זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

פרק 14: האם יש מקום למגע גופני בין מטפל למטופל בפסיכותרפיה?

פרופ׳ אלי זומר

"אנו מגדלים את הילדים שלנו בחברה שאינה נוגעת, ועלינו לפצות את עצמנו בתחליפים ליצורי אנוש.
תחילה בעזרת דובונים, בובות ושמיכות, אחר-כך, בחיות מחמד.
באין מגע, אופפת אותנו הבדידות האמיתית שאנו נתונים בה."
(דיאן אקרמן)


פסיכותרפיה עוסקת לעתים בתיקון חסכים וליקויים מוקדמים. מחקר מוקדם  בתחום זה טען שתחושת מגע הוא אחת מהתגובות החושיות הראשונות  המתפתחות אצל בני אדם ואצל רוב בעלי החיים האחרים (Frank, 1957). זו, אם כן, השפה הראשונית שלומד התינוק, והיא נשארת צורת התקשורת הבסיסית בין הילד לדמות המטפלת בו. חווית המגע משתנה בהתאם להקשר שבו הוא נעשה. במחקרים של ברייזלטון וקרמר (Brazelton & Cramer, 1990) נמצא שניתן להרגיע תינוקות באמצעות מגע, אך ניתן גם לעורר אותם באמצעות מגע, ולהפנות את הקשב שלהם - הכל בהתאם לקצב המגע  ולעוצמתו. ככל  שילדים גדלים ומתבגרים יותר, הופכת התקשורת הסמלית המדוברת לאמצעי הקשר העיקרי. יחד עם זאת, קשרים באמצעות מגע לעולם כמעט ואינם נעלמים מרפרטואר צורת הביטוי של האדם. משמעות המגע עבור המבוגר תהיה מעוגנת בחוויות המגע הקדומות שלו ובהתוויות התרבותיות ביחס למשמעויות של צורות  מגע  שונות. יחד עם זאת, יש ראיות לכך שמעבר למשמעויות האישיות המוענקות למגע, יתכן ולצורות קלות של מגע עשויה להיות השפעה חיובית על התנהגויות ועל עמדות רלוונטיות לטיפול. לדוגמה, בניסוי שנערך בספריה בו נבדקה השפעת מגע על התנהגות ועמדות, נגע ספרן קלות במשאילים בעת תהליך רישום הספר המושאל. בחלק מהמשאילים לא נגע הספרן כלל. בראיונות שנערכו לאחר מכן, התברר שלאותם משאילים בהם נגעו היו עמדות הרבה יותר חיוביות כלפי הספרייה וסגל הספרנים, מאשר המשאילים שבהם לא בוצעה נגיעה (Fisher, Rytting & Heslin, 1976). מחקרים שבדקו השפעת מגע על טיב הקשר המילולי הנוצר, מצאו כי מגע נמצא כמשפיע על הנכונות לחשיפה עצמית (Jourard & Rubin, 1968) ועל הנטייה לדבר יותר על נושאים אישיים (Heslin & Alper, 1983).

קיימת הסכמה רחבה בקרב מטפלים כי ילדים זקוקים למגע לצורך התפתחותם התקינה, וכי מגע גופני עם ילדים בטיפול הוא לא רק מתאים אלא גם הכרחי. הצורך במגע מתקן בעבודה עם ילדים מוחרף כאשר הבעייתיות של הילד קשורה בהתעללות גופנית, מינית או בהזנחה. טענה מרחיקת לכת בעניין זה הביע פרסקוט באמצע שנות ה-70. נוירופסיכולוג זה חקר מנהגי חינוך של ילדים ב-49 תרבויות שונות, ואת רמות האלימות בקרב מבוגרים בחברות אלה. הוא דיווח על קשר רב עוצמה בין רמת החסך בחיבה גופנית בתרבויות השונות, לבין אלימות פיזית בקרב המבוגרים באותן תרבויות. לדעתו, המבוגרים האלימים באותן חברות פתחו צורך עז לגריה חושית גופנית באמצעות אלימות גופנית (Prescott,  1975, 1976).

