זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

פרק 12: הערכה ושיקום של מטפלים פוגעים

פרופ׳ אלי זומר

התנהגות מינית בלתי הולמת מצד פסיכותרפיסטים מטופלת בישראל, כמו במקומות אחרים בעולם, באמצעות ועדות האתיקה של הארגונים המקצועיים, באמצעות צעדים משמעתיים מצד מעסיקים, באמצעות הגופים הממלכתיים המפקחים על תהליכי הרישוי ובאמצעות מערכת האכיפה והחוק של המדינה. באותם מקרים ספורים המגיעים לידי הרשעה, גזר הדין מטיל בדרך כלל עונשים כמו מאסר, קנסות כספיים או שלילת רשיון עבודה. רק לעתים רחוקות שומעים כי מושקע מאמץ כלשהו בשיקום המטפל שמעד. עובדה זו מדאיגה במיוחד, לאור מחקרים המצביעים על כך כי בין 33% (Gartell, Herman, Olarte, Feldstein & Localio, 1989) ל-80% (Holroyd & Brodsky, 1977) מהמטפלים שקיימו מגע מיני עם מטופל חוזרים על מעורבות מינית עם מטופל נוסף או יותר. בספרן "מין בשעה הטיפולית: מקרה של גלוי עריות מקצועי" כותבות בייטס וברודסקי כי "המנבא היחיד הטוב ביותר לניצול בטיפול הוא ניצול מטופל אחר בעבר" (Bates & Brodsky, 1989). עובדה זו נוגדת את הסברה הרווחת כי מטפלים המנצלים מינית את מטופליהם הם אנשי מקצוע מוסמכים ואתיים במידה סבירה, שמעדו באופן חד-פעמי, או פשוט אבדו, זמנית, שליטה על רגשות של תשוקה או אהבה.

הסיפורים המגיעים לאוזני המטפלים המסייעים לקורבנות מטפלים ארוטיים, מרמזים כי לפחות חלק  מהפוגעים עלול להיות מורכב מאנשים מופרעים למדי. ווקר ויאנג, לדוגמה, מדווחים כי כאשר עבר פסיכולוג מסוים, שניצל מינית מטופלת, סוללה של מבחנים פסיכולוגיים, נמצא כי מתחת לאישיותו הסוציופתית מתרחשים תהליכים קדם-פסיכוטיים  (Walker & Young, 1986).

נתונים שהצגתי בפרק 6 על מטפלים בסיכון מצביעים על כך כי המטפל הפוגע עלול לסבול מהפרעת אישיות נרציסטית (Gabbard, 1990), מתסמיני דיכאון (Pope & Tabachnik, 1993), מקווים סדיסטים - מזוכיסטים (Benowitz, 1991) או מקשיים בזוגיות (Batler, 1975). הטיפולים הפסיכולוגיים השכיחים ביותר עבור מטפלים שסרחו הם כאלה, המתמקדים על ריפוי המצוקה שעולה בעקבות הגשת התלונה נגדם, או עקב הרשעתם, או עקב הדיכאון שנובע מן הפגיעה הצפויה במוניטין שלהם (Burkett & Bruni, 1993; Schoener, 1995). ברור שטיפול משמעותי חייב להיות עמוק יותר מעיסוק בבושה וברגשות האשם שהתפתחו בתגובה לגילוי. השאלה אם שיקום עדיף על ענישה אינה צריכה להוות בהכרח גורם למחלוקת, משום שהשניים אינם סותרים זה את זה. עם מטפל שמעל באמון המטופל שלו ועבר על החוק ועל כללי האתיקה יש למצות את הדין עד תומו. ענישה מחמירה עם מטפלים פוגעים תעניק "שניים" לחוקים שנועדו להגן על הצרכנים הפגיעים, ותדגיש ערכים אתיים בהם דוגלת החברה. ענישה תקיפה של מטפלים פוגעים עשויה להרתיע את המטפל שסרח מלחזור על עבירתו, ויכולה גם לתרום להרתעת מטפלים פוגעים בפוטנציה. עבור אותם מטפלים שהורשעו וגם הודו בחטאם, אפשר להציע תוכנית שיקומית, שאותה ניתן להפעיל בתקופת ההשעיה או המאסר. יש לציין, כי לא כל המומחים בתחום סבורים כי המאמץ כדאי. החוקר הידוע ביותר בתחום, קנת פופ, הביע הסתייגות חריפה מכל מאמץ שיקומי, על רקע התנגדותו העקרונית להתיר למטפלים, שניצלו מינית מטופלים, לחזור ולעסוק במקצועם. פופ רואה את הנטייה הרצידיביסטית של מטפלים כפצצת-זמן מתקתקת, או כתא טרום-סרטני, שיש בו סיכון, והוא מעדיף לגונן על שלום הציבור על ידי הרחקת רצידיביסט בפוטנציה מן הזירה הטיפולית כפעולה של היגיינה ציבורית (Pope, 1990, 1994).

