זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

פרק 6: מטפלים אירוטים פוגעים: מאפייני סיכון

פרופ׳ אלי זומר

“By touching a patient’s body, a therapist can sense many things about him:
the softness or hardness of his musculature;
 the dryness of his skin; the aliveness of his tissues.”
Alexander Lowen, M.D. (1976).

בעקבות קריאת המקרים שתוארו בפרק 5 תמהו בודאי חלק מהקוראים "מה לא בסדר עם מטפלים המסוגלים לחצות באופן כה בוטה את גבולות האתיקה המקצועית?" לא תמיד אנחנו יודעים את התשובה לשאלה זו, כשם שאיננו תמיד מוצאים הסברים פסיכולוגיים להתנהגויות רבות אחרות. הניסיון הקליני המצטבר מעיד על כך, שמעבר ליחסי הכוח והדיכוי האוניברסליים שהפמיניסטיות רואות ביחסים שבין המינים, ניתן לפעמים לאפיין קווים באישיותם של חלק מהמטפלים הארוטיים. בפרק זה נדון במטפלים פוגעים הלוקים בקווים פסיכופתיים באישיותם, בהפרעות אישיות נרציסטיות, במטפלים שסבלו ממצוקה נפשית מצבית, מכניעה מצבית למטופל, ממחלת נפש, ומשמוש בסמים ואלכוהול.

קווים פסיכופתיים
קשה מאוד להשיג מידע מחקרי שיטתי על התכונות המאפיינות מטפלים פוגעים. הניסיון היחיד, לפי מיטב ידיעתי, לאסוף מידע כזה, נעשה ע"י שני דוקטורנטים בפסיכולוגיה בסוף שנות השבעים (D’Addario, 1977; Butler, 1975): הם ראיינו מטפלים פוגעים שהגיבו למודעות שפורסמו באמצעי התקשורת המקומיים, ומצאו ש-95% מהפוגעים הללו דיווחו על פחדים ועל אשמה שחוו בעקבות מעשיהם, 60-70% ראו בעצמם דמות אב דומיננטית, ו-50% הודו שהם בעצם פוחדים מאינטימיות. תמונה אפשרית המצטיירת מנתונים אלו היא שבין המטפלים הפוגעים המוכנים להשתתף בסקר כזה, יש תת-קבוצה גדולה של פסיכולוגים המדווחים על קשיים בקשר אינטימי, והזקוקים - ככול הנראה - להגנת הפוזיציה הסמכותית כדי להרגיש בטוחים מספיק על מנת להתקרב רגשית ומינית אל בן-זוג פוטנציאלי. באחת העבודות בנושא זה דווח כי נראה שלמטפלים פוגעים יש נטייה חזקה לבנות יחסי שליטה והכפפה עם המטופלים שלהם, וכי יחסים אלה מגיעים לעתים עד יחסי השפלה סדיסטיים (1984 Smith) . במקום אחר כותב סמית, כי מטפלים כאלה נהנים מתחושת ניצחון כאשר הם משתלטים לא רק על נפשה של המטופלת, אלא גם על גופה. (Smith, 1989, p.61).

ברור, כי הדחפים להשתלטות על המטופל הקורבן אינם יכולים לבוא לידי מימוש אם מתקיימות עכבות אישיותיות מספיקות. גלן גבארד, פסיכיאטר ממרפאת מנינגר בקנזאס המתמחה בטיפול במטפלים פוגעים, סבור שהעדרה של מערכת מוסרית מפותחת אצל מטפלים ארוטים רבים, מקשה עליהם לחוות את האחרים כבני אדם נפרדים שלהם תחושות ורגשות משל עצמם. (Gabbard, 1991). הפרעת האישיות האנטיסוציאלית (הפסיכופתית) המאפיינת את חלקם, גורמת להם לתפוש את המטופלים שלהם כאובייקטים בהם ניתן להשתמש לצורכי השגת סיפוקם המיני. מטפלים עם הפרעות אישיות נוטים להיות פוגעים חוזרים. הנתונים המופיעים בספרות  המדעית,  מצביעים על כך ש-80-86% מהמטפלים שמקיימים מגע מיני עם המטופל פעם אחת, יעשו זאת שוב.(Holroyd and Brodsky, 1977,Pope, Keith-Spiegel, and Tabachnik, 1986).

אחד מהמאפיינים של האישיות האנטיסוציאלית הוא האימפולסיביות. מאפיין זה בלט גם בנתונים שהציגו שונר וגונסיורק. הם דווחו כי מטפלים פוגעים בעלי הפרעת אישיות זו, התגלו כבעלי היסטוריה ארוכה של התנהגויות לא מותאמות: היתקלויות עם החוק, הטרדה מינית של חברי צוות ושל מודרכים, בקרה לקויה על התנהגותם המינית בחייהם הפרטיים וחוסר יכולת להבין לעומק את ההשפעות ההרסניות של התנהגותם על בריאותם הנפשית של המטופלים שנפגעים על ידם. (Schoener and Gonsiorek, 1989). מטפלים פוגעים מסוג זה, אינם מסוגלים לחוש חרטה אמיתית, למרות שהם עשויים להגיב בהתנהגויות דמויות חרטה כשהם נחקרים על ידי השלטונות.