לא רק ילדים זקוקים למגע לצורך שמירה על ההיגיינה הנפשית שלהם. כאשר ילדים נכנסים לגיל ההתבגרות, מופסק לעתים  המגע הגופני עמם מצד ההורים באופן  די חד. הסיבה לכך נעוצה, בדרך כלל, באי נוחות מצד ההורים למפגש עם המיניות המובחנת אצל ילדיהם. לאור זאת, מעניינים ממצאי מחקר שדיווח על תוצאות טיפול חיוביות בתוכנית שבה אומן צוות טיפול במתבגרים להכליל בתוך סל ההתערבויות הקליניות גם  מגע (Dunne, Bruggen & O’Brien, 1982).

השאלה של מגע רלוונטית במיוחד גם בעבודה עם קשישים. קיימת כנראה הנחה מוטעית בציבור שהירידה בפעילות הגופנית של קשישים קשורה גם  בצורך מופחת במגע גופני. האמת היא, שמניעת מגע מקשישים מגבירה את תחושת הבידוד והניכור מהם הם סובלים ממילא. סקר שבדק את השימוש במגע מצד אנשי מקצוע בתחום  הבריאות בחולים מאושפזים, קבע שככל שהחולים מבוגרים יותר, כך פוחתת כמות המגע הגופני לה הם זוכים (Barrnet, 1972). יוזמות הננקטות מפעם לפעם על ידי עובדים סוציאליים בבתי אבות, מעידות על הערך הנפשי והגופני שיש למתן הזדמנות לחוסים לטפל בחיות מחמד וללטף  אותן. בעניין זה מעיר האס (Huss, 1977) כי השכיחות הגבוהה של חיות מחמד בארצות הברית משקפת, כנראה, את החסך העמוק במגע שאותו חשים אמריקאים,  ושעליו הם מפצים על ידי חשיפתם למגע של חיה פרוותית.

גישות תאורתיות המאפשרות  מגע  בפסיכותרפיה
כשפרויד החל את עבודתו על היסטריה, הוא הבחין כי למגע או לעיסוי שניתנו למטופלים שסבלו מתסמינים גופניים שונים, היתה השפעה חיובית. באותה תקופה הוא היה נוהג ללטף את  המצח או את הצוואר של מטופלותיו, או להחזיק את ראשן בין ידיו, על מנת לסייע  בידן להשיב על שאלות שעליהן התקשו לענות (Breuer & Freud, 1957). כאשר פיתח  פרויד את חשיבתו על תהליכי העברה הוא זנח את הטכניקות הללו, והורה לתלמידיו להימנע ממגע גופני. הפסיכואנליזה הפרוידיאנית האורתודוכסית מתייחסת למגע עם מטופל כאל סיפוק משאלות שעלול להפריע להתפתחות נוירוזת העברה ובכך להכשיל את תהליך האנליזה. המודל הפסיכואנליטי שהתפתח מתורתו של פרויד, ראה במגע גופני עם מטופלים מילוי משאלה פתייני, המגלם שיתוף פעולה עם התנגדותו של המטופל לעבד חוויות רגשיות מכאיבות. כה מרחיקת לכת  היתה הדוקטרינה הפרוידיאנית, עד שמטפלים העדיפו לשבת מאחורי המטופלים שלהם (השרועים על הספה) במקום מולם. מנינגר, לדוגמה, אסר על כל מגע עם מטופלים וגינה אפילו לחיצת-יד, כהתנהגות מקצועית רשלנית ופושעת (Meninger, 1958, p. 36).  מספר פסיכואנליסטים סברו כי טכניקות פסיכואנליטיות מסורתיות הו בלתי מותאמות לעבודה עם סוג מסוים של מטופלים. אחת מהפסיכותרפיסטיות  הפחות זהירות ביחס למגע היא מינץ. היא סברה כי כדי לטפל בבעיות קדם-אדיפליות יש מקום להרשות רגרסיה כדי שהטיפול יהיה יותר יעיל (Mintz, 1969b). יחד עם זאת, מינץ התנגדה לשימוש במגע לצורך סיפוק צרכים ילדיים כשקיימת סכנה  שהדבר יפגע בצמיחה הרגשית של המטופל. כשברור שהמגע עשוי לקדם את אנליזת ההעברה רואה גם ספוניץ מקום לנגיעה (Sponitz, 1972). בהתייחסו לעבודה עם מטופלים פסיכוטיים הסיק וויניקוט כי לעיתים זקוק מטופלים אלו לאחיזה גופנית של ממש (Winnicot, 1965).