ניסיון שיקומי יכול להיעשות לבקשת המעסיק, ועדת האתיקה או בית המשפט. אם המשקם משתכנע כי המטפל הפוגע לוקח אחריות על עבירתו ומבין כי מעשהו פגע במטופל, אם יש הסכמה לגבי העובדות הבסיסיות של מה שארע והמטפל הפוגע מסכים להיכנס לתהליך של אבחון, יש מקום לשקול התחלה של מהלך הערכתי ושיקומי. תהליך כזה אסור לו להפוך כלי חקירתי שתוצאותיו יכריעו מה באמת קרה. אף מטפל-משקם אחראי לא ייקח על עצמו תפקיד שמטרותיו אינן מצויות במסגרת הגדרת מקצועו. למרות זאת, אני רואה ערך בקיום ראיון של המטופל שנפגע והגיש את התלונה. ראיון כזה עשוי להטיל אור נוסף על האופן שבו נחווה התהליך מן הצד השני, ומידע כזה עשוי להיות בעל ערך בעבודה עם מטפלים שסרחו, המשתפים פעולה עם התהליך.

שלילה של פסיכופתולוגיה קשה
המטרה הראשונה של תהליך ההערכה היא שלילה של פסיכופתולוגיה קשה. כאשר מטרת השיקום היא שיקול דעת אפשרי לגבי החזרת המטופל שסרח למקצועו, איתור פסיכופתולוגיה קשה היא הכרחית. במקרים בהם מאותרת פסיכופתולוגיה קשה אין, לדעתי, הצדקה לעמול בכיוון של שיקום בתוך המקצוע הטיפולי. מטפלים שסרחו, המאובחנים כלוקים באחת מהקטגוריות הבאות, אינם מתאימים, לדעתי, להמשך תפקוד במקצועם:

1.  הפרעות פסיכוטיות או הפרעת אישיות גבולית חמורה. באשכול אבחנות זה נמצאים אנשים שבוחן המציאות ורמת ההסתגלות החברתית שלהם לקויים. כוחות האגו החלשים של אנשים אלה וההפרעות שמוצאים בתהליכי החשיבה שלהם, הן לעתים בדרגת חומרה המונעת התבוננות עצמית בתהליך הטיפולי. אנשים בעלי אבחנות כאלה ימצאו לעתים צידוקים מוזרים למעשיהם, ויסגירו מחשבות-שווא העומדות בבסיס המניעים שלהם.

2.  הפרעות מאניות והפרעות בבקרת הדחף. בקבוצה זו נמצא אנשים בהתקף מאניה ראשון, או אנשים שאובחנו בעבר כלוקים בהפרעה מאנית-דפרסיבית, ושהפסיקו לשתף פעולה עם הטיפול התרופתי שלהם. כמו-כן, אני כולל בקבוצה זו אנשים שלהם היסטוריה של התנהגות לא מותאמת, כמו הטרדה מינית, קשיים בשמירה על נאמנות בקשרים זוגיים, וחיכוכים עם החוק. בקבוצה זו יש להכליל גם אנשים המאופיינים בפראפיליות (סטיות מיניות). מטפלים פוגעים מקטגוריה זו נתפסים, בדרך כלל, משום שהם פוגעים במטופלים שלהם תוך גילוי שיפוט לקוי ביותר. בדרך כלל, אין לרובם יכולת להבין את חומרת הנזק הנפשי שגרמו, למרות שהתמונה הקלינית המצטיירת לאחר שנתפסו, יכולה לכלול גם תגובות דכדוך וחרטה.