כשלים חמורים בתפקודים המוסריים של האני-העליון קשורים לא פעם בחוסר יכולת להפנים את דמות ההורה בן אותו המין בזמן הילדות, עקב היסטוריה של הזנחה רגשית חמורה או התעללות. מטפלים כאלה מנסים להשיג תחושה של שליטה פעילה בקשר הטיפולי, על מנת לפצות על חוויות הטראומה שלהם, שנחוו באין-אונים פסיבי. למרות שרוב המטפלים הפוגעים מקטגוריה זו הם גברים, בעבודת דוקטורט שהוגשה לאוניברסיטת מינסוטה ב1991- תוארו דווקא מטפלות שבזמן שקיימו מגע מיני עם מטופלותיהן בקשו מהן שתאמרנה להן דברי פגיעה נפשית. אחרות השפילו ופגעו במטופלות שלהן באופן ששחזר השפלה סדיסטית שחוו המטפלות עצמן בעברן. (Benowitz, 1991).

תת קבוצה אחרת של סגנון פגיעה פסיכופתי אצל מטפלים הם אלה הנאלצים לפצל מזהותם את הרגשות ההומוארוטיים שלהם. מטפלים כאלה, כאשר הם עובדים עם מטופלים בני מינם, עלולים להשליך על המטופל את המשיכה ההומוסקסואלית שלהם ולהוציא לפועל את הקונפליקט שבתוכם, תוך אכיפת סודיות והפעלת התנהגויות מיניות אכזריות, שתפקידן לעזור במידור הדחפים ההומוסקסואלים המאיימים (Gonsiorek, 1989).

הפרעות נרציסטיות
קבוצה אחרת של מטפלים אירוטים מתאפיינת בצורך נואש להערכה וקבלה מצד המטופלים שלהם. מטפלים אלה מוטרדים עמוקות משאלות של ערך עצמי ומונעים לחיפוש גילויי אהבה והערצה מצד המטופלים. מטפלים כאלה נוטים לראות במטופליהם היבטים מושלכים של עצמם או של האני- האידיאלי שהם מקווים שקיים בהם. המונח 'נרציזם' לקוח מהאגדה על נרציסוס שהתאהב בדמותו המשתקפת במים. מטפלים נרציסטים, נוטים לעתים להתאהב בייצוג- העצמי האידיאלי שלהם, המושלך על המטופל. במצב כזה, עלולים מטפלים להיות מונעים, באופן לא-מודע, לספק את צרכי האהבה שלהם בעודם משתכנעים שהם פועלים לטובת המטופל. הגעגועים הלא-מודעים לאהבה, גורמים למטפלים מסוג זה לעורר במטופליהם את האהבה ההורית נכספת. כדי להתגונן מפני צורך נואש זה, עלולים מטפלים בסיכון להשלות את עצמם שהם מעניקים למטופליהם דאגה וטיפול מסורים, ובכך להימנע מן ההכרה בצרכי התלות העזים שלהם עצמם, ובעובדה שהם מנצלים את המטופל תוך הפרה בוטה של האתיקה המקצועית. הצורך לשמור על המטופל ועל התלות ההדדית עמו, נמצא תחת איום כאשר הטיפול מתקרב לסיומו. כל קשר טיפולי מקפל בתוכו את אבדנו הבלתי נמנע והפרדוקס של התהליך משתקף בעובדה שבהגיע הקשר הטיפולי לשיא איכותו, הוא גם חייב להסתיים. גבארד, מדווח כי במקרים רבים של מין בין מטפל למטופל, החל הקשר המיני כשהטיפול הגיע אל שלביו האחרונים (Gabbard, 1990). כדי להתגונן בפני אובדן הקשר, חוויה בלתי נסבלת עבור חלק מהמטפלים הנרציסטים, הם כנראה מכחישים את סיומו על  ידי יצירת קשר אישי מסוג חדש.