בפרק 2 בספר זה, תיארתי גישות טיפוליות ביחס למגע שהובילו, בסופו של דבר, גם למגעים גופניים נצלניים ופגעים. לדוגמה, פרנצי היה בין הראשונים שתמכו בהכללת מגע גופני בתהליך הפסיכואנליטי (Ferenczi, 1952). הוא האמין שבאמצעות חיבוקים, נשיקות  ונגיעות לא ארוטיות, ניתן לחזק את האמון בין המטופל למטפל, משום שקשר גופני כזה מספק הורות מתקנת והוא מזין באופן רגשי, ומיטיב במהותו. וילהלם רייך, שנמנה בשעתו על מעגל התלמידים הקרוב לפרויד, פיתח תורה משלו (Reich, 1972). הוא טען שלאדם יש שבע טבעות של שריון שרירי המקיפות את גופו מקדמת הגוף לאחוריו. טבעות אלה מקיפות את אזור העיניים, הפה והלסת, הצוואר, החזה, הסרעפת, מרכז הבטן ואגן הירכיים. בעת הטיפול נהג רייך להתבונן בדפוסי הנשימה של מטופליו, כשאלה שכובים עירומים על הספה. רייך סבר שלכל אדם "שריון אופי" המאפיין את נוקשותו והגנותיו. כדי לטפל ב"שריונות" ההגנתיים הללו, הוא נהג לעסות אזורים אלה במו ידיו. במקרים מסוימים עודד רייך גריה עצמית עד כדי סיפוק מיני, על מנת "לסלק נוקשויות הגנתיות מאזור אגן הירכיים". רייך כתב כי התערבויות גופניות מאפשרות להימנע מהתקדמות בדרכים עוקפות שעוברות דרך המבנה הנפשי, וכי התערבויות גופניות  עשויות להביא לפריצת דרך אל הרגשות החסומים. הוא סבר שטכניקה כזו תביא  לחשיפת הרגש המודחק לפני שיופיע הזיכרון הסיפורי התואם (Reich, 1942/1973). למרות שסולק לבסוף מן הקהילה הפסיכואנליטית, השפיעה תורתו של רייך על התפתחות זרם לגיטימי בפסיכולוגיה הקלינית, שאותו ניתן לכנות הפסיכותרפיות הגופניות.

פסיכותרפיות גופניות (body-oriented psychotherapies) מתמקדות פחות על ההיבטים הקוגניטיביים של המטופל, ויותר על ההתנסות הגופנית-רגשית המיידית שלו. אחד מהקלינאים המובילים בתחום זה היה לוון (Lowen, 1958, 1976), אבי תורת הביו-אנרגיה. על פי גישתו, הפיזיולוגיה של המטופל מושפעת מרגשות ומאוויים מודחקים, והמתח השרירי הנובע מהדחקה כזו פוגם בהיגיינה הנפשית של האדם. לוון שם פחות דגש על אורגזמות מיניות מאשר רייך. הוא התעניין באנרגיה גופנית-נפשית, אותה כינה ביו-אנרגיה, ושאת זרימתה שאף לשחרר. מכוני טיפול והדרכה בביו-אנרגיה פזורים כיום בכל רחבי העולם, וקלינאים מתחום זה ממשיכים לתרום לספרות המדעית בתחום (Hunter & Struve, 1988). בספרו על "הגוף בפסיכותרפיה" מתאר סמית’ ( Smith, 1985) עבודותיהם של תלמידי רייך וממשיכי דרכו בארצות הברית (למשל, (Baker, נורבגיה (למשל, Raknes ), ואנגליה ( למשל, Boadella). גם תלמיד אחר של רייך, אבי תורת הגשטאלט בפסיכותרפיה, פריץ פרלס, גרס שרוב הפסיכותרפיות הן יותר מדי אינטלקטואליות. בטיפוליו הוא נהג להפעיל מגע גופני לצורך עידוד ביטוי של רגשות מודחקים (Perls, 1969).

