זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

פרק 11: טיפול במטופלות שנוצלו מינית על ידי מטפל קודם

פרופ׳ אלי זומר


עשרות הראיונות שערכנו לצורך המחקר המוצג בפרק 10 בספר זה, למדו אותנו שלא לכל הקשרים המיניים עם מטפלים קודמים יש אותה תוצאה נפשית. היעד הראשוני בקליטה של מטופל שהיה בקשר מיני עם מטפל קודם הוא ביסוס האבחנה ביחס למשמעות של הניצול בעיני המטופל וביחס להשפעות הניצול על תפקודו הנוכחי של המטופל. למען הדיוק המדעי יש לציין שידוע כי קיים מיעוט בקרב המטופלות שקיימו קשרי מין עם מטפלים ויועצים שלא מדווחות על מצוקה סובייקטיבית שנגרמה להן, ואינן מגיעות לאחר מכן להמשך טיפול. במסגרת המחקר שערכנו לצורך כתיבת פרק 10 בספר זה, שוחחנו עם נשים ספורות שמתאימות לתיאור זה. פרק זה מתייחס לנזקים של קשרי מין בין מטפל למטופל בפסיכותרפיה שהם נחלתן של רוב המטופלות שהתנסו בחוויה מפוקפקת זו. הטיפול בנפגעות פסיכותרפיה הוא טיפול בשכבות עומק שונות של התמונה הפסיכופתולוגית המתגלית. כל שכבה מייצגת תקופה כרונולוגית התפתחותית שונה. ניתן להמשיל את השכבות הללו אל הטבעות המעגליות המייצגות את התפתחות העץ והמתגלות בחתך רוחב של הגזע. הטבעת המרכזית, הקטנה ביותר, מייצגת את השלב המוקדם ביותר בהתפתחות הצמח ואילו הטבעת החיצונית מייצגת את שנת החיים האחרונה של העץ. תרשים 1 מאייר את הרעיון ומדגים את הסדר הרצוי בניהול הטיפול בבעיות המורכבות שמטופלים אלה עלולים להציג.

תרשים 1

שלב 1: טיפול בבעיות תפקודיות, צרכים מידיים ופוטנציאל אובדני
לפני התחלת התהליך הטיפולי על המטפלת החדשה לוודא שהיא פנויה רגשית להתמקד בבעיה שלפניה. אם המטפלת החדשה מאוימת על ידי הנושא, יתכן ותהסס לשאול שאלות ישירות או להכיל את החומר המביך שאמור להפרש בפניה. אם תגובתה הרגשית מתעבת או כועסת מדי, היא עשויה שלא להיות קשובה לקונפליקט שיש למטופלת ביחס לקשר הפוגע, ועלולה לדחוף את המטופלת דווקא לקוטב מגונן על המטפל הפוגע, ובכך לחסום את עיבוד הקונפליקט.

מטופלת שנפגעה על ידי מטפל קודם אינה מסוגלת  להניח עוד כי הסיטואציה הטיפולית יכולה להיות מקום בטוח. שונר, מילגרום וגונסיורק (Schoener, Milgrom & Gonsiorek, 1990) ממליצים, למשל, שעוד לפני שמתחילים לברר את הבעיות הקליניות הדורשות טיפול, יש לבדוק איך המטופלת הפגועה מרגישה ביחס להפניה למטפלת חדשה. נקודת המוצא של המטפלת צריכה להיות כי קיימים רגשות טינה וחוסר אמון, שאינם דווקא ממוקדים במגדר (gender) של המטפל הפוגע. חוסר אמון זה הוא תגובה הישרדותית בריאה אצל מי שאינה יכולה עוד להניח את הנחת היסוד ש"מטפל הוא אדם שניתן לבטוח בו". הנחת יסוד זו הופרכה באופן מכאיב.

לפני יצירת ההסכמה בדבר ביסוס הקשר הטיפולי, יש מקום לברר את תחושותיה של המטופלת החדשה ביחס לדמות המטפלת שלפניה. במקרה שאי-הנוחות תתגלה כמכשול קשה מדי מכדי לבסס עליו קשר של אמון טיפולי, יש להניח לה לשקול בחירה של מטפל\ת אחר\ת מתוך רשימת אלטרנטיבות מומלצת. במקרה של תגובה שלילית חזקה מצד המטופלת, המופיעה מיד בפגישות הראשונות, אין מקום להתעקש "ולפתותה" להישאר בטיפול. אין זה הוגן גם, לדעתי, לפרש התנהגות נרתעת כזאת כבעיה "נוירוטית" שיש להימנע מלספקה באופן קונקרטי  למרות אי-נוחותה. כדי לבסס את תחושת הביטחון של המטפלת ולתקף את זכותה הבלתי מעורערת לשמור על בטחונה, יש מקום לעורר תמיהות ביחס למצבים בטיפול שבהם המטופלת אינה מעזה להתנגד, למחות, לחלוק או להביע אי נוחות בפני המטפלת, למרות שסביר שהיא חשה שלא בנוח.

לדוגמה, באחד מתהליכי ההערכה שבצעתי עבור מטופלת כזו ביום קיץ חם, עבד המזגן במשרדי במלוא עוצמתו. תריסי הכוונת האוויר של המזגן היו מכוונים בחלקם כלפי המטופלת, שלבשה בגדי קיץ קלים. כעבור כעשרים דקות של ראיון ראיתי שהמטופלת מחבקת את עצמה וכי תגובת "עור ברווז" מופיעה על זרועותיה. למרות זאת היא המשיכה להשיב על שאלותי ולא העירה דבר על הקור שחשה. רק מששאלתיה אם הטמפרטורה בחדר נוחה לה, למדתי שמזה 10 דקות היא קופאת מקור, אבל לא היה לה נעים להגיד לי.

בשלב הראשון של הטיפול יש לוודא האם יש למטופלת צרכים או משברים חריפים הדורשים התערבות מיידית. חלק מהמטופלות שנוצלו עשויות להרגיש אשמה ובושה כה כבדים ביחס למה שעברו או ביחס לעובדה ש"בגדו" במטפל האהוב, עד שפתרון אובדני עשוי להיות עבורן אופציה רלוונטית. הערכת הפוטנציאל האובדני והתערבות מתאימה יקבלו, כמובן, עדיפות ראשונית.

אם המטופלת הגיעה לטיפול בעקבות תלונה שהגישה נגד המטפל הארוטי, הרי שצפויים לה  ימים קשים ביותר הכרוכים במתן עדויות ובחקירות תובעניות. אין מקום לעבודה אקספלורטיבית בשלב כזה, ולרוב ראוי יותר לסייע בידי המטופלת לגייס את מערכות התמיכה שלה לצורך התארגנות הולמת. אחד ממקורות התמיכה בקהילה, אליהם כדאי לשקול הפניה, הוא מרכז הסיוע הקרוב לנפגעות אונס ותקיפה מינית. במרכז כזה, עשויה המטופלת הנפגעת למצוא קבוצת תמיכה טבעית  וגם יעוץ וליווי בתהליכי הגשת התלונה.

צרכים מידיים אחרים שהמטופלת עלולה שלא לגלותם מיידית, קשורים במצב הקשר הנוכחי שלה עם המטפל הארוטי. הניסיון הקליני וממצאים שהעלינו במחקר האמפירי המובא בפרק 10, מצביעים על כך שחלק מהמטופלות שנוצלו ממשיכות לחוש תלות רגשית במטפל הקודם וחלקן ממשיכות להתרועע עמו בנסיבות "רומנטיות", בעודן מבקשות עזרה בגין מצוקה נפשית "שאינה קשורה", כביכול, בטיפול הסורח.

שלב 2: טיפול בתסמיני טראומה ובבעיות אמון כתוצאה מהטיפול המנצל
מגע מיני עם מטפל בפסיכותרפיה ויעוץ עלול לגרום תוצאות נפשיות קשות וארוכות טווח. גם אם בזמן הקשר הארוטי עצמו עשויה המטופלת לחוש כי היא מממשת אהבה נכספת וכובשת לעצמה אובייקט נכסף, מעקב ארוך טווח יותר מבהיר שתחושות כאלה משתנות. הממצאים הקליניים והמחקריים המובאים בספר זה מצביעים בברור על נזקים נפשיים הנגרמים כתוצאה מהמעילה החמורה באמון ומחוויית הניצול. תחושות אלה שוקעות לאיטן ומתחוורות למטופלת, לפעמים רק כעבור שנים, לאחר תום הקשר. רק אז מבינות מטופלות רבות שנוצלו, כי לא היה זה, למעשה, רומן אמיתי, וכי ההתאהבות שלהן או ההיענות שלהן היו קשורות קשר הדוק לבעיות שהובאו אז לטיפול, או ליחסי ההיררכיה ששררו בינן לבין המטפלים הפוגעים. במקום אחר בספר זה הושוו יחסי מין בין מטפל למטופלת בפסיכותרפיה לגילוי עריות. השואה ראויה אחרת תהיה לאונס בידי מכר (Acquaintance Rape). סוג זה של אונס מובדל מאונס בידי זר ומאופיין בפגיעה המיוחדת במערכת האמונות והערכים של הנפגעת, פגיעה המחמירה את ההשפעות הטראומטיות של התקיפה המינית (Gidycz & Koss, 1991). ככלל, נשים שנאנסו על ידי זרים נטו לדווח על מעשי האונס לעתים תכופות יותר מנשים שהותקפו על ידי גברים עמם הייתה להן היכרות קודמת. נשים בקבוצה השניה היססו לדווח משום שפקפקו בשאלות האחריות למעשה התקיפה אליו נפלו קורבן (Williams, 1984).