מטפלים פוגעים אחרים מאופיינים בתכונות נרציסטיות התואמות יותר את הקריטריונים האבחנתיים של הפרעות אישיות נרציסטית על פי מגדיר ההפרעות הנפשיות של אגודת הפסיכיאטרים האמריקאית (American Psychiatric Association, 1994). מטפלים אלה חשים תחושות גדלות וחשיבות עצמית. הם מחפים על הספקות העמוקים ביחס לערכם בניפוח תחושות ה"מיוחדות" שלהם, על ידי הערכת-יתר של כישוריהם ושל הישגיהם. מטפלים כאלה חשים תחושת עליונות על מטפלים אחרים בכך שהם מאמינים שהם מסוגלים להעניק למטופליהם טיפול ייחודי ורב ערך. מטפלים כאלה מאמינים שהם יכולים לאמץ גישות המתנשאות מעל ל"שממון השגרתי והמלל הפסיכותרפויטי של המטפלים הרגילים", ולנקוט בשיטות יוצאות דופן הכוללות מגע ועינוג המטופל. מטפלים אלה נהנים לראות את עצמם משתקפים מעיניהם הנזקקות והמעריצות של המטופלים שלהם והם נתפשים לא פעם כמנהיגים כריזמטיים בעלי תכונות של גורו. יתכן ואלמנטים מהפרעת אישיות זו באו לידי ביטוי בממצאים שהוצגו על ידי גרטרל ועמיתיו (Gartrell et al, 1986): מבין 84 פסיכיאטרים מנצלים, 18% טענו שכוונתם היתה לספק חוויה רגשית מתקנת ולשבח את הדימוי העצמי של מטופלים באמצעות המגע המיני שקיימו עמם, וכי המגע המיני תוכנן כהתערבות טיפולית מקצועית. במאמר אחר שפורסם כתוצאה ממחקר שנערך על אותה אוכלוסיה, דווחו ג'ודית הרמן ועמיתותיה, כי 7% מהמטפלים המנצלים סברו שבאמצעות מגע מיני עמם, ישנו המטופלים שלהם את העדפתם המינית, וכ-6% מאותו מדגם דווח שהרציונאל לקיום יחסי מין עם מטופל היה התערבות מנחמת לשם קיצור תגובת אבל אחרי אבדן משמעותי(Herman et al, 1987) . אחד ממצבי הסיכון לניצול מיני בפסיכותרפיה הוא תהליך שבו משאלת המטופל להזנה רגשית אימהית המובעת שוב ושוב, עלולה להיתפס בטעות על ידי המטפל כמחווה ארוטית. מצב כזה קורה כשמטופלת מנסה "להושיע" את המטפל, כמו שניסתה אולי לעזור לאביה הסובל בנישואיו בילדותה. במצב זה היא עלולה גם לפגוש את המטפל המנסה, באופן לא-מודע, להושיע את אמו הדיכאונית על ידי היענות למטופלת, באופן שיוצר שחזורים לא מודעים אצל שני הצדדים (Gabbard, 1994).

מטפלים במצוקה נפשית
פסיכותרפיסטים עוסקים במשלח יד הטומן בחובו מצבי לחץ רבים. במחקר שסקר מטפלים בצפון אמריקה, נמצא ש-29% מהמשיבים חוו התאבדות של מטופל ו-97% חששו ממצב כזה. שמונים ושלושה אחוזים מהמשיבים הותקפו בפועל על ידי אחד ממטופליהם. חמישים ושלושה אחוזים מהמשיבים דווחו כי כה חששו ממצבו של מטופל, עד שנפגעו להם התיאבון, הריכוז והשינה (Pope & Tabachnik, 1993) . מצוקה נפשית מצד מטפלים עלולה להיווצר בתוך הסיטואציה הטיפולית עצמה. מגע מיני עם מטופלים עלול לבטא כעס וטינה כלפי המוסד הטיפולי שבו הם עובדים, או כלפי המטופל עצמו הממאן להחלים וממשיך להתדרדר, למרות מאמציו הנואשים של המטפל. מצוקה של מטפלים עלולה לנבוע לא רק ממשתנים מצביים, אלא גם ממשתנים אישיותיים. ואכן ידוע לנו על קשרים בין מצוקה נפשית של מטפלים לסיכוי שיקיימו מגע מיני עם מטופל. מטפלים פוגעים אופיינו על ידי בטלר כבעלי דימוי עצמי ירוד, כבודדים, נזקקים, פגיעים וכמי שסובלים מקשיים בקשרים הזוגיים שלהם. רבים מהם תוארו כנאבקים בקשרי נישואין מתפרקים או כמי שנפרדו מבנות זוגם ((Butler, 1975; Butler & Zelen,1997. הבעיות בהסתגלות הבין-אישית של מטפלים מסוימים תורמות לעתים גם לבידוד חברתי ומקצועי נרחב יותר. כתוצאה מכך - הם נרתעים מלבקש עזרה, מלהיוועץ  או מלהיתמך בחברים או בעמיתים. נשים שנוצלו מינית בתוך פסיכותרפיה מדווחות לעתים תכופות על כך שקודם למגע הגופני, החל המטפל שלהן לחשוף את סגור ליבו ולדבר על חייו, על רגשותיו ועל מצוקותיו. בתחילת התהליך, נוצר לפעמים רושם כי יתכן ולהיחשפות רגשית זו יש כוונות טיפוליות, שמטרתן להראות למטופלת שהיא אינה בודדה במצוקתה וכי המטפל מבין אותה ברמה אישית ועמוקה. ההיחשפות הרגשית מתגלה לרוב כחלק מיצירת אוירה שמטרתה עירור האינסטינקטים האימהיים של המטופלת. נשים רבות נהנות לחוש כי הן נחוצות באופן רגשי ועלולות, על כן, להתפתות על ידי גילוי הלב המחניף של המטפל, החושף את פגיעותו והמזמין את המטופלת להתייצב מולו בפוזיציה של תמיכה. השינוי במעמד ממטופלת נזקקת, למי שמקשיבה לקשיי המטפל עם אשתו, ילדיו או עמיתיו למקצוע, יכול לעורר תחושות חיוביות בטווח הקצר. כשהתפקידים מתחלפים, המטפל מדבר יותר מהרגיל, המטופלת מקשיבה והופכת עסוקה בשאלה: כיצד לספק את המטפל במצוקתו? הענקת חום גופני ומיני הוא אחד מהאופנים שבהם ממלאות מטופלות מנוצלות את תפקידן החדש, אליו תומרנו על ידי המטפל.