3.  הפרעות אישיות סוציופטיות ונרציסטיות מדרגות חומרה קשות. גם כאן סביר שניתן למצוא היסטוריה קודמת של בעיות הקשורות בשליטה עצמית. אלה אנשים המרוכזים בעצמם, ועסוקים לא פעם בתכנון מודע וקר-רוח של מזימות הניצול שלהם. אנשים אחרים, כולל מטופלים, נתפסים על ידם, לא פעם, ככלי משחק או כאמצעי לסיפוק צרכיהם החומריים והנפשיים. כשיתפסו, ידעו אנשים אלה להיכנס "לתפקיד" המתאים, יטו להודות רק במעשה עליו נתפסו, ורבים יצליחו לשכנע גם את המשקמים שלהם כי זו היתה מעידה חד-פעמית, שבעקבותיה למדו את הלקח.  שונר  וגונסיורק מזהירים משקמים העובדים עם קבוצה זו, כי לכשתמוצינה המניפולציות השונות להפחתת הנזק בעקבות הגילוי, יטו אנשים מקטגוריה זו לעבור למלחמה אישית ומשפטית, שבה יתקפו ויתבעו משפטית כל מי שעומד בדרכם (Schoener & Gonsiorek, 1989).

כאמור, יש לעודד מטפלים שסרחו, המאובחנים באחת מהקטגוריות שלעיל, בכיוון של הסבה מקצועית, ואין להמליץ על שיקומם כפסיכותרפיסטים.

קטגוריות אבחנתיות של מטפלים פוגעים ברי-שיקום
4.  מטפלים נוירוטיים המאופיינים ברגשות-נחיתות, תחושות חוסר-מותאמות ודיכאון. אלה אנשים המאופיינים בנזקקות רגשית כרונית. הם מתקשים ביצירת קשרים רגשיים ארוכי-טווח בחייהם, ואם הם מעורבים בקשרים כאלה, הם אינם חשים שאלה מספקים אותם רגשית. מטפלים אלה משקיעים את עצמם בעולם העבודה שלהם, ומתמסרים לבניית קשרים רגשיים בתוך התהליך הטיפולי. הם שואבים את תחושות הערך, הנאהבות והביטחון שלהם מיחסי ההעברה החיוביים שהם מטפחים אצל מטופליהם. את האינטימיות לה הם זקוקים הם משיגים גם בחשיפה רגשית אישית, יצירת יחסים מקבילים (ראה פרק 4) ובהבעה רגשית באמצעות מגע שאינו בהכרח ארוטי בתחילתו. את רגשות האשמה שלהם בנוגע לחריגה מגבולות הקשר הטיפולי המקובלים, הם נוטים להרגיע באמצעות רציונליזציה כי מדובר באינטימיות רגשיות בריאה ואוהבת. שיקום מוצלח של מטפלים הדומים לפרופיל זה מחייב, בדרך כלל, גם פסיכותרפיה ארוכת-טווח.

5.  מטפלים בריאים הנתונים במשבר. למטפלים מקטגוריה זו יש בדרך כלל היסטוריה של קשרים טיפוליים תקינים ומוצלחים, שבהם נשמרו לרוב היטב גבולות הטיפול. חציית גבולות האתיקה בכיוון של קשר ארוטי עם מטופלת מהווה עבורם בדרך כלל אירוע חריג, שלגביו הם נוטים לגלות מאוחר יותר חרטה כנה. נסיבות ההפרה של כללי האתיקה במקרים אלה, קשורות לעתים תכופות במשבר אישי שבו נתון המטפל. משבר כזה מקשה עליו להפעיל הן שיקול דעת הולם והן מנגנוני ריסון יעילים בתהליכי ההעברה הנגדית. מטפלים מסוג זה אינם מצליחים בדרך כלל להצדיק לעצמם את התנהגותם הסוטה, וסביר שיזדקקו לטיפול תומך כדי להתאושש מתסמיני דיכאון וחרדה שצפוי כי יפתחו בעקבות מעידתם.

הערכת הסגנון הטיפולי
אין די בהערכה פסיכולוגית ובברור פסיכודינמי של התהליך הפוגע, על מנת להגיע להבנה מלאה של הנסיבות שהובילו להתנהגות הסוטה. יש לבצע הערכה מדוקדקת של הסגנון הטיפולי של המטפל המשתקם. קיימים מטפלים שאימצו במהלך הכשרתם טכניקות טיפוליות המעמידות אותם בסיכון נוסף למעידה. נכון כי יש מקום לבדוק בטיפול המשקם כיצד הובילו בעיותיו הנפשיות של הפוגע לבחירה בסגנונות טיפול בעייתיים. יחד עם זאת, לעתים נמצא כי הסגנון הטיפולי הוא תולדה של הכשרה בלתי הולמת, או חשיפה לטווח צר מדי של שיטות טיפול. תהליך השיקום חייב לכלול בדיקת שורה של התנהגויות קריטיות בטיפול כמו מידת החשיפה האישית של המטפל, מרחק הישיבה מן המטופל ונסיבות השימוש במגע (כמו החזקת יד, חיבוק, ליטוף או הרעפת נשיקת חיבה). תהליך הערכת הסגנון הטיפולי חייב גם  לוודא האם המטפל הפוגע עובד מול יעדים טיפוליים ברי הגדרה, שיכולים לסייע לו להתקדם לכיוון מטרות טיפוליות מדידות וברות-השגה. חלק מהמטפלים הארוטיים מעורבים בטיפולים שאינם מעודדים את עצמאות המטופלים, וקושרים אותם בקשרים טיפוליים המאופיינים ביעדי שינוי מעורפלים. יעוץ במקרים כאלה, צריך להתמקד על עיצוב תוכנית ללימודי-המשך, לצורך הקניית שיטות טיפול שידגישו השגת שינוי טיפולי קונקרטי, על חשבון שיטות הרואות בשמירה על הקשר הטיפולי יעד יותר מאמצעי.