סיבות אחרות, בגללן אלה שהותקפו על ידי מכר ממעטות לדווח, קשורות בעובדה שלעתים תכופות אין על גופן סימנים של תקיפה אלימה, העשויים לסייע  בשכנוע של העצמי ושל הזולת, כי נפלו קורבן לתקיפה. תשעים  וחמישה אחוזים מקרב נשים שנאנסו על ידי מכר לעולם אינן מתלוננות או מבקשות סיוע מכל סוג שהוא (Koss, 1988). למרות זאת, קבוצה משמעותית מקרב נשים שנוצלו מינית על ידי מכר, סובלות מתסמינים של תסמונת טראומת האונס (Rape Trauma Syndrome). התסמונת הזאת מופיעה לעתים תכופות אצל נשים שנוצלו על ידי מטפל קודם. תסמונת טראומת האונס (RTS) תוארה לראשונה על ידי ברג'ס והולמסטרום (Burgess & Hoknstrom, 1974) והיא נחשבת כיום כמקרה פרטי של הפרעת לחץ פוסט-טראומטית (PTSD) (Allen, 1994; Foa, Rothbaum & Steketee, 1993). בין התסמינים שיש להתייחס אליהם בעת ההערכה לטיפול  ניתן למנות: קיהיון רגשי, הפרעות שינה, התנהגויות הימנעות נרחבות, היזכרויות פולשניות של הניצול, תגובות בהלה מוגזמות, קונפליקטים ביחס לתלות/עצמאות, דיכאון, חרדה, תגובות זעם וכעס (חלקן יופיעו כפגיעות עצמיות המופנות כלפי הנפגעת עצמה), ניסיון להקהות את הכאב על ידי סמים או אלכוהול, ובעיות בהתנהגות ו/או בתפקוד המיני. קורבנות של ניצול על ידי מכר תועדו כסובלות מסדרה של תסמינים קוגניטיביים ביחס לעצמי שלהן, ביחס למצבן הנוכחי וביחס לעתידן (Koss, 1990). זיהוי העיוותים הקוגניטיביים והתייחסות טיפולית אליהם תועדו כמרכיבים רבי ערך בטיפול בשלב זה. בין התסמינים הקוגניטיביים הנפוצים בקרב מטופלות שנוצלו מינית על ידי מטפל קודם, ובקרב נפגעות תקיפה מינית על ידי מכר ניתן למנות: מינימיזציה של הנזק, הכחשה של חווית הקורבן, הפחתה מערך עצמי, האשמה והפללה עצמית ואובדן תחושת האמון בסדרי עולם.

המוקד השני שאין להימנע ממנו בשלב זה של הטיפול, קשור בטיפול בתחושות אי-בטחון בסיסי שחשות מטופלות כאלה בתוך המצב הטיפולי. לפני שניתן לשחזר את סיפור הניצול ולחוות את כאבו, חייבת המטפלת החדשה ליצוא עבור המטופלת שלה סביבה טיפולית בטוחה. זהו  תהליך של שיתוף פעולה שבו המטופלת מקבלת רשות להשפיע באופן קונקרטי על הסביבה הטיפולית שלה. יש מקום לעקוב אחר תהליך הסריקה החזותית של הסביבה החדשה שהמטופלת מבצעת ולזהות את הגירויים בחדר שעלולים להוות גורמי הדק (triggers) או את אלה המייצרים תחושת פגיעות או איום. לדוגמה, אחת המטופלות שנפגעה מינית בידי מטפל קודם, חשה חרדה כששמה לב שמקום מושבי הוא סמוך לדלת הכניסה והיציאה מהחדר. כשהתיישבנו במקומותינו, היא הגיבה בחרדה נראית לעין ובקשה להפסיק את הפגישה ולעזוב את החדר. אמרתי שאני רואה שמשהו כאן מפריע לה מאד. היא ענתה שהיא חשה לכודה, משום שאני  חוסם את מסלול המילוט שלה.  כשהצעתי לה להתחלף במקומות הישיבה שלנו, נרגעה והסכימה להמשיך בראיון האבחוני. דוגמה נוספת לקוחה מתחילת טיפול עם נפגעת שנהגה להידחק לפינת הספה בתנוחת גוף מכווצת. כשהערתי על אי-הנוחות הנראית שלה, אמרה שהיא חשה חשופה מידי, ושאלה אם יש בחדר שמיכה להתכסות בה. היא גם בקשה רשות להגיף את התריסים. משאלותיה נענו.

רצוי שהסביבה הטיפולית תשדר מסרים של סדר וארגון קבוע. רבות מהנפגעות חוות תוהו ובוהו פנימי, והן עשויות להירגע בסביבה מאורגנת באופן עקבי. מתוך ציפייה לאבראקציות רגשיות רבות עוצמה, רצוי שהחדר יהיה אטום אקוסטית ככל שניתן, ושיהיו בו רהיטים רכים שאל תוכם ניתן יהיה לספוג את האנרגיות הפיזיות שהמטופלת הנסערת עלולה לבטא.

יש מקום לנסח עם הנפגעת את הכללים ביחס  למגע גופני. כללים כאלה, המנוסחים באופן ברור והנשמרים באדיקות, מוסיפים ליכולת של המטופלת לחוש בשליטה על  ידי שיפור יכולתה לחזות את הצפוי להתרחש. בין היתר, יש מקום לשוחח על הצורך של המטופלת בליווי ממכוניתה אל חדר המטפלת וממנו, על הצורך או היכולת לשאת לחיצת יד, ועל הצורך  להתריע בפני המטופלת לפני כשהמטפלת עומדת לקום ממקום מושבה (למשל, כדי להפעיל את המזגן בחדר). אחריות  ישירה נופלת על כתפי המטפלת החדשה להוכיח לנפגעת שוב ושוב שהיא אדם בטוח ושניתן לבטוח בה, וכי עובדה זו שרירה וקיימת גם אם המטופלת תנסה, באופן לא מודע, להפר את גבולות הטיפול. אין לצפות ממטופלים שנפגעו בידי מטפל קודם, שיאמינו במטפלים החדשים, או שיבטחו בהם. אי לכך, ראוי לאתר מבעוד מועד תגובות העברה נגדית של תרעומת על ה"חשדנות המוגזמת" ולחסוך מהנפגעת את הצורך להתמודד עמן. נדמה שיש מקום גם להבהיר לנפגעות מפורשות, שמובן מאיליו הוא כי הסיטואציה הטיפולית אינה נחווית עבורן כמקום בטוח כלל ועיקר, וכי חשדנות כלפי המטפלת החדשה היא תגובת זהירות מובנת וצפויה.

בטיפול בנפגעות של ניצול מיני אין מקום לניטרליות מאופקת, לפוזיציית "הלוח החלק" שעליו מניחים למטופלת להשליך את עולמה הפנימי. הסגנון הטיפולי המתאים כאן הוא של היענות ותגובתיות רגשית, אותנטיות, בהירות תקשורתית ובשעת הצורך, דירקטיביות שוחרת-טוב.

הכעס, התנודתיות הרגשית, הבלבול ביחס לערך ולזהות העצמית וביחס לערכה של המטפלת החדשה, חוויות הנתק הרגשי והדחף לפגיעה עצמית, עלול לפתות את המטפלת להעניק לנפגעת אבחנה של אישיות גבולית. בבריאות הנפש מוכרת הפרעה זו כתווית המוענקת למטופלים קשים, תלותיים ובלתי יציבים, שאינם צפויים להגיב היטב לפסיכותרפיה. תוויות כאלה נוטות לפעול כנבואות שליליות המגשימות את עצמן. ממצאים מחקריים עדכניים מצביעים על כך שהפרעת אישיות גבולית מייצגת, לעתים, אשכול של תסמינים פוסט-טראומטיים קשים. וויליאמס (Williams, 1994 ) גורסת כי יש מקום להציג בפני המטופלות את מסגרת התיאוריה של לחץ פוסט-טראומטי ואת עקרונות הטיפול הנובעות ממנה, על מנת לעזור להן להבין את תגובותיהן הקשות כתגובות נורמליות למצב הבלתי נורמלי שאליו נקלעו.

במקרים של מטופלות חרדות וחשדניות במיוחד,  יש מקום לבדוק אם יהיה להן קל יותר להיות בטיפול כאשר אדם אחר יהיה נוכח בעת הפגישה הטיפולית, או אף ישתתף בה. אחת המטופלות שנפגעו על ידי מטפל קודם העדיפה להכניס אל הפגישה הטיפולית הראשונה את בעלה האוהב. נפגעת אחרת, שהגיעה בהפניה מאחד ממרכזי הסיוע, העדיפה שהמתנדבת שעמה יצרה קשר אמון ראשוני טוב, תשהה יחד עמה בפגישות הראשונות, כדי שתוכל לאחר מכן לבדוק יחד אתה את תגובותיה ביחס לאמינות שהיא מייחסת למטפל החדש.

שלב 3: עיבוד הניצול המיני שארע בטיפול הקודם
כמו בכל אירוע לוחץ, ברור כי לא כל האנשים החווים אותו מגיבים באותו אופן. במקום אחר בספר זה, אני עוסק במטופלים בסיכון. מובהר שם, כי יש מטופלים שקיימו מגע מיני עם מטפלים והדבר היה מבחינתם פיתוי רגעי, פרשיה חולפת ולא משמעותית במיוחד. לרוב, אלה אנשים שבאו ממשפחות בריאות ושהיו להם מערכות יחסים יציבות בעבר. גם אם נותר בקרבם משקע לא נעים מן הפרשה, וגם אם הם נותרו עם ספקות ביחס לאתיקה ולמקצועיות של המטפל הארוטי, חלקם לא נפגעו נפשית מן הפרשה. יחד עם זאת, הראיות מצביעות על כך כי רוב קשרי המין בין מטפל למטופל מזיקים למטופלים. אמנם, רוב המטופלים שנוצלו חשים כי הם אחראים באיזה אופן לכך, אך תגובה זו אינה שונה מתגובותיהן של נפגעות אונס ותקיפה מינית, והן דומות במיוחד לתגובותיהן של נפגעות שהותקפו מינית בידי מכר.

משהצליחה המטפלת לתת לנפגעת תחושה שנוצרה שסביבה טיפולית "מחזיקה", יכול להתחיל תהליך העיבוד (working through) של הטיפול הפוגע. מטרת העיבוד הראשונה קשורה בסיוע לנפגעת לעבד את המצוקה הקשורה בניצולה. מטרות נוספות קשורות בהזדמנות הנפרשת בטיפול בהבנת תהליכים נפשיים שתרמו, אולי, לקירבון (victimization). בין השאלות שכדאי למצוא עליהן מענה בשלב זה של הטיפול הייתי מונה:

1. מהן הסיבות שהובילו לטיפול הקודם?
2. כיצד נבחר המטפל?
3. מה היו התגובות הרגשיות הראשונות כלפיו?
4. מה היו האלמנטים החיוביים שהיו בקשר?
5. האם השתנו תחושותיה של המטופלת כלפי הטיפול או המטפל בחלוף הזמן?.
6. כיצד החל המתח הארוטי בינה לבין המטפל?
7. מי יזם את המחווה המיני הראשון?
8. מה היה אופי הקשר המיני?
9. כיצד הושפעו שטחים אחרים בחייה של המטופלת כתוצאה מהקשר הזה?
10. מה הרגישה המטופלת ביחס לקשר המיני?
11. האם הקשר המיני נפסק? אם כן, כיצד?
12. כיצד חשה המטופלת כיום כלפי הקשר המיני?. כלפי הטיפול הקודם? כלפי המטפל הקודם?
13. מה קרה לבעיות המקוריות שבעטיין הגיעה לטיפול הקודם?