בספרם "אינטימיות מינית בין מטפלים למטופלים" מזהירים קנת פופ וג'קלין בוהוטסוס, שמטפלים במצוקה נפשית אינם יכולים לסמוך בדרך כלל על עמיתיהם שיזהו את מצוקתם, ידווחו עליהם או שיציעו עזרה לפני שנפגע שיקול דעתם. עמיתים מהססים להיתפס כיריבים, וועדות אתיקה מסרבות בדרך כלל לזמן מטפלים, לפני שהוגשה תלונה פורמלית (Pope & Bouhoutsos, 1986, pp 38-40 ). למרות שהציבור רשאי לצפות שפסיכותרפיסטים יזהו טוב יותר מבני אדם אחרים בציבור הכללי את מצוקותיהם ואת המצבים הנפשיים המחייבים אותם להיכנס בעצמם לטיפול נפשי, הרי שהרתיעה להיכנס לטיפול אצל עמית עשויה למנוע רבים מלבקש עזרה מקצועית. הקהילה המקצועית קטנה יחסית, ולא פעם מתעוררת אי-נוחות להפוך למטופל אצל מי שהיה פעם מורה, מדריך, או עמית, או אצל מי שסביר יהיה להיפגש עמו בחוגים מקצועיים בעתיד. הפתרון הטוב ביותר המוכר לי כיום בעניין זה, בנוי בתוך תהליך ההכשרה בפסיכואנליזה. אנליזה הכשרתית (training analysis) היא בגדר פעילות חובה, המאפשרת למטפל לעבור פסיכותרפיה במסווה של התנסות למידתית יוקרתית, במסגרת הכשרתו המקצועית. לא מוכר לי אף זרם בפסיכותרפיה ואף איגוד מקצועי בעולם, המחייב את חבריו להערכה פסיכולוגית תקופתית, שעל פיה נקבע אם יש מצוקה המצדיקה התערבות טיפולית. נתונים עדכניים בעניין זה, מצביעים על כך שיתכן ומסתמנת מגמת שינוי בנטיית מטפלים בארצות הברית להיכנס בעצמם לטיפול. כ-93% מהמטפלים מתחת לגיל 40 שהשיבו על השאלון בעניין זה דווחו שהיו בטיפול, בהשוואה ל-81% מקרב בני ה-50 ומעלה (Pope, 1994, p.50).

כניעה למטופל
כניעה לתובענות המטופל יכולה לנבוע מתוך הצפה ופחד, או מתוך הזדהות רגשית עמו. ואמנם, פרק מיוחד בספר זה מתמקד במטופלים בסיכון. האחריות על קיום מגע מיני בין מטפל למטופל מוטלת, לדעתי, בלעדית על כתפי המטפל. יחד עם זאת, ראוי להזכיר כי מטופלים בעלי הפרעות מסוימות עלולים להיות תובעניים באופן שעלול לתרום לכניעה מצד המטפל. מטופלים עם הפרעות אישיות גבולית, לדוגמה, עלולים לדחוף את המטפלים שלהם לקיים עמם מגע מיני על ידי איום באלימות או בפגיעה עצמית. הזעם המוכר בהפרעת האישיות הגבולית עלול להניע מטפלים מבוהלים ובעלי עכבות פנימיות חלשות להיענות מתוך פחד. חששם של המטפלים במצב כזה אינו תמיד רק לעורם. מטופלות בעלות אישיות גבולית עלולות לגלות התנהגות הרסנית ואבדנית ברמות כה גבוהות של אלימות עצמית ונואשת, עד שיש מטפלים העלולים להשתכנע שרק היענות לתביעות המיניות של המטופלות עשוי למנוע מבעדה לשלוח יד בנפשה. גבארד כינה כניעה מסוג זה בשם "כניעה מזוכיסטית"(Gabbard, 1994, p. 132) , משום שמדובר במטפלים המאפשרים לעצמם להיות נשלטים על ידי מטופל, על אף שהם ערים לתוצאות ההרסניות של התנהגותם. מטפלים אלה אינם מאוהבים במטופלים שלהם, ומודעים לאופי הלא-אתי של התנהגותם. רבים מהמטפלים הללו מזדהים רגשית עם הרקע האומלל של המטופל, שלעתים תכופות הוא גם שורד של התעללות בגיל הילדות. הזדהות זו, באה לפעמים ממקום של צמיחה מרקע משפחתי דומה. מטופלות הלוקות בהפרעת לחץ-פוסט-טראומטית ומהפרעות דיסוציאטיביות, עלולות להציב למטפל דרישות אין-ספור המסוגלות להניע תהליך של חציה זוחלת והדרגתית של הגבולות הטיפוליים. מטופלות אלה זקוקות להוכחות קונקרטיות ותכופות לכך שהן רצויות ואהובות. המטפל המוצף עלול למצוא את עצמו מעניק יותר מזמנו, נענה לטלפונים בשעות שונות של היום והלילה, וקובע פגישות נוספות שעבור חלקן הוא עלול שלא לגבות תשלום. המרחק מכאן ועד תביעות להחזקת היד ולחיבוק אינו תמיד רב. מטפלים רבים חשים כעס רב בתגובה לתבענות כזו, אך חלקם אינם מסוגלים לשמור על עצמם ומתקשים בהצבת גבולות שיגוננו עליהם. הכעס והתוקפנות שעלולים להתעורר בקרב מטפלים במצב כזה עלולים גם לגרום לחרדה ואשם שהופכים אותם נוחים יותר להיכנע למטופלת. בשלב זה מגלה מטופלת כזו את הטינה המוסתרת אצל המטפל ויכולה להאשימו בכך שלא איכפת לו כלל ממנה. תסריט אופייני כזה עלול לעורר רגשות אשם אצל המטפל, והוא עלול לנסות להפיגם באמצעות כניעה סופית לאינטימיות המינית הנתבעת מצד המטופלת.