מאפייני הזירה הטיפולית
משתנה זה קשור אמנם בסגנון הטיפולי שאימץ הפוגע, אך הוא מחייב הערכה והתייחסות נפרדים. יש מקום לבדוק מהם סידורי הישיבה הנהוגים במשרדו של המטפל הפוגע. במסגרת המחקר שנערך  לצורך כתיבת ספר זה נודע לי כי במספר מקרים בהם היתה חריגה מגבולות הטיפול, לא היו בחדר כורסאות ישיבה. הטיפול התרחש כשהמטפל והמטופל בוחרים לעצמם מקום כלשהו לישיבה על אחד מהמזרונים הפרושים בחדר. בסוגים מסוימים של טיפולים אקספרסיביים בדרמה ובתנועה, ובטיפולים ביו-אנרגטיים, מקובל אמנם מערך של ריהוט הכולל מזרונים. יחד עם זאת, העדר גבולות מתוחמים של שטחי ישיבה המוקצים באופן נפרד למטפל ולמטופל, עלול להקשות על שני הצדדים בזיהוי התהליך הזוחל של טשטוש גבולות בקשר הטיפולי. אצל מטפלים שהתקשו לשלוט בעצמם ומעלו באמון הטיפולי, אין לקבל מערך ישיבה לא קונבנציונלי, ותהינה ההצדקות המקצועיות אשר תהינה.

שאלות נוספות לברור קשורות בנטייתו של המטפל הארוטי לפגוש את קורבנו בזמנים שבהם אין איש נוכח במרפאה מלבדו, או במקומות שהם מחוץ למשרד, כמו ביקורי בית או פגישות בבית קפה. גם אם לא היתה למטפל כוונה זדונית כאשר החליט בראשונה לפגוש את קורבנותיו באחת מהמצבים שהוזכרו, הרי שאלה משתנים שיש מקום לתת עליהם את הדעת בתהליך השיקום. פסיכיאטרים, עובדים סוציאליים ופסיכולוגים רפואיים, מטפלים לפעמים באנשים חולים בביתם משום שהאחרונים זקוקים לסיוע נפשי, אך אינם מסוגלים להגיע אל משרד המטפל בכוחות עצמם. מטפלים התנהגותיים נוהגים, במקרים מסויימים, לצאת עם מטופלים הלוקים בהפרעות חרדה, אל מחוץ למרפאה, על מנת לתרגל עמם מיומנויות התמודדות מול מצבם שמהם נמנעו בעבר. רוב אנשי המקצוע הפועלים בדרכים שהכרתי, עושים זאת כשהם מצוידים ברציונל טיפולי ברור, ונשענים על חוסנם האתי והנפשי כדי להימנע מכרסום בלתי הכרחי נוסף בגבולות הטיפול. במקרים שבהם נוצלו רציונלים מקצועיים כאלה לצורך סיפוק צורכי המטפל, יש לעודד שינויי חד בזירה הטיפולית המותרת, על מנת לסייע למטפל שסרח לשמור טוב יותר על גבולותיו.