הפסיכולוגיה ההומניסטית שהתפתחה בארצות הברית בשנות ה-60 אימצה חלק מהנורמות המרדניות של מהפכת ילדי הפרחים. קרל רוג'רס, מאבות התנועה ההומניסטית בפסיכותרפיה, תאר טכניקות טיפול קבוצתי שכללו עיסוי, הרפיה, ו"אמבטיות אהבה" שבהן כל חבר בקבוצה מחבק חבר אחר, ותרגילי אמון שבהם כל חבר בקבוצה נופל לאחור אל זרועות חברי הקבוצה האחרים (Rogers, 1970). רוג'רס התנגד לתרגילים וגימיקים מאולצים בטיפול, וטען שעל המטפל ללמוד להגיב למטופליו באוטנטיות ובספונטניות. למשל, כמו זו המתבקשת לעיתים, בעת שמטופלים מתייפחים בכאב. במצבים כאלה לא ראה רוג'רס כל מניעה במגע כגון חיבוק מנחם.
 
גישות התנהגותיות וגישות רבות בטיפול זוגי ומשפחתי לא מקנות חשיבות רבה לתהליכי העברה בטיפול, ולכן הספרות המדעית בתחומים אלה אינה מתייחסת להשפעות של מגע על הקשר הטיפולי. יחד עם זאת, סרטי הדרכה שבהם מדגימים מטפלים שונים את עבודתם, מכילים בתוכם אלמנטים רבים של  מגע.  לדוגמה, וולפה (Wolpe,) נראה באחד מסרטי ההדרכה הללו כשהוא משתמש במגע בעת שהוא מדגים תהליך טיפולי בחרדות פוביות, המכונה הקהיה שיטתית (systematic desensitisation).

סרטי הדרכה בטיפול משפחתי שבהם מופיעה המטפלת המשפחתית וירג'יניה סאטיר (Satir) מראים גם הם שימוש נרחב במגע מצד המטפלת. אחת הטכניקות הללו מוזכרת במאמר המתאר, בין היתר,  טכניקה טיפולית המכונה "פיסול הגוף",  ובה מתבקשים בני משפחה "לפסל" תנוחות גופניות בבן משפחה אחר, על מנת להמחיש את דימויו בעיני המפסל. בתהליך זה משתתף לעתים גם המטפל (Ferber, Mendelson & Napier, 1972). בהקשר זה חשוב לציין כי גישות טיפוליות מוכרות לא מעטות משתמשות במשחקי תפקידים הכוללים לא פעם מגע גופני. למשל, בפסיכודרמה פועל המטפל כבמאי שעשוי לכוון ולהדריך את המשתתפים בקבוצה הטיפולית. שיקול הדעת המקצועי עשוי לעודד לכוון מגע גופני שבו יכול גם המטפל להיות מעורב.

למגע יש לעתים מקום גם בטכניקות היפנוטיות מסוימות. מהפנטים משתמשים לעתים במגע במצח, בכתף או ביד של המטופל, על מנת להפעיל את הטראנס ההיפנוטי, להעמיקו, למקד את הקשב של המהופנט, וגם כדי להעריך את עומק הטראנס ההיפנוטי (Spiegel & Spiegel, 1978).