מחלת נפש
כשלושה אחוזים מן האוכלוסייה לוקים במחלות נפש שעלולות לשבש את שיקול הדעת ובוחן המציאות. אין סיבה להניח שמחלות נפש מיוצגות בשעורים נמוכים יותר בקרב פסיכותרפיסטים. אחת מהמחלות האלה, סכיזופרניה, מתגלית בדרך כלל לפני גיל 30. המחלה עלולה להתבטא בהתפרצויות טרוף חריפות, המבוקרות לרוב בצורה טובה על ידי טיפול תרופתי. יחד עם זאת, כשהמחלה מתפרצת (במה שמכונה "גל פסיכוטי"), משתבשת יכולתו של האדם לבחון את המציאות כמו שהיא. מטפל חולה עלול לשמוע קולות המצווים עליו לפעול בצורות חריגות ולחוש מחויב לציית להם. במצב פסיכוטי, עלול החולה לפתח אמונות ומחשבות-שווא על עצמו ועל מערכות היחסים שבהן הוא מעורב. לדוגמה, מטפל חולה עלול לפתח אמונת-שווא לפיה מצופה ממנו "להפרות מזרעו הקדוש נשים המבקשות את קרבתו" ועלול להידחף למימוש הדלוזיה.

מחלת נפש אחרת העלולה לשבש את איכות השיפוט המקצועי של המטפל שייכת לקבוצת ההפרעות במצב הרוח ומכונה הפרעה דו-קוטבית (בעבר כונתה ההפרעה: מאניה-דפרסיה). במהלך הפרעה זו, עלול החולה ללקות באפיזודה מאנית. חולה הנמצא במצב מאני, חש מלא באנרגיה ובטחונו העצמי הופך מופרז. אנשים במצב מאני נוטים להיות מעורבים בפעילויות מהנות בעלות פוטנציאל הרסני: חלקם מבזבזים כספים בלי גבול, אחרים לוקחים על עצמם התחייבויות שאינם יכולים לעמוד בהם. חולים דו-קוטביים רבים מעורבים בזמן ההתקף המאני בפעילות מינית נמרצת ובפתוח קשרים מיניים לא הולמים, המסתיימים לעתים תכופות בפגיעה בשמם הטוב. מטפל הנתון במצב נפשי כזה, לא יהיה מסוגל להעריך את התוצאות ארוכות הטווח של מעשיו. הדחפים ההדוניסטים רבי העצמה בשילוב עם אשליית המסוגלות הכל-יכולה, יוצרים מתכון בטוח לפגיעות בתפקוד החברתי והמקצועי של המטפל החולה.

סמים ואלכוהול
רוב רובם של המטפלים תומכים בהגבלות המוסריות על מין בין מטפל למטופל. למרות שידוע גם כי מטפלים רבים חווים בזמן כלשהו בקרירה שלהם משיכה מינית אל אחד המטופלים, רק מיעוטם מעזים לפעול מתוך הדחף הזה. סטייה חריפה כזו מנורמות מקובלות היא לפעמים תוצאה של החלשה של מנגנוני הריסון העצמי, או העכבות. העכבות המונעות מבני אדם לממש דחפים של תוקפנות ומין נחלשות כאשר נעשה שימוש בסמים או באלכוהול. ואמנם, אנשים עושים שימוש בחומרים פסיכואקטיביים כדי לחוש משוחררים יותר. בשימוש לא מבוקר עלולה ההשפעה מתירת הרסן לעודד את האדם לממש דחפים שלא היה מרשה לעצמו לממשם במצב של פכחות. בניסיונו להבין כיצד מסוגלים בני משפחה להיות כה חסרי עכבה עד שהם מעיזים לפגוע באופן מיני בילדי הבית, הציע דיויד פינקלהור שעל מנת שגבר יהפוך למגלה-עריות צריכים להתקיים ארבעה תנאים. אחד מהם מחייב התגברות על העכבות הפנימיות שמונעות ממנו, בדרך כלל, את הניצול המיני (Finkelhor, 1984). אני סבור שהמודל של פינקלהור ישים גם למטפלים פוגעים. ואמנם, בגלוי עריות, באלימות במשפחה, וגם ביחסי מין בין מטפלים למטופלים מעורבים לעתים חומרים פסיכואקטיביים כגורמים משחררי עכבות.