מאפייני הקורבן
במקרה של מטפל שניצל מינית יותר ממטופל אחד, יש מקום לבדוק אם קיימים מכנים משותפים בין קורבנותיו. ידוע כי לעברייני מין יש העדפות בכל הנוגע לסוג האובייקט המיני המעורר בהם את התנהגותם הסוטה. למשל, אם המטפל נוטה לנצל מינית מטופלים נערים, יתכן ויש מקום להתנות המשך עיסוקו במקצוע בהימנעות מוחלטת מטיפול נפשי באוכלוסיית סיכון זו. דוגמה אחרת לקוחה מבעיות בהעברה הנגדית: אם ניכר שהמטפל מועד במיוחד בקשרים טיפוליים עם נערות מוכות, מתוך הזדהות-יתר עקב רקע אישי דומה, הרי שיש מקום לשקול כי בנוסף לפסיכותרפיה, יומלץ כי המטפל המשתקם יבחר אוכלוסיית יעד שונה, וימנע מלטפל במקרים שבהם בעבר התקשה להפעיל ריסון-עצמי ושיקול דעת מקצועי הולם.

הדרכה מקצועית (Supervision)
אגודות מקצועיות בארצות-הברית, כמו האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית, אימצו אופציית תגובה של אכיפת הדרכה ולימודי-המשך עבור חבר שהושעה מהאגודה בעוון התנהגות שאינה אתית (American Psychiatric Association, 1993). על מנת שהדרכה משקמת בפסיכותרפיה תצליח, חייב המודרך לקבל  עליו קודם לכן את האחריות על עבירותיו, ולגלות הנעה אינטרינזית לבדיקת תהליכים בטיפול העלולים להוות עבורו נקודות תורפה. אני מניח שאם יותלה רשיונו המקצועי של מטפל שסרח, ואם תותנה הפעלתו מחדש בהמלצה ברורה מצד המדריך, כי אזי תהיה למטפל הפוגע שאינו מעוניין לוותר על מקצועו, מוטיבציה, חיצונית לפחות, לשיתוף פעולה עם תהליך כזה. הדרכה משקמת של מטפל שסרח, אינה יכולה, כמובן, להיות מאולתרת ופתוחה לחלוטין, והיא חייבת להישען על ציפיות ברורות לברור מדוקדק, כן ואמיץ של תהליכי ההעברה וההעברה הנגדית. הדרכה כזאת עשויה להיות תהליך ממושך ודומה במאפייניו לפסיכותרפיה. בחינה של תהליכים מקבילים בהדרכה כזו (כלומר, בחינה של התנהגות המודרך  ורגשותיו כמי שנתון במצב הדומה למצבו של מטופל) עשויים לא פעם לתרום רבות לתובנה ולשינויי אצל המודרך. למרות שהדרכה כזו צריכה לכלול עימות עם הכחשות ורציונלזציות שהמודרך צפוי להפעיל, הצלחת התהליך תלויה בהיווצרות ברית של למידה בין המטפל המשתקם למדריכו (Gediman & Wolkenfeld, 1980). לא יהיה פשוט להשיג ברית כזו, במצב שבו ההדרכה איננה תהליך למידה שגרתי, אלא מהווה חלק מסנקציה שהוטלה על הלומד בגין עבירות אתיקה. במצב כזה סביר שהמודרך יהיה הגנתי יותר מהרגיל, ושלמדריך יהיו קשיים לחרוג מתפקידו כמטפל - מדריך - מורה ולאמץ לעצמו  תפקיד הכורך בתוכו אלמנטים של שיטור ושיפוטיות.

יש מומחים בתחום, הסוברים כי על המדריך המשקם לקבל לידיו מלכתחילה לא רק את כל הנתונים ביחס לעבירה האתית שבוצעה, כולל את עדויותיה של המטופלת שנוצלה, אלא גם את ממצאי הבדיקות הפסיכולוגיות של המודרך. הנימוקים לכך קשורים בהכרח לצורך לשוב ולנתח את תהליכי חציית הגבולות לאור קונפליקטים בלתי פתורים של המודרך, שיתכן ונחשפו באבחנה הפסיכולוגית שלו, ולאור הבעיות השוטפות הצפויות להיחשף בתהליכי ההעברה הנגדית של המודרך בעת תפקודו כמטפל (Frick, McCartney & Lazarus, 1993). על מנת לסייע לתהליך ההדרכה המשקמת לשמור על האיכות הגבוהה ביותר, חייב להערכתי להתקיים קשר שוטף בין הועדה המקצועית שכפתה את ההדרכה, לבין המדריך  ומודרכו. תפקיד הועדה יכלול, להערכתי, תמיכה בתהליך השיקום ומעקב אחר ההתפתחויות בו. ועדה כזו צריכה לתרום לתיקוף סמכותו של המדריך כנציג הגוף המרשה, וגם לחזק ולעודד את תהליכי ההרהור, הבדיקה העצמית והשינוי שאמור המודרך לעבור. קבלת ההחלטות ביחס למצב שיקומו של המודרך אינה יכולה להישאר ספונה באינטימיות של משרדו של המדריך. המודרך הרי הפר אמונים ומעל באחריות שהעניקה לו החברה לספק שרותי טיפול ויעוץ לציבור. מסיבה זו, זהו ענינה המובהק של המדינה לבדוק, באמצעות הגוף המורשה, אם יש מקום להחזיר למטפל הארוטי את הזכות לעסוק במקצוע שבאצטלתו גרם נזקים כה חמורים.