מטרות הטיפול, בשלב זה, כוללות קשירה של התסמינים הפסיכולוגיים המוצגים אל הניצול והפגיעה המינית שחוותה המטופלת, הכלה ואחזקה של האשם והכאב וההשפלה שהיא חווה, וכן העצמה של הנפגעת על מנת שתוכל להעריך מחדש את כוחותיה, את ערכה ואת אמונתה באדם.

מטופלות שאינן מגיעות לטיפול מיד לאחר ההסתבכות המינית, עלולות שלא לקשור בין התסמינים שלהן לבין המעילה החמורה באמון  שעברו. תהליך כזה שכיח במיוחד על רקע ההכחשה השכיחה של חווית הניצול, הרומנטיזציה המסלפת של הקשר, והניסיון להסתגל לנזקים שנוצרו ולהסבירם בנסיבות אחרות. על המטפלת להיות מוכנה להיחשף למידע קשה ביחס להתנהגויות לא הולמות ומקוממות מצד מטפל, שיתכן והיא מוקירה ומכבדת. הטיפול בשלב זה,  יכול לקבל מאפיינים קלאסיים של טיפול פוסט-טראומטי שמטרתו הינה יצירת נראטיב רציף  ומארגן של מעשה הניצול, שיחזור התחושות החושיות והמרכיבים ההתנהגותיים של הניצול ושחרור האנרגיה הרגשית המלווה את הזיכרון (Dolan, 1991; Ochberg, 1988). מטרת הטיפול כעת אינה כרוכה דווקא בהיזכרות מדוקדקת בכל פרט מכאיב ומשפיל מהטיפול הקודם, אלא בהכרה בהשפעה של הניצול על הנפגעת, הרגעת הכאב המקושר להתנסות והפחתה ברגשות אשם קשים. בשלב זה, עשויה המטפלת להידרש להפעלת שיקול דעת בתהליך החשיפה של מסכת הניצול. זיכרונות מכאיבים ומשפילים במיוחד עשויים להיות מוגנים בהגנות של הכחשה, רציונליזציה, תצורת-תגובה ונתק רגשי. כגודל עוצמת ההגנות, כן גודל הכאב והקושי בהטמעת החוויה. טכניקות התערבות חייבות לכלול שיקול דעת ביחס לתזמון הנכון לעיבוד חוויות קשות, ולמינון החשיפה לזיכרונות הקשים. החלון הטיפולי המאפשר את עיבוד החוויה הקונפליקטואלית הוא תקופה המאופיינת במצוקה הנפשית שבה המטופלת אינה חסומה לחלוטין על ידי מנגנוני ההגנה שלה מחד, ומאידך אינה כורעת לחלוטין תחת נסיבות חיים לוחצות או תחת הנטל הטראומטי של ההיזכרות (Cole &Barney, 1987). על המטפלת החדשה לחוש אם חלון ההזדמנות הזהה פתוח או סגור.

בשלב זה, סביר שתעלה השאלה של הגשת תלונה כנגד המטפל הפוגע. נפגעות בעלות אישיות בסיסית בריאה, שאינן זקוקות לפסיכותרפיה פוסט-טראומטית אינטנסיבית, עשויות כבר עתה להיות בשלות להגשת תלונה כנגד המטפל הארוטי, או לעימות עמו. על המטפלת להחליט האם היא מסוגלת לעמוד לצד הנפגעת בשלב כזה ולהפוך למליצת יושר הנאבקת לצדה (advocate). אם התחושה היא שבמהלך כזה, קשה יהיה לה או לא יהיה זה נכון מבחינה טיפולית לעמוד בפועל לצדה של המטופלת, יש מקום לקשור בין הנפגעת לבין הגורמים בקהילה (כמו ארגוני נשים) שיהויו מסוגלים להתגייס למשימה. חשוב להסביר למטופלת מדוע לא כדאי להיכנס לתהליך כזה לגמרי לבד, וללא ליווי מיומן של מי שמכירה את החוקים,  התקנות והכללים הרלוונטיים. הבידוד אותו  חשות מטופלות שנפגעו בידי מטפל עלול להיות מכביד ומרתיע בתהליך העימות או הגשת הקובלנה. יש ערך בהפניית הנפגעת לקבוצת תמיכה, אם מתקיימת כזו באזור מגוריה. בקבוצת תמיכה כזו, תפגוש הנפגעת נשים נוספות שעברו התנסויות פוגעות דומות. לעתים, תפגוש במרכז סיוע כזה, נשים אחרות שנפגעו על ידי אותו מטפל. ההתנסות הקבוצתית עשויה לספק תחושות של תיקוף לחוויה האישי, לסייע בהבהרת הבלבול, לחדד רגשות שעומעמו באופן הגנתי, וללמד רעיונות שונים ביחס להתמודדות יומיומית עם נזקי הניצול המיני. נשים שהיו נתונות בילדותן להתעללות קשה או הזנחה חמורה, וכאלה המגלות קשיי תפקוד משמעותיים, אינן מתאימות לעבודה בקבוצה. הן עלולות להפריע למהלכן הסדיר, עלולות להרגיש נזנחות וצפוי ש"תלכנה לאיבוד" באופן רגשי בתוך הקבוצה.

עבור מטופלות שלא הגיעו לטיפול המקורי לצורך טיפול בנזקים התפתחותיים או טראומות ילדות, ובמיוחד עבור אלה שהבעיה המקורית שלשמה הגיעו לטיפול הקודם נפתרה, עשוי שלב זה להיות השלב המסכם בטיפול. האתגר האחרון שיש עוד לתת עליו את הדעת הוא סיוע בידי הנפגעת להשתחרר מהגדרה עצמית בלעדית של "נפגעת" או אפילו "שורדת" (ביטוי המועדף על פעילות מרכזי הסיוע). בתום הטיפול היינו רוצים לראות מטופלת שרואה את עצמה כאדם רב-ממדי שבו הניצול המיני תופס רק חלק אחד מיני רבים בזהותה. כלומר, המטרה היא שהניצול בידי המטפל הקודם יהווה עבור הנפגעת המחלימה התנסות טראומטית וחשובה מן העבר, ולא מרכיב מהותי ומרכזי בזהותה היומיומית (Sgroi, 1989).

שלב 4: טיפול בבעיות הפסיכולוגיות שהובאו לטיפול הקודם טרם הטיפול, והוזנחו
אם הבעיות המקוריות שהובאו לטיפול הקודם נותרו עדיין בלתי פתורות, זו העת להתמקד בהן. בשלב זה, עשויות לבוא אל המוקד הטיפולי בעיות כמו קונפליקט בזוגיות, שאלות שקשורות בהתלבטויות אחרות בחיי המטופלת, או קשיים תפקודיים שהיו קיימים טרם הניצול, ולא זכו להתייחסות טיפולית הולמת בטיפול הקודם. מכיוון  שאין זה מעניינו של ספר זה לעסוק בנושאים כלליים בפסיכותרפיה, נפנה לשלב עמוק יותר בטיפול עם מטופלות שנוצלו בידי מטפל קודם. שלב זה קשור במועדות להיפגעות חוזרת (revictimization), תופעה זו תועדה  במחקר המוצג בפרק 10. תופעת ההיפגעות החוזרת עשויה להבחין בין מדגם של  מטופלות שקיימו קשר מיני עם מטפל קודם לבין מדגם השוואתי של מטופלות שלא קיימו קשרי מין כאלה.

שלב 5: טיפול בחסכים ובהתנסויות טראומטיות קדומות ששוחזרו בפועל בטיפול הפוגע
קורבנות של הזנחה, התעללות ושל ניצול מיני בגיל הילדות תועדו כמועמדות להיפגעות מחדש מאוחר יותר בחייהן. אוכלוסייה זו מיוצגת באופן בולט בקרב נשים מוכות (Walker, 1985), קורבנות אונס (Atkeson, Calhoun & Morris, 1989) ובקרב מי שנוצלו מינית בידי מטפלים בפסיכותרפיה (Feldman-Sommers & Jones, 1984; Kluft, 1990; Pope & Vetter, 1991).

מדוע מתרחש הפרדוקס הטרגי הזה? כדי להבין את בעיית המועדות-להיפגע-מחדש צריך להבין את הדילמה שבה נתונה הילדה המנוצלת בידי בן משפחה. ילדה כזו נאהבת, מנוצלת, נפגעת ונבגדת על ידי אותם מבוגרים שבהם למדה לבטוח ושאותם למדה לכבד. במצב כזה, הילדה (שיכולה לעתים תכופות להיות בת חמש, שש או שבע) אינה יכולה לברוח, אינה מסוגלת לסכן את הביטחון היחיד שיש לה ולדווח על הנעשה בבית ואינה יכולה גם להשיב מלחמה שערה. כל  מה שנותר לה הוא נסיגה אל עולמה הפנימי והאופציה להפעיל את מנגנוני ההגנה הנפשיים העומדים לרשותה. התפקיד של מנגנונים אלה הוא לשנות את החוויה מחוסר-אונים לשליטה מדומה, מהפתעה לחוויה מוכרת, מחוויה קשה לחוויה קלילה יותר, מהצפה רגשית לניתוק רגשי, מהכרה באסון המתרחש להכחשת המשמעות של האירוע. אם סילוף תפיסתי כזה מתרחש בהצלחה, גובר הסיכוי שהילדה תוכל להמשיך לשרוד בבית תוך ניסיון נואש להתעלם מטראומת הבגידה ומן הכאב הנפשי ומתוך תקווה שהאהבה הנכספת תורעף עליה בסוף.

הבה נסקור כמה ממנגנוני ההגנה העומדים לרשות הילדה הנפגעת. מנגנונים מקובעים אלה חייבים להפוך מאוחר יותר למוקד הטיפולי מאחר והם מהווים חלק בלתי נפרד מן התמונה הפסיכופתולוגית של השורדת הבוגרת.