היבט סוציולוגי: אי-שוויון במאזן הכוח
הגישה הפמיניסטית לבעיה זו שולל את התפיסה, כי ניצול מיני של מטופלות הוא מצב ספציפי הקשור בעיקר בפסיכופתולוגיה של המטפל. ביטוי מעניין לגישה זו מצאתי אצל פיטר ראטר, שכתב ספר בשם: "מין באזור האסור: כשגברים במעמדות כוח - מטפלים, רופאים, אנשי כמורה, מורים ואחרים - מועלים באמונן של נשים" (Rutter, 1989). גישתו של ראטר היא אנליטית-יונגיאנית ופמיניסטית, והוא רואה את הגבר כנושא דחפים בסיסיים ופנטזיות קמאיות לכוח ולכיבוש מיני. לדעתו, רוב אנשי המקצוע הגברים המתנהגים בצורה אתית, משתעשעים בדמיונם בפנטזיה על מגע מיני עם מטופלת, ומגורים על ידי סיפורים בעניין הזה, המתפרסמים חדשות לבקרים. לדעתו, למטפלים המועלים באמונן של מטופלות יש תפקיד סוציולוגי. הם משמשים כנציגי שבט הגברים שלקחו על עצמם לממש את הפנטזיה עבור כלל גברי השבט. מסיבה זו, לא ניתן לדעת ראטר לצפות שהמטפלים הפוגעים יוקעו או יענשו על ידי הקהילה הטיפולית. גברים מיצגים כוח, בטחון ושליטה, וככאלה - מושכים אליהם נשים הזקוקות לתחושות הביטחון שהן תופסות כמוקרנות מן המטפל. לא רק רמות גבוהות של טסטוסטרון אצל גברים יוצרות את הבדלי הכוחות והשליטה, אלא גם האינדוקטריניזציה החברתית שעוברות נשים רבות לויתור, פיוס, הזנה וסיפוק צרכי האחר. ההבדלים במאזן הכוח, עשויים להניע נשים לחפש הכרה ואישור לערכן אצל גברים בעמדות סמכות. כלומר, מנקודת המבט הפמיניסטית, היחסים בין המינים מהווים קרקע נוחה לניצולן של נשים. מכאן שמין בין מטפל למטופלת, אינו אלא מקרה פרטי של דיכוי הנשים בחברה הפטריארכלית.

הסבר סוציולוגי אחר לקשר השתיקה סביב מטפלים פוגעים מציעה הפסיכואנליטיקנית הפמיניסטית שרלוט קראוזה פרוזן (Prozan, 1993). לדעתה, אי-חשיפה של התנהגות קלוקלת בקרב עמיתים, נובעת מחשש לדחייה מצד קבוצת העמיתים בגין חוסר הנאמנות לשבט. קוד האתיקה כאן דומה, לדעתה, לאתיקת השתיקה של ארגוני הפשע. שם ההלשנה גרועה מכל עבירה אחרת, ואחת דינה: מוות. בקרב אנשי המקצוע, בידוד ועוינות מצד עמיתים הוא סנקציה מאיימת מספיק כדי לדכא את הפיתוי להסגיר בן שבט שסרח.

פסיכולוג מעורר חילוקי דעות: דברים בשם אומרם
באמצע חודש אוגוסט, 1997, בעודי שוקד על כתיבת ספר זה, נפטר בישראל בשיבה טובה פסיכולוג, שגם על פי הודאותיו, חצה קווי איסור אתיים רבים. למרות זאת, טיפל בלקוחותיו ויעץ כמעט עד יומו האחרון.

עיתוני אותו סוף שבוע מלאו כתבות על המטפל המנוח. כל המאמרים דיווחו על דמותו הססגונית, ועל חילוקי הדעות העמוקים ששררו בציבור ביחס למקצועיותו וביחס לאמות המידה האתיות בהן נקט (אבי פלד, "ידיעות אחרונות" 18.8.97, עמ' 19, סער דיין, "מעריב", 19.8.97 עמ' 3, שרית פוקס, "מעריב" 19.8.97 עמ' 3). באותו סוף שבוע כותבת עליו שרית מיכאלי ב"הארץ": "...את עיקר תשומת הלב הציבורית קיבלו הקבוצות הטיפוליות של ר. בשנות השבעים. בקבוצות "המשפחה המורחבת" התבקשו שלושה גברים ושלוש נשים להחליף ביניהם את בני הזוג במשך שלושה לילות בשבוע, כדי להיפטר מעכבות ביחסים זוגיים. נשים צעירות ועירומות ב"קבוצות מגע" התבקשו ללטף זו את זו לפי הוראותיו המפורטות של ר., עירום גם הוא". ב"מעריב" באותו יום מדווחת שרית פוקס כי שמעה "עדות של מטופל (כיום פסיכולוג) שסיפר על אחד המטפלים (במכון) ששכב עם מטופלת לעיני הקבוצה" (עמ' 3).