מתי ניתן להכריז על המטפל שסרח כמשוקם? בשאלה מורכבת זו טמונה, להערכתי, גם סוגיה של האחריות המשפטית לגבי תוצאות השיקום. על פי הצעתי, ימליץ המדריך-המשקם לפני הועדה המקצועית אם המטפל הגיע למעמד משוקם או לאו. בשלב זה, על הצוות המשקם (מטפל, מדריך, ועדה מקצועית) להשוות את מצבו של המטפל הפוגע למטרות השיקום, כפי שנוסחו  מראש. על הצוות לבחון באופן נוקב אילו מן הראיות הניצבות בפניהם מצביעות על כך כי השינויים הרצויים אכן התרחשו. אמת מידה "רכה" יותר שרצוי להפעיל במקרים כאלה היא השאלה:  "האם יהיה לחבר בועדה המשקמת היסוס כלשהו ביחס להפניית מישהו מבני משפחתו הקרובים לטיפול אצל המטפל המשוקם?"

הנה דוגמה המבוססת על מקרים שהביאו שונר וגונסיורק לאיור תהליך קבלת ההחלטות ביחס לסיום תהליך שיקומו של מטפל שסרח (Schoener & Gonsiorek, 1990):

הערכה
לאחר סדרת תלונות על מטפל בגין קיום קשרי מין עם מטופלות בפרקטיקה הפרטית שלו, הושעה רשיונו של אותו מטפל. הוא היה נוהג לגעת, לחבק ולנשק את מטופלותיו באופן מוגזם. במקרים מסוימים נגע גם באזורים אינטימיים. ראיונות עם אותו  מטפל ועם קורבנותיו העלו כי הוא נהג לטפל בסגנון שאותו רכש בשנות ה-70, כשהאופנה ה"היפית" של אהבה חופשית השפיעה גם על זרמים מסוימים בפסיכולוגיה הקלינית. הערכה אישיותית שנערכה לאותו מטפל העלתה את האפשרות כי הוא לוקה בהפרעה באישיות, אך בנוסח תוכנית השיקום הובעה גם הסתייגות שטענה כי התנהגותו הפוגעת עשויה לנבוע גם מהכשרה לקויה, מהעדר הבנה ביחס לחשיבות של שמירה על גבולות טיפוליים ומנאיביות ביחס לצרכיו  האישיים, כפי שהם באים לידי ביטוי בעשייתו המקצועית.

תוכנית שיקום
רשיונו של אותו מטפל הותלה, ובתקופת המבחן שלו היה עליו לעבור טיפול פסיכולוגי שכוון להגברת מודעות לצרכיו ולמניעיו הנפשיים. היה עליו לעבוד תחת הדרכה המכוונת לשיפור רגישותו לצרכי המטופל ולשמירה על גבולות טיפול ברורים. היה עליו גם להשלים קורס באתיקה באוניברסיטה, כדי לרכוש בסיס מושגי לתהליכי קבלת ההחלטות האתיות שלו.

תוצאות
לאחר מאבקי כוח והתנגדות ראשונית, עלה הטיפול הפסיכולוגי של המשוקם על פסים מועילים. למרות שנתפש כאדם די מרוכז בעצמו, לא היתה למטפל שלו התרשמות שמדובר כאן בהפרעת אישיות קשה. במהלך הטיפול הכחיש בהתחלה את חשיבות הצרכים האישיים שלו בעיצוב סגנונו הטיפולי, אך מאוחר יותר רכש תובנה כנה ועמוקה ביחס לתהליכים שהובילו אותו לאינטימיות בלתי מקצועית עם מטופלותיו. המטפל המשקם התרשם גם מן המוטיבציה הכנה של המשתקם לשינוי סגנון הטיפול שלו. ההדרכה המקצועית נתקלה אף היא במאבקי כוח בתחילה, אולם בהמשך ניכר היה שהמודרך מגלה אחריות בבדיקה גלויה ובוחנת של סגנון עבודתו, וכי הוא מיישם תהליך של שינוי בגישתו הטיפולית. משום שלא נפתח באותה עת קורס על אתיקה באוניברסיטה, קיבל המודרך רשימת קריאה ועליה נבחן באופן אישי על ידי המדריך שלו.