השפעה של מגע בפסיכותרפיה
כמה מחקרים מדעיים הראו כי לנגיעה גופנית בין מטפל למטופל עלולה להיות השפעה שלילית. זוסמן ורוזנפלד השוו את השפעות נגיעה עם וללא רשות המטופל, ומצאו שנגיעה בלתי צפויה נתפשת באופן שלילי (Sussman & Rosenfeld, 1978). במאמר של גיב דווח כי נבדקות שחוות נגיעה לא-ארוטית כחלק מהפסיכותרפיה שלהן, דווחו כי החוויה הזיקה להן וגרמה להן לחוש לכודות, לחוש אשמה על כי הן כפויות טובה וכי הן אחראיות לדאוג לרווחת המטפל (Geib, 1982). תוצאות הפוכות מדווחות ממחקר שמצא עליה בהערכה החיובית כלפי היועץ כשזה נגע במטופלים (Alagna, Whitcher, Fisher & Wicas, 1979). במחקר שערכו האבל, נובל ורובינזון, הם דווחו כי מגע של מטפל בכתף או בגב המטופל גרמו לכך שהמטפל ייתפש על ידי המטופל באופן אמין יותר, חיובי יותר וכבעל מומחיות רבה יותר בהשוואה למטפל שלא נגע (Hubble, Noble & Robinson, 1981). בעבודה מחקרית שפורסמה בכתב-עת מדעי לענייני היפנוזה דווח כי כאשר השתמשו במגע לצורך יצירת טראנס היפנוטי, היה זמן האינדוקציה ההיפנוטית קצר יותר, ועומק ההיפנוזה שהושגה היה רב יותר (Levitan & Johnson, 1986). שישים ותשעה אחוז מהמשיבים לסקר שנערך בקרב 231 מטופלים סברו שמגע מצד המטפל העצים את הקשר הטיפולי, העמיק את אמונם במטפל ותרם לפתיחות רבה יותר מצדם כלפי המטפל. ארבעים ושבעה אחוזים מהמשיבים לאותו סקר ספרו שמגע מצד המטפל תרם באופן חיובי לחיזוק הדימוי העצמי שלהם (Horton, Clame & Sterk-Elifson, 1995).

למרות האווירה המסתייגת מנגיעה במטופלים בקרב הקהילה הפסיכותרפיסטית, ועל רקע הממצאים שהוזכרו לעיל, מעניין כי, בפועל, עושים אנשי  מקצוע בבריאות הנפש שימוש נרחב למדי במגע בפסיכותרפיה. בערך שליש מהפסיכולוגים שענו לסקר בארצות הברית דיווחו כי הם נוגעים במטופלים שלהם (Holroyd & Brodsky,  1977), ו65%- מהעובדים הסוציאליים שהשיבו לסקר אחר, תמכו בשימוש במגע  בפסיכותרפיה (Schultz, 1975). סקר אחר מצא שמטפלים נוגעים  יותר במטופלים ילדים מאשר במבוגרים, שמטפלות נוגעות בילדים ובנשים יותר מאשר מטפלים, ושעובדים סוציאליים ופסיכולוגים נוגעים יותר מאשר פסיכיאטרים (Hunter & Struve,  1988).

מהו, אם כן, מקומו של מגע גופני בפסיכותרפיה?
השימוש במגע בפסיכותרפיה הוא התערבות משמעותית ורבת משקל שיש לשקול בזהירות ובכובד ראש את יישומה. לדעתי, גם הימנעות ממגע בפסיכותרפיה היא התערבות משמעותית שיש לשקול אם יש מקום ליישמה כדוקטרינה נוקשה. ברור שחווית הנגיעה תלויה בהקשר שבו היא מתקיימת ובמשמעויות שמייחס לה המטופל. מטפל המחזיק באמות מידה אתיות גבוהות, חייב להצטייד בידע ביחס לגורמים המשפיעים על תפישת הנגיעה, וזאת על  מנת שיוכל לקבל החלטות  מושכלות בכל הנוגע להתנהגויות נגיעה.