חמישה חודשים לפני מותו, התראיין אותו פסיכולוג בערוץ הראשון של הטלוויזיה הישראלית. בראיון הושמעו הדברים הבאים:

מראיינת: למרות שאתה חולה...עדיין השם שלך נקשר בשערוריות מין. כרגע מישהי תובעת אותך על איזה ניצול מיני.
ר: אני מאד גאה בזה.
מראיינת: אתה גאה בזה (צוחקת)? תפרט בבקשה, תסביר.
ר: אני הייתי הילד הכי קטן בכיתה, לא היה ילד קטן ממני, והייתי משוכנע שאף פעם לא אהיה מקובל כגבר, כי הייתי קטן מידי...זה היה אחד מהסיבות למה אני אחר כך...איך לקרוא לזה?...למה אני אחר כך דאגתי שנשים ירצו אותי.
מראיינת: במכון היו קבוצות מגע בעירום של מטפלים ומטופלים (והיו) "המשפחות" של הזוגות המתחלפים. איך אתה מסתכל על זה היום?
ר: שהצלחנו מאד. אני חיפשתי טיפול שיהיה מתאים לתקופה שהטראומות נוצרו. כלומר, לפני שאנשים דיברו.
מראיינת: אתה, בשיטת הטיפול שהנהגת, שברת הרבה מאד כללים, וגם את כל מה שקשור ביחסים בין  מטפל למטופל, האם לגעת בו או לא לגעת בו...
ר: כן, ולמה זה כל כך חשוב - "לגעת בו או לא לגעת בו"?
מראיינת: זה היה מאד שנוי במחלוקת, והיום פסיכולוגים הולכים על זה לבית  משפט. על זה שהם מלטפים את הפציינטים.
ר: עשיתי דברים הרבה פחות קונבנציונליים: אני הכרחתי פסיכולוגים לקבל לבית שלהם, לכל הפחות (ל)שבועיים, פציינט או פציינטית. והפציינט או הפציינטית האלה עברו עד 30 בתים כאלה בזמן הטיפול, כדי שהם יתגברו על הקשיים שלהם. זה היה הרבה פחות קונבנציונלי.
מראיינת: כן, אבל גם לא היה אסון אם מטפל היה שוכב עם מטופלת. אתה בעצמך אמרת שעשית את זה מידי פעם.
ר: (צוחק) אחד הדברים המצחיקים...אני בחיים שלי לא אמרתי את מה שאת אומרת. אני בחיים שלי לא אמרתי "לא", שזה לא נעשה. אני לא חולה רוח. יש חוקים, שאם אשבור אותם, אשלם על זה מיסים. אתה יכול לחשוב שזה רצוי לשכב עם פציינטית שלך, אתה  יכול לחשוב את זה, אתה אולי גם יכול לעשות את זה, אבל אתה לא יכול לספר את זה, אם אתה בן-אדם נורמלי. את לא מבינה? אני לא יכול לקום עכשיו ולנשק אותך. ואת מאד מאד רצויה לנשיקה. זה לא מקובל. אני לא יכול לעשות את זה.

קטע ראיון זה מדבר בעד עצמו.
בספר שכתב אותו פסיכולוג, והוצא לאור בשנת 1973, מתוארת תגובת אחת המטופלות לשיטת טיפול כזו, באילו המילים:

"פסיכולוגים העובדים בהדרכתי זוכרים כיצד פאציינטית שהגיעה לשלב זה בקשריה עמי, יצאה בריצה מהחדר שבו נערכה פגישה של טיפול קבוצתי, שהתקיימה בהשתתפותם, ואח"כ חזרה במרוצה, פגשה אותי בכניסה לבית, השליכה עצמה על ברכיה, החלה להטיח את ראשה ברצפה ולצעוק: "מה אתה רוצה ממני?". לאלה הזוכרים זאת, יש מושג על השלב שאני מדבר בו. הדבר קרה בשנה השלישית לטיפולה, מספר חודשים לאחר שערכה ניסיון לא-הכרתי להתאבד, כאשר התגוררה כבר אצלי. היו אלה החודשים הראשונים להשתתפותה בטיפול הקבוצתי וכל פגישה היתה מעוררת בה זעם, בגלל הצורך להתחלק בי עם אחרים" (עמ' 79-80).
 נראה כי חציית הגבולות שבהשכנת מטופלים בבתי מטפליהם יצרה מצב שבעקבותיו התפתחה אשליה של אינטימיות אקסקלוסיבית. המטופלת הפגועה קבלה גם מסרים הפוכים. דהיינו, שהיא אינה בחזקת בתו המאומצת או מאהבתו החדשה של המטפל, אלא מטופלת אחת מיני רבות. כשתהליך חוצה גבולות כזה מופעל על מטופלת שמעצם מעמדה אינה נמצאת במצב נפשי אופטימלי, התוצאה האפשרית היא אכן, בלבול, התקפי זעם דכאוניים וניסיונות התאבדות.

באותו ראיון טלוויזיה שאלה המראיינת את הפסיכולוג באם הוא סבור שהפסיכולוגיה הכשירה אותו להיות אדם טוב יותר. בגלוי לב בוטה השיב לה המרואיין:

"...אני הפכתי לפסיכולוג כי הייתי נורא מופרע. בגלל שהייתי נורא מופרע, פסיכולוגיה מאד עניינה אותי. אז אני הפכתי לפסיכולוג מפני שהייתי נורא מופרע, ובן-אדם מופרע קרוב לודאי מבטא את זה, במיוחד באותם קשרים שהם אינטימיים וקרובים יותר".

בספרו, שממנו ציטטתי קודם, מתאר ר. את המניעים שהנחו אותו בהתערבויותיו המקצועיות. הקורא יבחין בודאי בקושי של ר. להבחין בין צורכי המטופל לצרכיו שלו.