החזרה למקצוע
למרות ההתקדמות הברורה שהושגה, החליטה הועדה שמטפל זה אינו בשל לעבוד לבדו בפרקטיקה הפרטית שלו. הוא הופנה לעבודה במרפאת בריאות נפש ציבורית. הרקע להפנייתו לתעסוקה במקום הוסבר למנהל התחנה, ונערך דיון בנוגע לצורכי ההדרכה והמעקב אחר בעיות פוטנציאליות בהמשך.

מקצועות בריאות הנפש הם מקצועות הנתונים בסיכון גבוה לחציית גבולות של אינטימיות בין מטפל למטופל. הנתונים המחקריים המוצגים בספר זה ביחס לנפיצות הבעיה, מחייבים את הרשויות לפתח תוכניות הערכה ושיקום למטפלים שנמצאו אשמים בעבירות של אתיקה מקצועית, במיוחד במקרים בהם נוצלו מטופלים. הרצת תוכניות שיקום כאלה וההשתתפות בהן, חייבות להיות מעוגנות בחוקי מדינה שינסחו באופן מפורש ומפורט לא רק את דרכי תפקוד ועדות השיקום והקריטריונים שיקנו למטפלים פוגעים את הזכות להשתקם, אלא גם את הסנקציות שניתן יהיה להטיל על הפוגע, על מנת להגן על הציבור במקרה ששיקום אינו אפשרי.

הצעות למרכיבים בתקנון וחקיקה בנוגע לתפקוד ועדת שימוע ושיקום של מטפלים שקיימו יחסי מין עם מטופלים

1.  על כל מטפל בתחום בריאות הנפש תוטל חובת דיווח על מטפל אחר החשוד בניצול מיני של מטופלים.

רציונל: בפרקים קודמים בספר זה נטען כי למטופלים בפסיכותרפיה אין תמיד יכולת התנגדות חופשית לתהליך זוחל של חצית גבולות של אינטימיות מצד המטפל. הבעיה קשורה ביחסי הכוח הבלתי מאוזנים שבקשר הטיפולי מחד, ומן המועדות הנפשית של מטופלים מסוימים להיות מנוצלים מינית, מאידך. לדעתי, אותה אחריות המוטלת על מטפלים לדווח לרשויות כשנודע להם על ניצול של ילדים, צריכה להיות מוטלת בעת שנודע על ניצול של מטופלים. בעקבות דיווח כזה צריך להתחיל תהליך שימוע דיסקרטי, שגם אם לא יביא להרשעה (בהעדר ראיות מסייעות) - יוכל לתרום להנחלת הקביעה הערכית, כי ניצול מיני בידי מטפלים מהווה הפרה מחפירה של אמון המטופלים, שאותה אין המקצוע מוכן לשאת.

2.  הועדה תפנה כל מתלונן או מתלוננת, מיד עם הגשת התלונה, לגוף מסייע כדוגמת מרכזי הסיוע לנפגעות אונס  ותקיפה מינית.

רציונל: קורבנות ניצול מיני עלולים להיות אנשים פגיעים שלעתים תכופות נבחרו לניצול משום פגיעותם. רקע פסיכולוגי כזה עלול לפגוע ביכולתם להעיד כראוי בפני הועדה. תמיכה וסיוע מצד מתנדבות שהוכשרו לדבר, עשויים להעניק למתלוננת את התמיכה הנפשית ההכרחית בתקופה הקשה הצפויה לאורך תהליך ברור התלונה.

3.  כל חבר בועדה, בלי קשר לותק ולרקורד המקצועי שלו, יחויב לעבור הכשרה ולקרוא חומר מקצועי בתחום של קשרי מין בין מטופל למטפל. הכשרה זו תתבצע טרם כניסה לתפקיד ובכנסי רענון תקופתיים.

רציונל: כפי שמעיד החומר המגוון המוצג בספר זה, מדובר בתחום מורכב ומסובך הכולל בתוכו היבטים ערכיים, אתיים, חוקיים ונפשיים הדורשים הכרות מעמיקה. הידע בתחום משתנה ללא הרף ומחייב הכשרה ספציפית והתעדכנות שוטפת.

4.  חברי הועדה יקבלו בעבור ישיבות והכנה לקראתן שכר יומי התואם את הכשרתם על פי ערך השוק באותה תקופה.