בזמן הטיפול, מתרחשות לעתים נגיעות באופן אקראי. למשל, בזמן הנחת רגל על רגל יכולה להתרחש נגיעה אקראית ברגלה של מטופלת. מצב כזה מחייב התנצלות כלשהי, כדי להבהיר שזו לא היתה נגיעה מכוונת, ודורש גם ברור התגובה הרגשית לכך מצד המטופלת. צורה אחרת של נגיעות כמעט בלתי נמנעות בפסיכותרפיה, קשורה בעבודה עם מטופלים תשושים גופנית, קשישים או נכים. יתכנו מצבים שמטפל ירצה לסייע בקימה, לייצב הליכה רעועה או למנוע נפילה של מטופלת שחשה ברע. גם כאן, יש מקום לברור אינטראקציה כזו, במהלכה, או בזמן כלשהו לאחר שהסתיימה.

צורות נגיעה אחרות בטיפול מכוונות למיקוד, הדגש, ולהפניה של קשב בעת שיחה. בטיפול פרטני או קבוצתי יכול להיות מצב שבו מטופל נסחף למלל ארוך. יתכנו מצבים שבהם ירצה המטפל או המנחה הקבוצתי להפנות את תשומת לב המטופל כי עליו לעצור את שטף דבורו, למשל כדי להניח למשתתף אחר בקבוצה לדבר, או כדי שיקשיב למטופל אחר. נגיעה במטופל בטיפול קבוצתי או משפחתי יכולה לרמז למטופל שהגיע תורו לדבר. צורות נגיעה אחרות יכולות לשמש לחיזוק (למשל, טפיחה על שכם בעקבות הישג טיפולי מרשים) או כהגנה על מטופל שעומד לפגוע בעצמו (למשל, החזקה של מטופל שרץ לעבר חלון פתוח בכוונה לקפוץ החוצה).

בכל מקרה שמטפל סובר כי נגיעה במטופלים היא אופציה מתקבלת על הדעת, עליו לגבש לעצמו רציונאל מקצועי שממנו נובעת הבחירה המקצועית בנגיעה , לצייד את עצמו בקוד אתי ברור ביחס לנגיעות בטיפול, לקבל רשות מיודעת מהמטופל לנגיעה, ולברר היטב את  המשמעות והפנומנולוגיה של המגע עבור כל מטופל ומטופלת.