דיכוטומית ההתעללות: ג'ון בריאר (Briere, 1989) תיאר היטב תהליך הגנתי קוגניטיבי שמטרתו העברת מוקד שליטה אל העצמי תוך ניסיון לשמור על האובייקט ההורי כעל אובייקט טוב. תהליך זה, שתוצאותיו הבלתי נמנעות הן הפחתה מערך עצמי ודיכאון, כונה "דיכוטומית ההתעללות" (מדובר בסדרה של הסקות הגיוניות-למחצה המבוססות על הפרושים שנותנת הילדה הנפגעת להתנהגות הפוגעת של הוריה. חשיבה ילדית מאופיינת באגוצנטריות ובראיה דיכוטומית של האפשרויות, ולכן סדרת ההסקות עשויה להתפתח על פי הצעתו של בריאר כדלהלן:

1.  הורה או מבוגר אחר, שאני נותנת בו אמון, פוגע בי באופן רגשי או גופני.
2.  על פי איך שאני מבינה את העולם, הפגיעה הזו יכולה לנבוע רק מאחת משתי הסיבות הבאות: או שאני רעה או שאבא שלי רע (דיכוטומית ההתעללות).
3.  בבית, בגן, בבית הספר לימדו אותי שההורים תמיד צודקים ורוצים רק בטובת ילדיהם. כשקורה לפעמים שהם מכאיבים לך, זה לטובתך, ובגלל שהיית ילדה רעה. קוראים לזה עונש.
4.  לכן, זאת בודאי אשמתי שאני נפגעת, בדיוק כפי שאמא או אבא אומרים. זהו עונש וכנראה שהוא מגיע לי.
5.  יוצא מכך שחומרת העונש שלי מקבילה לחומרת המעשה שעושים לי (אחרת משמעות הדבר היא שאמא או אבא הם רעים ואת הרעיון הזה הלוא כבר דחיתי). כלומר, אני רעה משום שנפגעתי. נפגעתי משום שאני רעה.
6.  פוגעים בי באופן מכאיב ולעתים די תכופות. לכן, אני מוכרחה להיות רעה מאד.

התהליך הספירלי המכאיב הזה מייצר תחושות של בוז עצמי, פאסיביות וניסיון נואש לשאת חן ולהאהב. הייחוס העצמי של הרוע משחרר א-פריורי כל אחריות מהצד השני ומנציח את התהליך המשפיל של ההיפגעות מחדש. תהליך זה צריך להיחשף בטיפול ולהיות מנותח באופן שיאפשר בסופו של דבר ייחוס מותאם יותר.

הכפייה לחזרתיות (Repetition Compulsion): זיגמונד פרויד תיאר לראשונה את הדחף לחזרתיות כניסיון אינסטינקטואלי של המטופל לשחזר, להתגבר ולשלוט בקונפליקטים בלתי פתורים הקשורים לטראומות ילדות (Freud, 1914, 1958). לעתים  תכופות התוצאה של הדחף הזה הן הרסניות, משום שהן מובילות כמובן להיפגעות חוזרת ונשנית. הפתרון ההתנהגותי של קונפליקט נפשי, מכונה בעגה הפסיכולוגית ACTING OUT. הפתרון הזה מוכר לנו גם מתצפית על ילדים שעברו חוויה קשה, האוצרת בתוכה דחפים תוקפניים או מיניים. ילדים כאלה נראים כשהם מתנהגים את סיפור המצוקה שלהם ומספרים את החוויה דרך שחזור במשחק או ביחסי גומלין עם ילדים ומבוגרים בסביבתם. גם במבוגרים נצפו התנהגויות דומות. ההשערה היא שלתופעה זו יש גם הסברים ביולוגיים ושהעירור רב העוצמה בזמן החשיפה לטראומה יוצר מעין התמכרות לחוויית העירור עצמה. מסיבה זו, נראה שיש אנשים המתנהגים כאילו הם מכורים לחוויה הטראומטית (Van der Kolk, 1989) וחושפים עצמם חזור וחשוף לאירועים המזכירים את הטראומה המקורית. יש, כמובן, גם מרכיבים פסיכולוגיים להתמכרות זו והם קשורים לזהות העצמית כקורבן וגם למנגנוני הזדהות עם המתעלל המקורי. התנהגות מינית מופקרת בקרב נפגעות ניצול מיני בילדות היא תופעה מוכרת, המלווה לעתים בעולם פנטזיה עשיר של שליטה ונכנעות מינית המקושרים בהתניה קלאסית לתחושות של התרגשות, חרדה ועירור מיני. גם כאן, כמו בהתמכרויות אחרות, פועל מעגל שטני המזין את עצמו:

 1
 ערך עצמי ירוד
                 

2                                                                                  4
   
  רצון לקרבה מנחמת                      התנהגות
                                            מינית מופקרת


3

התנית הרצון בתשוקה מינית

מטרתו של התהליך הטיפולי הוא להגמיש את הקשר הנוקשה בין הרצון לקרבה מנחמת לבין התנית הרצון הזה בתשוקה מינית. זו בדיוק הנקודה שבה עלולה מטופלת, שנוצלה בילדותה, להפוך לטרף קל בידי מטפל חד-עין ודל-עכבות. תפקיד המטפל האחראי הוא לפרש כמיהות לקרבה ארוטית בלתי אמצעית עם המטפל, במידה והן מבוטאות בטיפול, כצורך בתמיכה בטוחה.

הכחשה ומינימיזציה: מטופלת שעברה בילדותה גלוי עריות למדה היטב את הקודים של "המציאות הכפולה": זו המתרחשת בפועל, אך בחשאי וזו המוצהרת בפומבי, אך אינה קיימת. כדי להימנע מהתמודדות עם חוויה מכאיבה או  מביכה, ממשאלות, דחפים, או מחשבות מבהילות, אנשים מנסים לפעמים להתעלם מן המציאות (המנטלית או החיצונית) ולהעמיד פנים שהיא אינה קיימת. בעוד שהגנה כזו יעילה כמנגנון שמירת סוד במשפחה פתולוגית, זה בעצם מנגנון פרימיטיבי למדי כשהוא מופעל בידי מבוגר והוא כרוך בכרסום משמעותי בבוחן המציאות, כשמדובר בהכחשות של אירועים טראומטיים. זהו מנגנון פרימיטיבי מכדי לבודד ביעילות טראומות מן ההכרה המודעת. טי לכך, מופיע מנגנון זה, לעתים תכופות, בשילוב עם מנגנוני הגנה אחרים. בקרב מטופלים המנסים להכחיש את החוויה הטראומטית ואת השפעתה עליהם, ניתן לאתר לעתים, תסמינים פוסט-טראומטים סומטופורמים, פוביות וסיוטי לילה. להכחשה, כמו למנגנוני הגנה אחרים, יש תפקיד מיטיב, ואין לנגחה בטיפול באופן בוטה. תהליך ההכרה במציאות המאיימת הוא איטי ויכול להתפתח רק בתוך קשר טיפולי המשדר מסרים של כבוד  ובטיחות. הדילמה בדבר עימות עם ההכחשה עולה כאשר המטופלת פוגעת בעצמה ומזיקה לעצמה בעליל. במצב כזה, מקובלת עלי הפרדיגמה הטיפולית בנפגעי טראומה, שהציעה ג'ודית הרמן (הרמן, 1997). היא טענה כי המשימה המרכזית של השלב הראשון בטיפול כרוך בגיוס בני אדם אוהבים ודואגים, הפניה לקבוצות תמיכה, שיפור הדאגה וההשגחה העצמית, וסיוע בשחרור מסבך של מערכות יחסים מענות ופוגעות. זהו תהליך מורכב, אך מהותי בטיפול ולעתים אינו יכול להיות משוחרר מנגיעה במקורות הפגיעה. יחד עם זאת, מנגנון הגנה כמו הכחשה עלול לשמר תנאים טראומטוגניים, ועל כן עלול להוות מכשלה חמורה להתקדמות בתהליך ההחלמה.

מנגנון הגנה בשל מעט יותר מהכחשה הוא המינימיזציה. מי שמפעיל הגנה זו  מכיר אמנם במציאות, אך מכחיש את חומרתה ומדלל בזאת את הכאב, הזעם, האשם או הבושה הכרוכים בה. הגנות של מינימיזציה מאופיינות בהיגדים כמו: "בהשוואה לילדים ברואנדה, אני ממש ליקקתי דבש", "תאונת הדרכים שעברתי הייתה הרבה יותר נוראה מהנגיעות של המטפל שלי, אני ממש מגזימה עם ההתבכיינות שלי", או  "הוא לא גרש אותי,  לא שבר לי את העצמות… אני לא מבינה למה אני עושה עניין מזה שהוא רצה שאגע לו". כמובן שגם מנגנון כזה, אם אינו זוכה לפתרון הולם, הוא עלול להפוך למכשלה מהותית לעצם המשכיות הטיפול. הגנה כזו יכולה לסייע  נקודתית במיסוך החוויה הטראומטית והסתרתה, אך היא תורמת לשמירה על הפסיכופתולוגיה ולהחמרתה בטווח הארוך. גירסה מוקצנת יותר של מינימיזצציה הוא מנגנון תצורת התגובה (reaction formation) שבו נעשה היפוך לרגשות המאיימים. היפוך כזה יכול להתבטא גם בדיווח על תגובות חיוביות או על אידיאליזציה של הפוגע והתנהגותו.

פיצול, השלכה ודיסוציאציה: פיצול (splitting) הוגדר על ידי קרנברג כמידור פעיל של חוויות סותרות של העצמי ושל הזולת המשמעותי (Kernberg, 1980), והוא תואר כמנגנון שבא לסייע לילד לשמר את ההורה כאובייקט טוב. מנגנון כזה תורם לפיתוח תפיסת עולם הנובעת מדיכוטומית ההתעללות שתוארה לעיל, ומחלק את העולם והאנשים הפועלים בו (כולל העצמי) לאחת משתי קבוצות: "הטובים לגמרי" ו"הרעים לגמרי". פיצול הוא מנגנון המעוות את המציאות הבין-אישית על ידי פרגמנטציה של מציאות רגשית מורכבת והפשטתה. שימור האובייקט האהוב כ"לגמרי טוב" מאלץ את המטופלת לעשות משהו עם התוקפנות שהיא חשה כלפי אותו אובייקט. מנגנון הפיצול כרוך, על כן, לא פעם בהפעלת מנגנון נוסף – השלכה. בהגנה כזו מייחסת המטופלת את הדחפים המאיימים שלה לאובייקט אחר, שהופך ל"רע לגמרי". "אובייקט רע" כזה עלול לייצג, עבור המטופלת גם כוונות רודפניות כלפיה. העיסוק המבוהל בהתגוננות מפני ה"סכנה האורבת" למטופלת  הוא מטפורה המאפשרת לה להבהיר את חווית הקורבן המפחידה שלה. אם לא התפתחה מחשבת-שווא פרנואידית מלאה, עשויה המטפורה הרודפנית לשמש רקע פורה לפיתוח הדיאלוג הטיפולי. הנושא המרכזי המסומל בפרנויה עוסק בסכנה הטמונה בתוך הסביבה (שנראית בטוחה למראית עין), ובחוויה הקשורה בחוסר האמון המשודר לה,  לאמור, כי רגשותיה אינן אלא פרי תעתועי דמיונה.