רציונל: אין זה סביר לדרוש מאנשי מקצוע טובים שיסכימו להתגייס לעיסוק קשה ורב-אחריות כזה ללא פיצוי כספי הולם. כדי להבטיח לציבור חקירה ודיון מעמיקים בועדות כאלה, יש להבטיח שחברים בועדה לא יינזקו כספית כתוצאה ממעורבותם, ושלא יצופה מהם לנדב את זמנם לרשות הציבור.

5.  בדיונה על צעדי העונשין שינקטו נגד המטפל שהורשע, ובמתן שיקול הדעת ביחס לשלילת רשיון עיסוקו, מוצע שתביא הועדה בחשבון את הנסיבות המחמירות והנסיבות המקלות הבאות:

נסיבות מחמירות
 א. היקף הניצול המיני, הכח, והפולשנות שהופעלו על ידי המטפל.
 ב. הרשעות קודמות של המטפל.
 ג. פגיעוּת  הקורבן עקב  היסטוריה  של  ניצול  מיני  בעבר,  מצב נפשי או גופני, גיל, או נסיבות מצביות אחרות.
 ד .ראיות לכך שהיו מספר תקריות ניצול ו/או מספר קורבנות.
 ה. ראיות להפרעה נפשית רצינית אצל המטפל, כמו סטייה מינית או הפרעה באישיות.
 ו. ראיות לכך שהניצול תוכנן מראש ובמכוון על ידי המטפל.
 ז .ראיות לכך שהמטפל רשם תרופות למטופל או ניצל מצב של חוסר ערנות המטופל עקב שימוש בתרופות או בחומרים פסיכואקטיביים אחרים, כדי לבצע את זממו.
 ח. למרות הראיות שהובילו להרשעה, המטפל אינו לוקח אחריות על מעשיו.
 ט. חוסר הענות מספקת לתהליכי שיקום מוצעים.

נסיבות מקלות
 א. ראיות לכך שהמטפל מבין את חומרת מעשיו ואת התוצאות ההרסניות של התנהגותו ומביע עליהם חרטה.
 ב. היעדר הרשעות קודמות.
 ג. פגיעה זמנית במצב בריאותו הגופנית או הנפשית של המטפל בתקופת ביצוע העבירה.
 ד. חוסר ניסיון מקצועי מצד המטפל.
 ה. מאמצי השתקמות משכנעים מצד המטפל.

6.  שמו של מטפל שנמצא אשם בקיום קשרים מיניים עם מטופלים יפורסם ברבים.

רציונל: א. פעולה כזו עשויה לעודד מטופלות נוספות שנפגעו לפנות לרשויות בתלונה על התנהגות המטפל העבריין.
 ב. מידע כזה הוא בבחינת שירות לציבור הצרכנים, הזכאי להביא בחשבון מידע כזה בשיקול הדעת אם לפנות או להפנות בעתיד מטופלים אל מטפל זה.
 ג. לפרסום כזה אפקט מרתיע רב-עוצמה לפוגעים בפוטנציה.

7.  בכפוף להקפדה על שמירת החיסיון בדבר זהות המטופלים המתלוננים, יפורסם ברבים דוח הועדה הבודקת על ממצאיה ומסקנותיה, טיעוני ההגנה של הנאשם ואופן ההצבעה של חברי הועדה.

רציונל: פרסום ברבים של החלטות חברי הועדה ונימוקיהם יעודד אותם לאמץ גישה של כובד ראש ואחריות אישית כלפי הציבור ביחס לתהליך, ויקטין סיכונים של חדירת שיקולים זרים כמו הגנה על המוניטין של הגילדה המקצועית.

גם פרק 15 בספר זה עסק בשאלת האחריות ביחסי מין בין מטפל למטופל בפסיכותרפיה. עיון בפרקים אלה יבהיר לקורא כי אבטחת איכות בשירותי בריאות הנפש לציבור והגנתו מפני ניצול, מחייבים תקנון וחקיקה ברורים ומפורטים הרבה יותר מן המצב הנתון ביום כתיבת דברים אלה. יש לקוות כי לא ירחק היום והמסקנות הנובעות מפרקים אלה יתורגמו לחקיקה שתשקף את הערכים החברתיים והמקצועיים שבהם אנו שואפים להתברך.

זומר. א. (1999). יחסים מקבילים: פיתוי וניצול מיני בפסיכותרפיה וייעוץ. אוניברסיטת תל אביב: פפירוס. 
הערה: כל הזכויות שמורות למחבר ולהוצאת פפירוס ©.