יחסי-כוח ומגע
חלק ניכר מן ההתנגדויות המושמעות בחוגים מקצועיים ביחס למגע גופני בפסיכותרפיה, מתמקד על הקשר בין נגיעות לבין יחסי הכוחות בתוך חדר הטיפולים. הדאגה היא שהכוח הנתון ביד המטפל עלול להיות מנוצל לרעה כמו באופנים שתוארו בהרחבה בספר זה. לפני שדנים בפרמטרים השונים המאפשרים נגיעה אתית בפסיכותרפיה, חשוב להגביר את המודעות לתהליכים הקשורים ביחסי הכוחות בטיפול. ראשית, יש לזכור שעבור קבוצות גדולות של מטופלים, נגיעה עלולה לעורר אסוציאציות של סבל, כאב, ניצול או השפלה. אנשים שעברו הזנחה וחסך גופני, אלה שנפלו קורבן להתעללות גופנית או מינית, מטופלים המתמודדים עם הפרעות בדימוי גוף, הם רק חלק מהמטופלים הנתונים בקונפליקט ביחס לחוויית הנגיעה ומשמעותה. מה שמטופלים כאלה זקוקים לו קודם כל, הוא לסביבה בטוחה שבה יוכלו לפתח תחושות אמון ונינוחות. מי שיוצר את הסביבה, אחראי לה ומעניק לה את תכונותיה, הוא במידה רבה המטפל. כלומר, הכוח שבידי המטפל אינו משתנה ערכי. אין בו טוב אינהרנטי ואין בו רוע אינהרנטי. האיכויות הסובייקטיביות של כוחו של המטפל נוצרות בתוך ההקשר שבו מיושם הכוח ובאופן שבו הוא מיושם. כוח יכול להיות מיושם כדי להכפיף את האחר למרותו של בעל השררה, אך אותו כוח יכול להיות מופעל לטובת תהליכי העצמה של האחר. כוח יכול להיות מופעל באופן רודני ובכוונה לסיפוק צרכי בעל הכוח, אך כוח יכול גם להיות חמלני ולהעניק מעוצמתו המיטיבה למי שזקוק לו. דיפרנציאל הכוחות בין המטפל למטופל הוא נתון קבוע שאין להתעלם ממנו. מן הצד האחד של המתרס נמצא אדם הנמצא במצוקה, שהגיע למסקנה שהוא אינו מסוגל להקטין את מצוקתו בעצמו. מן הצד השני של המתרס נמצא אדם שהוא, בדרך כלל, משכיל יותר בתחום הטיפולי ושאוחז במיומנויות מיוחדות שהמטופל מעוניין שיופעלו עליו. כלומר, דיפרנציאל הכוחות בין המטפל למטופל אינו רק בלתי נמנע, אלא ניתן לטעון שהוא אף רצוי, משום שהוא משקף את מקצועיותו האמיתית והנתפשת של המטפל, ואת בעלותו על משאבים שהמטופל חסר אותם, ומעוניין להשלימם בעזרת המטפל. יוזמה למגע בתוך מערכות יחסים שאינן סימטריות (מבחינת יחסי הכוח) לא יכולה להיות הדדית. סביר שהנחת יד על כתף או על גב אדם תעשה מצד המורה כלפי התלמיד, מצד הרופא כלפי החולה, מצד המנהל כלפי הכפוף לו, ולא להיפך. כלומר, ביחסי גומלין מקובלים בתרבות המערבית, ניתנת רשות לאדם בעל המעמד החברתי הגבוה יותר לגעת באדם בעל המעמד החברתי הנמוך יותר. יוזמה של מגע בכיוון הפוך עלולה להיתפש כהתרסה, כחוצפה או כפגיעה במעמד האדם הבכיר יותר. שיקול הדעת אם להשתמש במגע בתוך תהליך הטיפול הנפשי נתון, אם כן, בידי המטפל, והוא זה שאחראי, בלעדית, לתוצאותיו. אם  מופעל מגע (כמו נגיעה בכתף או לחיצת  יד) המטפל הוא זה האחראי לברור המוכנות של המטופל לקבל את המגע ולברור החוויה והמשמעויות המוענקות לנגיעה, הן לפני שהתקיימה והן לאחר שהסתיימה.

הבדלים בין מטפלים שנוגעים וכאלה שאינם נוגעים
במחקר שערכה ג’ודי מילקוביץ’ על 84 פסיכותרפיסטים היא מצאה שלהתנסויות אישיות ומקצועיות עם מגע בטיפול פסיכולוגי יש השפעות רבות עוצמה על מערכת האמונות והערכים ביחס לנגיעה בטיפול1998)  (Milakovich,. ממצאיה מצביעים על כך שמטפלים רוכשים את הערכים והאמונות שלהם ביחס לנגיעות בטיפול מן המורים והמדריכים שלהם ומהתנסויותיהם האישיות במהלך תהליכי ההכשרה והטיפול הפסיכולוגי שהם עצמם עברו. היא מצאה שלמטפלים נוגעים עמדות שונות לחלוטין ביחס לנגיעות במטופלים בהשוואה למטפלים לא נוגעים. מטפלים נוגעים דווחו כי הם מאמינים כי לנגיעות בטיפול יש לא רק ערך מועיל בטיפול, אלא שמגע הוא לעיתים אף תנאי הכרחי להחלמה. חלק מהמטפלים הנוגעים במחקרה, אף סבר כי יהיה זה מחדל מזיק ואולי גם התנהגות מקצועית בלתי אתית לשלול ממטופלים בעלי חסך התפתחותי בחוויות מגע את הזכות  למגע גופני ריפויי.  מטפלים לא נוגעים סברו כי נגיעות במטופלים עלולות להתפרש באופן מסולף, לחבל בטיפול, לשרת משאלות תלות שמוטב לדבר עליהם ולנתחם בשיחה, לבלבל את המטופל, ולטשטש את הגבולות בטיפול.