"...וכשקורה הדבר (ההזדהות עם המטופל; א.ז.) נוצר תהליך שהינו פחות בין-אישי, משהו אגוצנטרי ואוטוארוטי. אני מרגיש במפורש שהפציינט שלי מוכרח  להשתנות, אחרת אינני יכול לחיות... אומלל זה נחוץ לי כדי שאני עצמי לא אהיה אומלל" (עמ' 46-47).

דוגמה לטשטוש הזהויות בינו לבין מטופליו מתבטא גם בתזה שפיתח בספר, ולפיה הטיפול יוצר יחידת-אישיות חדשה של פציינט ומטפל, שבה הפציינט מייצג את "הרע הפנימי" של המטפל ועל המטפל לקבל כלגיטימי את ה"רע הפנימי" הזה ולהיות למטופל אני-עליון מקבל וסלחן. לתהליך הזה של ויתור על איסורים  ומגבלות הוא קרא "הרחבת האני העליון". הנה מה שכתב בעניין זה:

"... לא אני הוא שמרחיב את ה"אני העליון" שלהם, אלא הם המרחיבים את "האני העליון" שלי. כשפציינט שלי סיפר לי פעם שהוא שכב עם אחותו, התעלפתי. התעלפתי מפני שגם לי היתה אחות, אבל גם למדתי משהו. הוא הוכיח לי שאפשר לשכב עם אחות בלי שהשמיים יפלו... ואני הייתי בטוח לפני שלימד אותי  אחרת - שאם  מישהו שוכב עם אחותו העולם נגמר בו ברגע" (עמ' 51).
 במקום אחר מסביר ר. כיצד הרשה לצרכיו הנפשיים להפוך לחלק מתורה של טשטוש גבולות שאותה קידם כאידיאולוגיה מקצועית:
 "...ברגע שנוצר במטפל יחס ליבידינאלי כלפי הפציינט, הוא רואה בו - בתת ההכרה - את הספק הפוטנציאלי. בין שניהם צצה ועולה, אם כן, מתכונת-קשרים שבתוכם המטפל נמצא בעמדה של מצפה מן הפציינט כדרך שילד מצפה מהורה... גילוי יחס ליבידינאלי מצד המטפל הוא תנאי להעמקת ההעברה מצד הפציינט..." (ע"מ 71-72).

ר. היה חסיד של ביטוי בפועל של המשיכה ההדדית שנוצרת בין מטפל למטופל. בע"מ 95 בספרו הוא מסביר:
"...נראה לי, שבכל מצב טיפולי, חובה על המטפל להתגבר על פחדו מפני קומוניקציה על ידי תגובות אותנטיות, כלומר, על ידי התייחסות ליבידינאלית אל הפציינט. יתר על כן, העברה נוצרת רק אם נוצרה קודם לכן העברת-נגד. כלומר, רק אם המטפל השתחרר מחרדת הקומוניקציה ואפשר ליבידיניזציה של הקשרים".

ר. ראה את האירוטיזציה של קשרי מטפל-מטופל כרצויים וכנורמטיביים. הוא ראה את הטיפול כנע במעלה שלבי ההתפתחות הפסיכו-מינית, מקשר ליבידינלי ילד-הורה עד לקשר ארוטי מלא שבו מסופקים מינית שני הצדדים. בניתוחיו לא הבחין בין התהליכים שעוברים על המטופל לבין אלה שעובר המטפל. למעשה, הוא ראה את מטופליו כמי שאמורים לספק את רוב צרכיו הרגשיים  והמיניים. על שלב מתקדם בטיפול הוא כתב:

"...המטפל מנסה בשלב זה להטביע את היסוד הארוטי בתוך התייחסותו הליבידינלית הכללית. האינטימיות והחברות בקשרים עם הפציינט גדלות והולכות, ומתחילה להיווצר התייחסות הדדית רחבה וכוללת, הדומה מאד לאהבה... בשלב זה מטשטש ההבדל שביני לבין הפציינט ולא ברור למי נעשית אנליזה, למי דואגים ובמי  מדובר. אני מוצא את עצמי מטופל מבחינה ליבידינאלית על ידי הפציינט שלי" (עמ' 101-102).

בספר מפרי עטו שיצא לאור בשנת 1987 ושעסק בעיקר במאבקו נגד הרשויות למען קבלת תואר פסיכולוג מומחה, מתאר ד.ר. חוויות ילדות של הזנחה רגשית מצד הוריו וניצול מיני בידי דודה ושכנה שעבר בין הגלאים 4-9, ו-15-17 (ר., 1987). מפאת כבוד המת, ובגלל אמות-המידה מקצועיות המקובלות עלי, לא אכנס לניתוח פרשני של דברי ר. ומשנתו, ושל הקשר בינם לבין האשמות שהועלו כנגדו חדשות לבקרים. דברים אלה הובאו לכאן בגלל היותם מסמכים אישיים נדירים ביותר, המאפשרים היכרות מעמיקה עם צורת החשיבה והמניעים שעלולים לעמוד מאחורי התנהגויות טיפוליות השנויות במחלוקת.

זומר. א. (1999). יחסים מקבילים: פיתוי וניצול מיני בפסיכותרפיה וייעוץ. אוניברסיטת תל אביב: פפירוס. 
הערה: כל הזכויות שמורות למחבר ולהוצאת פפירוס ©.