בהקשר של טראומה קשה, חוזרת  ונשנית, דיסוציאציה (נתק) משמשת הגנה יעילה המבודדת את הקורבן מפני החוויות המציפות ותוצאותיהן. במצבים שבהם אין הקורבן מסוגל להימלט מפני הפגיעות בו, הוא עושה לעתים שימוש בהגנה היפנוטית המאפשרת הקהיה של הכאב והחרדה. בהיעדר אפשרות להפסיק את ההתעללות, פונים חלק מהילדים הנפגעים אל עולם הדמיון שלהם. הם יוצאים בדמיונם מגופם, נספגים אל תוך התמונה שבקיר ממול. הם יוצאים מהחלון ועולים בעיני רוחם על העץ שנשקף מבעדו או מרחפים בחדר, לעתים בגובה התקרה. ההגנות הדיסוציאטיביות מוגדרות על ידי ה- IV-DSM כהפרעה או שינוי בתפקודים האינטגרטיביים הנורמלים של הזהות, הזיכרון או ההכרה. תהליכים דיסוציאטיביים מופיעים כהגנות בטראומות חד-פעמיות המכות בבגרות (Spiegel, Hunt & Sondershine, 1988) והם מהווים חלק מן הקריטריונים האבחנתיים בהפרעת לחץ חריפה (ACUTE STRESS DISORDER) ובהפרעת לחץ פוסט-טראומטית (PTSD). להגנה הדיסוציאטיבית יש היבט פרדוקסלי המתבטא בכך שהמידע המאיים אינו נגיש להכרה המודעת, אבל קיומו ניכר בכל זאת בסימפטומולוגיה הנפשית. לדוגמה, נפגעת אונס עשויה לדווח על דיכאון, פחדים, וגם על קיהיון חושי, אבל עלולה שלא לזכור שנאנסה. כלומר, הזיכרון הסיפורי מנותק עקב ההגנה הדיסוציאטיבית. מצב זה שונה משכחה בכך שרישומו ניכר אבל לסימניו אין פשר מובן עבור הנפגעת. בשחר ההיסטוריה של הפסיכולוגיה נהגו לקשר בין שיכחון (אמנזיה) לבין פסיכופתולוגיה היסטרית. ספרות הטראומה העדכנית יותר מתייחסת לאמנזיה דיסוציאטיבית כאל תוצאה שכיחה למדי של טראומה (Lowenstein, 1990).

הגנות דיסוציאטיביות מרכזיות אחרות הן דפרסונליזציה ודראליזציה. מדובר בהגנות הגורמות לנפגעת לחוש מנוכרת מעצמה, מרגשותיה ומגופה ולחוש כאילו היא עצמה ו/או העולם סביבה אינם אמיתיים. כאשר הדפרסונליזציה מחמירה, גוברת הסכנה לפגיעה עצמית. מתוך ניסיון לתרגם את הכאב הנפשי העמום לכאב מוחשי יותר שניתן להתייחס אליו מנטלית ורגשית, פונות נפגעות לא מעטות להתנהגות של פגיעה עצמית. חלקן חותכות בזרועותיהן, אחרות מטיחות את ראשיהן בקיר או מורטות את שיער ראשן. מחוות אלה אינן בהכרח אובדיות במהותן, ולא תמיד הן מבטאות תוקפנות בלבד. כאמור, לעתים התנהגות כזו מהווה ניסיון לעורר את "האני" המעומעם מקיהיונו.

הגנות כאלה נוטות להתפתח כהרגל נרכש ומטפלת מנוסה תוכל, לא פעם, לאתר את הפעלתן בתוך השעה הטיפולית. חשוב לשחזר עם המטופלת את הנסיבות המיוחדות שבהן מופעלות ההגנות הללו, משום שהן לא פעם ממסכות את הזיכרון הרגשי והסומטופורמי הצץ אל ההכרה בעת חשיפה לגירויים המזכירים את הפגיעה המקורית. לדוגמה, אחת המטופלות הביעה עצב בתגובה לחדשות על חופשתי הקרובה. דמעות זלגו על לחייה והיא החלה לדבר על כמה קל תמיד לכולם לזנוח אותה. לפתע השתתקה ומבע פניה העצוב השתנה לפליאה. "היכן הייתי?" שאלה, "ניתק לי חוט המחשבה". בירור של נסיבות הנתק העלה שבדיוק במצב דומה הציע לה המטפל הקודם חיבוק מנחם שהסתיים בכי רע. הנתק גם סייע בעדה להימנע מהבעת זעם כלפי.  מטופלות שקיימו קשר מיני עם מטפל קודם והמאובחנות כמפעילות מנגנונים כאלה, למדו כנראה את אומנות ההפעלה של העמעום הרגשי עוד בילדותן הטראומטית. במקרים רבים, מחוות פתייניות מצד המטפל העוגב, גורמות למטופלות כאלה להתרחק במהירות מן הרגש המאיים וליפול כפרי בשל אל חיקו, תוך יצירת רושם מוטעה של היענות מרצון.

על אף שההגנות הדיסוציאטיביות הן יעילות למדי בכל הנוגע לבקרה אוטומטית של הפחד, הכאב, ואין האונות של הנפגעת, הן גובות גם מחיר יקר. הן מונעות עיבוד של החוויה, יוצרות (פרדוכסלית) חוסר שליטה על התהליכים הנפשיים ואינן מונעות פריצה של תסמינים פוסט-טראומטים, במיוחד במתכונתם הסומטופורמית. הגנות נתק מאסיביות עלולות ליצור גם פיצול במושג העצמי,  ולגרום לכך שתפישות עצמיות נוגדות או מאיימות יאוכסנו בנפרד וימודרו לכלל זהויות עצמי נפרדות.

טיפול יעיל בתסמונות דיסוציאטיביות דורש מהלכים קליניים שיובילו לאינטגרציה הדרגתית של החוויה הטראומטית והטמעתה בהכרה המודעת. במצבים שבהם פוצל גם מושג העצמי, חייב המהלך הטיפולי לסייע בידי הנפגעת לשלב בהכרתה היבטים בזהותה שהיו מאיימים  מכדי לאפשר לה תחושת בעלות עליהם. הטיפול ההולם בפסיכופתולוגיה פוסט-טראומטית דיסוציאטיבית חייב לכלול בתוכו בניה הדרגתית של הנארטיב הטראומטי כולו. העיוורון הסלקטיבי כלפי המציאות  הטראומטית הוא זה שמשאיר את המטופלת נוחה להיפגעות חוזרת. אין החלמה מלאה, במקרים כאלה, ללא חשיפה של הטראומה המודחקת, ללא עימות עמה ועיבודה הרגשי. כל התחמקות ממעשה טיפולי כזה, מצד המטופלת או המטפלת, הוא בבחינת קשירת קשר שתיקה והשתקה. תהליך הימנעות כזה משמר את  המידור הפסיכופתולוגי. המטופלת חייבת לחוש קניין על החוויה המגורשת, משום שרק כך תוכל לחשוף את תחושות האשם, ההשפלה והבושה ולטפל בהשפעותיהן הממאירות. רק כך תוכל לזכות בהכלה ובנחמה הריפויים. מטופלות שנוצלו ידי מטפל קודם מצפות גם מהמטפל הבא לניצול ולדחייה. ביטויים פשוטים וכנים של השתתפות בצער המטופלת האבלה על אסונה ועל בושתה שנחשפו מסוגלים לפעמים לסייע בטיפוח הניצנים הראשונים של מושג עצמי בריא.

שלב 6: טיפול בצרכים נפשיים ארכאיים
הזירה הטיפולית שבה התרחש הניצול ובה עצמה מנסה המטפלת החדשה לעשות את המעשה הריפויי המתקן היא זירה שבה מתרחש דיאלוג סביב יחסי זיקה (ATTACHMENT) בין שני בני אדם. יחסי הזיקה עם המטפל הראשוני – ההורה מהווים את התהליך הבסיסי שבו מסופקים הצרכים הארכאיים של הילד למיזוג עם ההורה המיטיב (Osofsky, 1988; Pistole, 1989). ביסוס היכולת להתקשרות בריאה היא מטלה התפתחותית שחייבת להתממש בהצלחה בין הגילאים 6-12 חודשים (Sroufe & Rutter, 1984). כשל בביסוס היכולת ליהנות מיחסי זיקה בריאים ולהיות מוזנים מהם תלווה את הילדה אל שלבי ההתפתחות הבאים ותשפיע על אופן התמודדותה עם מטלות התפתחותיות מאוחרות יותר (Grand & Alpert, 1993). מבוגרים וילדים שעברו התעללות חוו לא פעם  פגיעה התפתחותית ארכאית. על מנת שהורה יפגע בילדו, צריך לא פעם, שיתקיימו תנאים נפשיים שיאפשרו פגיעה כזו. כשל בהתקשרות של ההורה אל ילדו, יוצר ניכור המאפשר להורה לפגוע, בלי עכבות, ביוצא חלציו. מצד הילד, יוצרת הזנחה פסיכולוגית בשלבי ההתפתחות המוקדמים פגיעה ביכולתו לאתר אובייקטים בטוחים להתקשרות ולשמור על יחסי זיקה בריאים עמם. תאורטיקנים  מובילים בתחום זה כמו בולבי (Bowlby, 1988) איינסוורת (Ainsworth, 1989,1990) או ראטר (Rutter, 1981) סברו כי ליחסי הזיקה המוקדמים תפקיד הישרדותי. הפעוט מצויד מלידה בהתנהגויות האופייניות לגזע האדם ושמטרתן שחרור התנהגויות טיפול ודאגה מצד הדמות המטפלת (למשל, בכי). התנהגויות טיפוליות נאותות, כמו היענות רגישה לצורכי הילד, הזנתו  והגנה עליו מפני אי-נוחות ופגיעה, מבטיחים את הישרדות הפעוט ושומרים על המשכיות הגזע. בתחילת הינקות, התנהגויות ההתקשרות של הילוד אינן מובחנות, אך היענות עקבית ושוחרת-טוב מצד ההורה מאפשרת לפעוט להבחין בהדרגה בביטחון שמעורר הקשר ההורי וההתקשרות הופכת לספציפית. הטיפול במטופלים שנוצלו בעברם, מוצא את ביטויו גם ביחסי הזיקה שנוצרים בינם לבין המטפל הפוגע, והם יבואו לידי ביטוי בטיב הקשרים שיווצרו עם המטפל החדש. הטיפולוגיה של יחסי זיקה מוקדמים שהציעה קבוצת המחקר של איינסוורת (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978) עשויה להיות  מועילה בניסיוננו להבין את תהליכי ההתקשרות של הנפגעות המחלימות בטיפול. הפרדיגמה המחקרית שלהם כונתה "המצב הזר" ("THE STRANGE SITUATION’): בתהליך שעורך 20 דקות הפעוט הנבדק נחשף  לסדרת מצבים בהם הלחץ גובר והולך ושבשיאם הפעוט מושאר לבדו. תגובות הפעוט לפרידות ולפגישות עם האם "האובדת", הומשגו כביטויים של ציפיותיו מאמו ביחס למתן תחושת ביטחון ולאמון בה. החוקרים הבחינו בין "התקשרות בטוחה" (שאופיינה בקבלת פנים נעימה לאם שחזרה,  חיפוש אחר קרבתה, מוכנות לאינטראקציה עמה ולקבלת ניחומים על מצוקתו),  לבין "התקשרות נמנעת" (שבה הפעוט נראה אדיש לפרידה מאמו ולפגישה המחודשת עמה, אינו מעדיף אותה על אחרים, ושבה האם מוערכת כבלתי רגישה לצרכיו). החוקרים אפיינו גם "התקשרות מתנגדת – אמביוולנטית", (שבה הפעוט מגלה מצוקה עזה בפרידה, וכן התנגדות ואמביוולנטיות באיחוד עם האם, שמצדה אופיינה בפאסיביות, אי-זמינות וחוסר עקביות). דפוס התקשרות נוסף תואר על ידי מיין וסולומון (Main & Solomon, 1990) כ"מבולבל ובלתי מאורגן" (DISORGANIZED-DISORIENTED). יחסי זיקה אלה מאופיינים בדפוסי התנהגות סותרים (כמו התקרבות לאם כשהראש מוטה הצידה) בהבעות פנים המומות או מבולבלות, ובהבעות מצוקה בלתי מכוונות. דפוס זה מבטא פחד ובלבול ביחס לדמות המטפלת וקונפליקט בלתי ניתן לפתרון ביחס לשאלה האם וכיצד לגשת לדמות התקשרות בעת לחץ  ומצוקה. מושגים תיאורטיים אלה, הלקוחים ממחקר עם פעוטות, רלבנטי במיוחד בעבודה עם נפגעות בעלות צרכי זיקה מוקדמים בלתי פתורים. צרכים כאלה עלולים לתרום להפעלת דחפים סימביוטיים שלעולם אינם יכולים לבוא לידי סיפוק בקשר עם בן זוג ושעלולים גם להיות  מנוצלים לרעה.

