות שמן הראוי לשקול את התאמתן לסוגי טיפול שונים, ובמיוחד לבחון את יישומן בסיוע לנפגעי טראומה ולמטופלים אחרים שזקוקים לסיוע בוויסות רגשי בהתמודדות עם אתגרי החיים.