כללי זהירות בכל הנוגע למגע גופני בפסיכותרפיה
האנטר וסטרוב מציעים שני קווי הנחיה כלליים לצורך תהליך קבלת ההחלטות בנוגע לנגיעה בגוף מטופלת:

1.  לעולם אין לגעת במטופלת במקום כלשהו בגופה לפני שזוהתה "מפה" של אותם אזורים בגוף שקשורים במשמעויות סובייקטיביות עמוקות, למשל, בהתנסויות של ניצול או התעללות  ובאזורים ארוטיים.

2.  לעולם, ובשום מצב או תנאי, אין לגעת בחזה, בישבן ובאזור הירכיים הפנימיות והמפשעה של מטופלים (Hunter & Struve, 1988).

קווי הנחיה שניתן להוסיף על השניים שהוזכרו הם:

3. אין לגעת במטופלים בעת ברור תכנים בעלי אופי מיני, או כאשר המטפל חש עירור כלשהו.

4.  אין לגעת במטופלים בשום מקרה, אם קיימת אפשרות שהנגיעה תעורר במטפל תחושות משיכה ועירור מיני. דרך טובה לבדיקה של נקודה זו היא ברור השאלה: האם הייתי נוגע עכשיו במטופלת גם היתה זקנה מאד/מכוערת/דוחה? תשובה חיובית לשאלה כזו עשויה לסמן כי המגע מכוון בעיקר לצרכי המטופל.

5.  אין לגעת במטופלים המדווחים על כך שהם מוצפים בזעם, או שידוע כי היו להם קשיים  בבקרת דחפים תוקפניים.

6.  לעולם אין לאפשר מגע עם מטופלים, אם קיימת תחושה שיש לשמור על המגע  בסוד או אם המגע היה מופסק, או לא היה מתקיים מלכתחילה, אם הפגישה הטיפולית היתה מצולמת בווידיאו או נצפית על ידי אנשי מקצוע אחרים מבעד לזכוכית חד-כיוונית.

7.  אין לגעת במטופלים המדווחים על אי-נוחות כללית עם מגע, ובודאי שאין לגעת בהם "לצורך ריפויים".

8.  נגיעה לעולם לא תהיה תחליף לטיפול מילולי, משום שבמצבים כאלה עלול המטפל לשתף פעולה עם התחמקות המטופלת מעיבוד רגשות קשים.

9.  לעולם אין לגעת במטופלת אם המטפל חש שהיא מעוניינת בסיפוק צרכים מוקדמים - קונקרטיים (כמו צורך בחיבוקים).

10.  לעולם אין לגעת במטופלת אם המטפל חש שהוא נגרר לנגיעה עקב סחיטה רגשית, תוך תחושות מבוכה או אי-נוחות.

11.  לעולם אין לגעת במטופלת אם קיים ספק כלשהו במידת היכולת שלה לזהות את צרכיה, ביכולתה להיות אסרטיבית דיה בכדי להימנע ממצבים לא נעימים לה, ובמידת יכולתה להפעיל את כוחות הנפש שיאפשרו לה לסרב או להתנגד למחווה לא רצויה.

ג'רארד ורובין הציעו שאם מחליט המטפל לגעת, הרי שהאזורים היחידים בגוף המטופל שהדעת סובלת מגע בהם יהיו היד החשופה, ומגע על הבגדים: בכתף, ובגב העליון או האמצעי (Jourard & Rubin, 1968).
 מטפל שחש כי הוא מעוניין להפעיל מגע גופני מושכל בטיפול חייב להפעיל שקול דעת וערנות ביחס למימדים רלוונטיים של מגע כמו: עוצמתו, משך הזמן שלו, תדירות התנועה במגע, תכיפות השימוש במגע ונוכחות אחרים בעת המגע. בכל מקרה, עדיף להמעיט ולגרוע בנגיעות מאשר להסתכן בהגזמה בעניין זה.

זומר. א. (1999). יחסים מקבילים: פיתוי וניצול מיני בפסיכותרפיה וייעוץ. אוניברסיטת תל אביב: פפירוס. 
הערה: כל הזכויות שמורות למחבר ולהוצאת פפירוס ©.