פילוסופית הטיפול במטופלים  שנפגעו בידי דמויות מטפלות מביאה בחשבון את הקשיים האינהרנטיים שמטופלים אלה חווים בכל הקשור ביצירת יחסי זיקה עם המטפל החדש. הקושי לבטוח בדמות טיפולית המייצגת בו זמנית הבטחה לסיפוק משאב יקר וגם סכנה של הזנחה או היפגעות, בולט למדי בעבודה עם מטופלים אלה, ויבוא לידי ביטויי באופי הקשר הטיפולי שיעצבו. יחד עם זאת, הדיאדה הטיפולית החדשה מכילה בתוכה גם את התקווה. העובדה שהמטופלת הפגועה נאותה לתת לקשר כזה הזדמנות נוספת, מעידה כי תקוותה לא נגוזה. זהו המצע שעליו יכול המטפל החדש לפתח התנהגויות טיפוליות מתקנות של הזנה והגנה. מטופלים החווים קשיים משמעותיים בדפוסי ההתקשרות שלהם, יבטאו את צורכי ההזנה/הגנה הבלתי מסופקים שלהם, בתוך הקשר הטיפולי. סביר לצפות שכאשר מטופל כזה יחווה חסך בשטחים אלה במהלך הטיפול, הוא יגיב בתגובות רגשיות שליליות ובהתנהגויות של התרחקות. חלק מהמטופלים הסובלים  מצרכים ארכאים בלתי מסופקים, יגלו בטיפול תובענות מורעבת כלפי המטפל. תובענות זו אינה אלא כמיהה ינקותית להגנה והזנה הורית קשובה ובלתי מותנית. יחד עם זאת, גבולות הטיפול אינם מאפשרים רגרסיה כזו, ולכן יגרו התסכולים הנובעים מגבולות הטיפול תחושות  של נטישה והזנחה. טעויות קטנות בשיקול דעת מצד המטפל וכשלים פעוטים באמפתיה מצדו, עלולים לעורר במטופל כזה אימה וזעם בלתי פרופורציונלים, לכאורה. יתכן, שבנקודה דומה לזו שתיארתי לעיל, מעדו לראשונה חלק מהמטפלים הארוטיים. בניסיון לספק קונקרטית את הצרכים הארכאים, יתכן והתפתו לספק את הרגרסיה הנפרשת בפניהם בחיבוק, וליטוף שבסופו של דבר עוררו את יצרם. למעשה, יש דווקא ערך בגירוי-מחדש של צורכי הזיקה הבלתי מסופקים. שיחזור בתחושות הללו בטיפול קשוב, אמפתי ובטוח, עשוי לאפשר למטופל הפגוע להתייחס לחסכים שלו ולהתמודד עם "הפעוט המורעב" שבפנים. תהליך הריפוי משלב את המשאבים הרגשיים של ההיבט הבוגר שבאישיותו של המטופל עם אלה של המטפל החדש. עיבוד בעיות ביחסי הזיקה דורש סבלנות, ובגדות מיוחדים מן השותפים במסע הטיפולי, ודורשים גם יכולות מעולות לאיתור דחפים של העברה-נגדית לנטישה כועסת של המטופל התובעני או לחצית גבולות הטיפול.

הטיפול במטופלים פוסט-טראומטים הסובלים גם מפגיעות התפתחותיות חייב לסייע בפיתוח היכולות של העצמי בכל הנוגע לסיבולת של רגשות, בקרת הרגשות, קביעות האובייקט והדאגה העצמית. הקשר הטיפולי אינו מכוון לתובנה בלבד ואין מקום לשימת דגש בלעדי על ההעברה. מטופלים אלה יגיבו היטב לטיפול שוויוני יותר, שבו עומד מול המטופל אדם אמיתי, אותנטי ונוכח באופן רגשי. משמעות הדבר היא, שרצוי כי המטפל החדש יהיה פתוח לשמוע הערות של המטופל עליו, להודות בטעויותיו ולהיות זמין למטופל כאובייקט שניתן להכיר אותו כפי שהוא באמת, וכפי שהוא מרגיש בתוך הכאן ועכשיו הטיפולי. הקשר הטיפולי עם מטופלים אלה הופך לזירה שבה הם מוזמנים להתאמן ביחסי זיקה מהנים, בריאים ובטוחים. כלומר, הטיפול מקבל דגש רב יותר על "מערכת היחסים האמיתית" (Greenson, 1971) מאשר בטיפולים דינמיים מסורתיים. מתוך מגמה לשמור על המטופלים הפגועים ולמנוע מהם מפחי נפש הכרוכים בפיתוח יחסי העברה מלאים בטיפול, מומלץ להפנות את תשומת לב המטופל, מוקדם יחסית בטיפול, לתהליכי ההעברה המתרחשים. בגלל הסכנה לשחזור ולהיפגעות חוזרת, שומה על המטפל החדש להדריך את המטופל להבחין באופן יעיל יותר באופנים השונים שבאמצעותם הוא מביא את העבר אל תוך ההווה הטיפולי.

שאלות של  מגדר (GENDER)
לא פעם אני נתקל בהתלבטות מצד גורמים מפנים ומצד אנשים המעונינים בטיפול, ביחס לבחירת המגדר של המטפל או המטפלת. התלבטות זו היא רלוונטית במיוחד כאשר מדובר במטופל שנפגע מידי דמות טיפולית. מטופלים פגועים, בשונה ממטופלות פגועות, נוטים לממש את האתוס התרבותי של גבריות גם בתוך הקשר הטיפולי. הם יטו לכבוש את רגשותיהם ולהיאבק על מעמדם בתוך מערכת יחסי הכוחות שבקשר. גברים פגועים עלולים להעריך את המטפל כחזק מהם בהרבה, לאמץ מולו עמדה מרצה, כנועה ופסיבית. האינטרס הטיפולי של המטפל הגבר במקרה כזה הוא להיות קשוב דווקא לכעס ולטינה החבויים, ככל הנראה, מתחת להיענות הטיפולית. החמצה טיפולית של רגשות ההעברה השליליים אצל מטופלים פוסט-טראומטים כנועים, עלולה למנוע מהם הזדמנות לעבד את ההעברה השלילית שלהם כלפי ייצוג המתעלל. גישה שוויונית כלפי מטופלים כאלה, המעודדת ברור של חילוקי דעות, עלולה לאפשר למטופל לחוות טווח רחב יותר של רגשותיו ותגובותיו למרות מגדרו המאיים של המטפל. להבדיל מההתנהגות המתרפסת של המטופל הכנוע, עלולים מטופלים פגועים אחרים לפצות על הבהלה שלהם באימוץ פוזיציה מתריסה ומאיימת שמטרתה להרתיע תוקפנות מצד הדמות הטיפולית. האתגר הטיפולי, במקרה כזה, הוא לאפשר עיבוד של רגשות רלבנטיים אלה מתוך הכרה בכך שהמטופל מבחין כי לא יפגע גם אם  יעז להביע את מורת רוחו.

כאשר המטופל הניצול הוא גבר והמטפלת אישה, ניתן לצפות להתנהגות של איתגור ו"הפגנת שרירים" המשדרת: "אותי לא תכניעי ולא תזכי לראות אותי חלש כי אני חזק!", בשילוב עם פתיינות מחזרת שמטרתה להציב את המטפלת בתפקיד האובייקט המיני (Briere, 1996). סגנון התייחסות אחר שניתן לצפות לו מצד ניצול גבר כלפי המטפלת, קשור בתובענות להתנהגויות אמהיות מרגיעות, המתחלפות בזעם בתגובה לאכזבה שהצורך אינו מסופק כראוי. הניסיונות הללו להדוף את המטפלת לתפקיד אישה כנועה, אם או אובייקט מיני, אינם תמיד רוויים בתהליכים העברתיים. לא פעם יש לבחון התנהגויות כאלה כניסיונות הגנתיים להימנע מלעסוק בכאב של הניצול והפגיעה. למרות שרוב האנשים שנוצלו באופן מיני במשפחתם או בפסיכותרפיה הם ממין נקבה, ולמרות שרוב המנצלים הם ממין זכר, הרבה מאד נשים פגועות מגיעות לטיפול חוזר אצל מטפלים – גברים. הן מביאות איתן את התרעומת על כך שהן שוב מוצאות את עצמן במקום מוכר מול גבר בעמדת כוח, ואת הטינה כלפי הדמות הגברית המאיימת, הניצבת מולן ומדגישה את חולשתן. הצירוף הזה, של נפגעת-אישה ומטפל-גבר, מגרה ומפעיל לעתים התנהגויות מגדר סטריאוטיפיות. אי לכך, חלק מהנפגעות מבקשות את קירבת המטפל הגבר, על מנת לזכות בהגנתו מתוך תקווה שכוחו הנתפס לא ינוצל הפעם לרעה, אלא יגויס דווקא כדי להבטיח את ביטחונן. חלק מהנפגעות עלולות לשוב ולהגיב בהתנהגויות נשיות סטריאוטיפיות, על מנת להפעיל התנהגות גומלין אבהית או אבירית מצד המטפל. מה שברור הוא, שלמרות החשיבות שבהזדמנות לחוויה רגשית מתקנת עם מטפל-גבר, רוב הטיפולים בצירוף מגדרים כזה, מציב את המטפל בחזקת "אשם כל עוד לא הוכחה חפותו". על המטפל החדש להיות מוכן לשרת את התהליך הטיפולי באופן כזה, לשמש לא פעם כשק החבטות הרגשי של המטופלת ולשקף לה את הבנתו ביחס לחשדנותה וביחס לזעם שלה על המעילה באמון שחוותה. עמדת המוצא הנחותה של המטפל-גבר המעונין לעבוד עם נפגעת, דורשת השקעה רגשית ומקצועית  רבה, על מנת להרגיע את חוסר האמון הבסיסי. גישה טיפולית העושה שימוש נבון במשאבים של המטופלת והמכוונת להעצמתה מתוך כבוד לא ארוטי לתכונות הנשיות שהיא אוצרת, עשויה לעזור. הטיפול האופטימלי, במקרה כזה, מתרחק באופן אידיאולוגי מהתנהגויות והתייחסויות סקסיסטיות ומציב בפני הנפגעת מודל של גבריות אבהית מיטיבה ובטוחה.

מקובל שבמקרים של מטופלת-נפגעת, מתאים יותר להפנותה למטפלת-אישה. תיאוריות טיפול פמיניסטיות שצמחו בארצות הברית מתוך התנועה לשחרור האישה בסוף שנות השבעים פתחו רעיונות הומניסטים שראו את האישה כמי שאוצרת בתוכה מאגרי אנרגיה שיכולים  לאפשר לה לצמוח ולהתפתח על אף הדיכוי הגברי (Brodsky & Hare-Mustin, 1980; Rawlings  & Carter, 1977). למרות שברור כי גישה טיפולית רגישה למגדר אינה מפחיתה כהוא זה מן הכוח הגלום במבנה הקשר הטיפולי (Douglass, 1990; Masson, 1985, 1990), הסברה היא שבמחיצתה של מטפלת-אישה, תוכל הנפגעת לוותר על חלק מן ההגנה שלה, תוכל להיות מובנת יותר בהקשר של אחווה נשית, ותהיה בטוחה יותר מבחינת הסיכון להיפגעות חוזרת. על אף ההעדפה הפמיניסטית למטפלות-נשים עבור נפגעות, גם המסירות והמיומנות שביניהן לא יכולות להימנע מתהליכי העברה. דמות האישה מייצגת, עבור נפגעות רבות, אם שעמדה מנגד ולא הושיעה, או אפילו את החולשה מעוררת הבוז של המגדר הנשי עצמו לו הן שייכות. תיאוריות טיפול פמיניסטיות עדכניות כוללות, כיום, מודלים פסיכולוגיים של התפתחות של ילדות ונשים (Kaschack, 1992, Unger & Crawford, 1992), וכן תיאוריות מקוריות בנוגע לתהליך הטיפולי הפמיניסטי (Brown & Ballou, 1992). הרעיון  הבסיסי העומד מאחורי הטיפול הפמיניסטי הוא שאין אפשרות להבין את הפסיכולוגיה של האישה בלי  להבין שכל הקוגניציות, הרגשות  וההתנהגויות שלה  הן חלק מהסתגלות לסכנה המרחפת עליהן מצד הגברים, וזאת, בלי לקשר לשאלה אם מכירה האישה  בתהליך הזה או לא. אנלוגיה נפוצה שפוגשים בכתבים פסיכולוגיים פמיניסטיים היא למצבי שבי או לעמים נרדפים. דהיינו, נשים מועדות להזדהות עם שוביהן התוקפנים כמו ב"תסמונת שטוקהולם" או שהן נוטות למרוד בהם (Graham & Rawlings, 1991). הטיפול הפמיניסטי מניח כי משתנים מצביים בתוך העולם הגברי שבו גדלות הנשים, גורמים  להפחתה מערך האישה, וכי גורמים מעוררי מצוקה אלו הם נפרדים ובלתי תלויים בגורמים שברקע האישי שלהן. 

טכניקות הטיפול הפמיניסטי עשויות להיות מושאלות מתיאוריות טיפול אחרות, אך הן מאופיינות בניסיון להדגיש את החשיבות שבהשבת הבקרה והשליטה לידי המטופלת. טיפול פמיניסטי מעדיף חינוך פוליטי של האישה המטופלת על פירוש, הדגשת כוחות ותמיכה בצדדים המתמודדים במקום חיפוש אחר פסיכופתולוגיה,  מעודד גישה טיפולית תומכת, המשדרת אופטימיזם מציאותי, ומשדר מוכנות להקניית מיומנויות לבקרת דיכאון וחרדה. כדי להבין פסיכופתולוגיה נשית ואת עקרונות הטיפול הנובעים ממנה, התיאוריות הטיפוליות הפמיניסטיות מעדיפות לעשות שימוש במונחים השאולים מתיאוריות טראומה ומתנגדות לשימוש בתוויות סטיגמתיות הלקוחות מעולם המושגים של הפרעות האישיות (הרמן, 1997).

העברה נגדית בטיפול עם מטופלות שנוצלו על ידי מטפל קודם
ניצול מיני על ידי מטפל בפסיכותרפיה נמשל לגילוי עריות, מבחינת העוצמות הרגשיות שהמעשה המחפיר מעלה בקרב מי שנודע לו על המעשה.  על מנת לשמור על עמדה טיפולית  מקצועית, על המטפל החדש לזהות את ההעברה הנגדית שלו ולשאת אותה. מספר גורמים יכולים לסייע למטפל לעמוד בפני הרגשות רבי העוצמה שחווית הניצול בידי עמית עלולים להעלות: מידת ההכשרה שקיבל בעבודה עם נפגעי תקיפה מינית, ניסיונו המקצועי, חוויות אישיות קודמות של תקיפה גופנית או מינית, פסיכותרפיה אישית, מידת הבידוד או התמיכה המקצועית שלה זוכה המטפל, נסיבות חייו האישיות והסיבולת האישית שלו לרגשות רבי עוצמה בפסיכותרפיה אינטנסיבית (Pearlman & Saakvitne, 1995).

העברה נגדית מתקרבת היא תגובת עירור של המטפל המניעה אותו  להגיב בתגובות רגשיות רבות עוצמה כלפי המטופלת, או לנקוט בפעולות המכוונות אליה וכלפי הסיפור הטיפולי שהיא פורשת. מקור אחד להעברה נגדית כזו בטיפול בנפגעות פסיכותרפיה הוא תגובת המטפל לטאבו המקצועי כנגד קשרי מין עם מטופלים וכנגד הפגיעה ההרסנית לדימוי של המטפל המיטיב בעיני החברה ובעיני המטפל החדש. תגובות אופייניות יכולות לכלול זעזוע, גועל וזעם כנגד המטפל הפוגע, והזדהות עם הנפגעת.

קורה לא פעם שמטופלת בוחרת במטפלים מאזור מגוריה,  ולכן המטפל הפוגע עשוי להיות מוכר למטפל החדש. במקרים כאלה קשה עוד יותר יהיה לדמיין את המטפל המוכר מבצע עבירות אתיות ופליליות חמורות במטופלת הפגועה היושבת בכורסה שממול. תגובות זעזוע כאלה, שכיחות במיוחד בפגישות הראשונות, שבהן נחשף הסוד, ואופייניות למטפלים שעדיין לא נתקלו בחומר קליני מעין זה. למרות הקושי לשמור על עמדה מקצועית הולמת לנוכח האנרגיה הנפשית הרבה המופנית לעיבוד ההעברה הנגדית, תגובות אותנטיות של זעזוע מצד המטפל עשויות להיות מועילות דווקא משום שהן מתקפות את חווית הקורבן ומדגימות לה תגובה נפשית ראויה ומשום שהן מאפשרות למטופלת לחוש את הנוכחות האמפתית של המטפל.

סוג מוכר נוסף של תגובה לפגיעה שכזו בחוקי היסוד האנושיים בפסיכותרפיה היא התגובה המגוננת כלפי מי שנפגעה. מדובר בדחף לתקן בפועל את הנזק שנגרם על ידי העמית שמעל באמון, לפצות על העוול שנגרם ולספק הורות טיפולית קונקרטית שתעלים (UNDO) את הפגיעה. על המטפל החדש לאזן היטב בין התגובות האנושיות הללו לביו החשיבות הריפויית הטמונה בתהליך ההעדה (WITNESSING) ובצורך לשאת ביחד עם הנפגעת את אי-הנוחות הנובעת משחזור הטיפול הפוגע.

העברה-נגדית מתקרבת אחרת שעלולה להפריע למהלך הטיפול קשורה בסקרנות מציצנית שעלולה להתעורר לנוכח הרכילות המינית המסעירה על עמית שסרח, ובתגובה לעירור המיני שיכול להתפתח תוך האזנה לתיאורים של הקשר המיני האסור. תגובות כאלה הן בעלות ערך טיפולי מיוחד במינו, משום שהן מספקות למטפל הזדמנות נדירה לחוות את הקונפליקט העצום שהיה טמון בקשר המיני האסור: משיכה מינית טבעית ביחד עם בושה ואשם. במאמרו על עירור מיני אצל אנליסט, תיאר גבארד (GABBARD, 1994) את הפגיעה הנרציסטית הנחווית, כאשר המטפל מאתר את תהליך ההזדהות שלו עם הפוגע ומתעורר מינית מן התיאורים של הניצול המיני. רגשות כאלה מתעוררים גם אצל מטפלות והם יכולים לעורר אז בלבול ודאגה. אחת התגובות הצפויות, כתוצאה מהעברת-נגד מינית ומציצנית, היא השלכת האחריות על המצב על כתפי המטופלת. כתוצאה מכך, עלולים להתפתח ספיקות ביחס לאמינות של סיפורה וכן כעס מאשים עליה ועל הפתיינות הנתפשת שלה. קושי מצד המטפל להכיל את הרגשות הסותרים והקונפליקטואלים הללו, מציב אותו, כנראה, במקום דומה לזה שעמד המטפל הפוגע. בצד האופציות המזיקות של דחיית המטפלת או סיפורה, או היענות לעירור המיני תוך שבירה מחודשת של גבולות הטיפול, חייבת לעמוד הברירה של התייעצות עמיתים והדרכה שתאפשר הכרה ברגשות אלה והכלתם. רק כך יוכל המטפל לסייע בידי המטופלת הפגועה להבין את הקונפליקטים שהיא עצמה חוותה מול המטפל האירוטי.

דחייה של המטופלת ושל סיפורה המעורר, מהוה גם דוגמה להעברה נגדית מתרחקת. סוג זה של העברה נגדית מאופיין בתגובות הכחשה, הימנעות ודחייה כלפי המטופל. הכחשת התופעה של ניצול מיני בפסיכותרפיה היא נפוצה. במהלך הכנת ספר זה, נתקלתי לא אחת בתגובות עוינות מצד עמיתים למקצוע. חלקם תהו "מה לא בסדר" אתי על שאני עוסק בנושאים פרברטיים שכאלה. כלומר, הם ראו  בחקר הנושא הזה מעין סטייה מינית ותהו לגבי הבריאות הנפשית של מי שמתעסק עם נושאים כאלה. אחרים האשימו אותי הן במרומז והן במפורש בחוסר נאמנות למקצוע ובעיסוק פעיל בהכפשתו. הם התקשו לראות ערך ב"ניפוח" נושא "שולי" לממדים של תופעה הראויה לתשומת לב אקדמית. קשה שלא לראות את ההקבלה בין תגובה כזו מצד מיעוט בקהילה המקצועית שלי, לבין תגובות המכחישות את התוקף של ההיזכרות המושהית בזיכרונות התעללות וגילוי עריות שהודחקו (Loftus  & Ketcham, 1994; Ofshe & Watters, 1994; Yapko, 1994) (תגובות אלה מושמעות לעיתים תכופות מחוגים המקורבים לאבות המואשמים).

הכחשת התופעה על ידי המטפל החדש יכולה לבוא בצורות שונות. האזנה לסיפור קורותיו של ניצול מיני בידי מטפל יכול לדחוף חלק מהמטפלים  להיצמד לתפיסות תיאורטיות כאלה מעדיפות לראות כל קומוניקציה מצד המטופל כקומוניקציה סמלית שאין לראות בה רק את הפשט, וראוי יותר להתעמק ולפענח את הדרש המוסתר בה. העברה נגדית מתרחקת עלולה להצמיד את המטפל המאוים לתיאוריות קליניות מסורתיות שאינן תמיד מבהירות מושגים כמו פיצול בזיכרון פוסט-טראומטי, פלאש-באקים וזיכרונות גוף. במקרה כזה תתבטא ההעברה הנגדית המתרחקת בהטלת ספק ברסיסי הזיכרון, ובהתעלמות מרמזים וסימנים שמפזרת המטופלת הפגועה בשעה הטיפולית, ובפירוש הנראטיב הארוטי כביטויי העברה נוירוטיים שלא עובדו עד תומם בטיפול הקודם. מטפלים רבים מושקעים באופן נרציסטי בהשקפת העולם המקצועית המנחה אותם, ויחושו אי-נוחות ומצוקה מול חומר קליני שמעמת אותם עם המוגבלות של המסגרת התיאורטית המועדפת עליהם.

העברה נגדית מתרחקת דומה מתרחשת כאשר המטפל החדש, הנוטה להאמין לסיפור הניצול הנפרש בפניו, ואז הדיאדה "מטפל חדש – מטופל פגוע על ידי מטפל קודם" נאלצת לעמוד מול תגובות העברה והעברה-נגדית מול הממסד הפסיכולוגי. מתיחת בקורת על הטיפול החדש שבו נחשף הטיפול שסרח ("שטחי", "קונקרטי") כלפי המטפל ("בעל פנטזיות ההצלה", מחוסר יכולת לראות  מעבר למה שאומרים לו") על המטופלת ("מניפולטיבית", "בורדרליין", "היסטרית") או על זיכרונותיה ("הזיכרונות מסולפים", "זיכרונותיה מושתלים", " אלה משאלות לב"), הם חלק מהביטויים להעברה-נגדית מתרחקת  מטעם הממסד הפסיכולוגי. במערכת יחסים שבה המטופל והמטפלת מזוהים כיחידה אחת הניצבת מול הממסד העומד מנגד, מזדמן שוב סיכון למשבר או הזדמנות להתפתחות בטיפול. העימות עם הממסד המקצועי עלול להרפות את ידי המטפל ולהניע אותו להעדיף שמירה על המוניטין שלו בקרב עמיתיו על פני מסירותו למטופלת. ההזדמנות הנקרית היא העמקת הקשר הטיפולי על ידי החוויה המשותפת והמתקפת שבה הממסד נתפס כהורה מסתיר ומשתף פעולה וכועס על מי שמעז להטיל בו רבב, ושבה המטפל נוקט עמדה אמיצה וניצב לצד המטופלת הפגועה.

העברה נגדית וגבולות בטיפול
גבולות בטיפול מוכרים כאלמנטים מעוררי ביטחון במיוחד בעבודה עם מטופלים שגבולותיהם נחצו או עם מטופלים נזקקים במיוחד (Langs, 1978; Margolis, 1990). זהו עקרון מנחה שיישומו בגיל הילדות עשוי לסייע בהתפתחות התקינה של ילדים (Erickson, 1962). גבולות מסייעים בהגדרת העצמי, בהגנה עליו ובהבהרת הקשרים בין העצמי לזולת. מטופלים שנוצלו מינית בטיפול בקשו תשומת לב והזנה רגשית, אך הובנו כמי שמזמינות פריצה של גבולות. מטופלות כאלה עלולות לחוש מאוימות במיוחד לנוכח האינטימיות הטיפולית. משא ומתן על גבולות הטיפול הוא מרכיב חשוב בכל טיפול. דיון על הגבולות הטיפוליים מתבקש במיוחד כל אימת שהמטופלת מבקשת לחצות את הגבול כמו, למשל, במתן שי למטפל או בהצבת שאלה בנוגע לחייו הפרטיים. שאלת הגבולות הטיפוליים  והדיון בהם מושפעים מאד ממשתנים של גבולות המרחב האישי (personal space) של המטפל, עמדותיו המקצועיות ותפיסת העצמי שלו ביחסי זיקה וטיפול. מטופלת עצובה, שסבלה מהזנחה רגשית בילדותה, יכולה לבקש בסוף פגישה קשה חיבוק מנחם, הארכת הפגישה או רשות להתקשר למטפלת בין הפגישות. דחייה של הבקשה ופתיחת דיון במשמעותה עלולים להחוות כביטוי של נוקשות קרה ומשפילה. דחייה כזו עלולה גם לגרום רגשות אשם למטפלת, המעונינת להחוות כחמלנית. מצד שני, היענות אינטואיטיבית תהווה עבור מטפלות רבות חריגה מכאיבה מן הדימוי המקצועי האידיאלי בו הן מחזיקות,  מן ההפנמות שנצברו במשך השנים במהלך הכשרתן, ומאמונותיהן ביחס לתהליכים המרפאים בפסיכותרפיה. רגשות אשם כאלה עלולים להוסיף ולסבך את המטפלת אם תהיה נבוכה מכדי לחשוף דילמות כאלה במהלך התייעצות עמיתים או בעת הדרכה. מטפלות העובדות בגישות פסיכודינמיות והחשות בנח לגבי יישום  גישות טיפוליות בין-אישיות (relational) עשויות לראות בבקשה לשינוי מסגרת הטיפול עוד אירוע טיפולי בין-אישי המזמין תגובה שיש בה פוטנציאל רפויי. מטפלות המעדיפות לעבוד בגישות שמרניות יותר יחששו מהפיכת טיפול שצריך להיות אקספלורטיבי במהותו, לטיפול תמיכתי שעלול לקבע התנהגויות רגרסיביות. פרלמן וסקויטנה (Pearlman & Sakvitne, 1995)  הציעו עקרונות מנחים לשינוי מסגרת הטיפול המהווים פשרה בקונפליקט. בהצעתן הן השתדלו שלא להתכחש לצרכים הלגיטימיים  של שני צדי המתרס הטיפולי.  על פי הצעתן יש להעריך את צרכי הקשר של המטופל, ולעגן הערכה זו ואת ההתערבויות הנובעות ממנה בתוך הקונטקסט של התהליך הטיפולי ושל המסגרת התיאורטית שבו הוא מומשג.  פרלמן וסקויטנה המליצו על ארבע קווים מנחים שיש לתת עליהם את הדעת בשיקול הדעת ביחס לשינוי במסגרת הטיפולית:
"(1) יש לברר האם קיים בסיס עיוני לעריכת השינוי או לדחיית הרעיון לשינוי.
 (2) יש לערוך דיון מעמיק עם המטופלת אודות השינוי המוצע.
 (3) יש לשים לב להשפעות השינוי המוצע על המטופלת לאורך זמן (הן אם בוצע בפועל והן אם לאו) ולדון בהן.
 (4) יש לעשות שימוש בהדרכה או בהתייעצות עמיתים על מנת להעריך את הפוטנציאל להזדהויות בלתי מודעות עם המטופלת או לשחזורים פוגעים מצד המטפלת" (עמ’ 166).

סיום הטיפול
הטיפול בנפגעות של מטפל קודם יכול להגיע לידי סיום לאחר שהתממשו כמה מהיעדים ההחלמתיים הבאים:
א.  המטופלת מסוגלת לזכור ולספר את סיפור הניצול באופן רציף ושלם ולחוש את כל טווח הרגשות המותאמים לסיפור;
ב.  היבטים של סיפור הניצול ( תמונות, מחשבות, קולות, תחושות, ריחות) אינם פולשים באופן בלתי רצוני אל ההכרה המודעת שלה;
ג.  המטופלת אינה חשה צורך להימנע מחשיפה לגירויים המזכירים את הטיפול הקודם ואינה מוגבלת באופן כלשהו כתוצאה ממנו;
ד.  המטופלת מסוגלת להתייחס בלי פיצול הן אל ההיבטים שוחרי הטוב שהיו בטיפול ובמטפל הקודמים, והן אל ההיבטים המזיקים שהיו שם;
ה.  המטופלת חשה בטוחה בתוך סביבת הטיפול החדשה ומסוגלת לחוש לעיתים תחושת בטחון זהירה גם במחיצת דמויות מטפלות, דמויות סמכות, ובקשרי קירבה ואינטימיות;
ו.  המטופלת מצליחה להפנים את ייצוג המטפלת ולגבש בתוך עצמה פונקציה אישיותית טיפולית. בעקבות כך, מורגשת יכולתה להתייחסות אל העצמי כאל אובייקט הראוי  להגנה, להערכה ולחיבה.  

זומר. א. (1999). יחסים מקבילים: פיתוי וניצול מיני בפסיכותרפיה וייעוץ. אוניברסיטת תל אביב: פפירוס. 
הערה: כל הזכויות שמורות למחבר ולהוצאת פפירוס ©.