זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

אתגרים וקשיים בטיפול בנפגעות התעללות דיסוציטיביות

פרופ' אלי זומר
הרצאה שנשאה בסימפוזיון "טראומה ודיסוציאציה: השלכות ארוכות טווח"
אוניברסיטת תל אביב 23.5.2006

כמה מילים על חשיבות האירוע – אירוע אקדמי מקצועי ראשון בישראל המוקדש אקסקלוסיבית ללימוד על טראומה כרונית  ודיסוציאציה . הנהגת הארגון העולמי שולחת את ברכתה לאחות הישראלית הצעירה – ט.ד.י., קוראת לנוכחים להצטרף לארגון כדי לקדם את איכות הטיפול בנפגעות התעללות. תודה לפרופ' סלומון, לצוות מרכז אדלר ובית הספר לעו"ס האונ' ת"א ולכל מתנדבי ט.ד.י. על הפקת האירוע המוצלח.

שקף 2

etgarim2

פתיח על שפה ומגדר. כמה מילים על שימוש בזכר ונקבה בהרצאתי. התעללות וניצול מיני הם במידה רבה תוצאה של היחס הדכאני בין גברים לנשים. התחום רווי ברגישויות פוליטיות שאני מעוניין לכבד, אבל לא ניתן במקום שיש רגישויות יכולות להיות גם פגיעות בשוגג. למשל, כשאני כותב על נפגעות תקיפה מינית אני מקבל לאחרונה גם מחאות מנפגעי תקיפה מינית על הלשון המתעלמת מקבוצה זו. אם אני מתקן עצמי ומדבר על נפגעי תקיפה מינית בגלל שכך צריך לנהוג על פי כללי השפה העברית כשמתייחסים לקבוצה מעורבת, אני מעורר את חמתן של נשים רבות הטוענות שרוב הקורבנות הן נשים ולכן עלי לדבר על ציבור זה בלשון נקבה. אם אני מקפיד על שמירת גוף נקבה כשאני מתאר את הסבל ונזק הנפשי שנגרם לקורבנות, אומרות לי נשים אחרות לי שאני תורם לסטיגמטיזציה של ציבור הנשים כמי שמתוארות באופן סטיריאוטיפי כנזקקות לטיפול נפשי, כי מוטב פעם להתייחס למין זכר בתיאור פתולוגיה נפשית, וכך הלאה והלאה. ובכן, נראה לי שלא נוכל לרצות את כולם ולכן הבה ואבהיר כי רוב הפוגעים הם גברים, רוב הנפגעות מהם הן נשים וגם רוב המטפלות בפסיכותרפיה הן נשים. על אף זאת, יתכן שלצורך העשרת שפתי, אגוון במעט את הייחוס המיני מושאי הרצאה זו.

מבוא. מטופלות שסבלו מהתעללות בילדותם עלולות להפגין במהלך הטיפול רמות גבוהות של סבל ומצוקה והן נחשבות למטופלות שאינן קלות להכלה ולטיפול והדורשות ניסיון ובגרות מצד המטפלות בהן. מטפלות רבות נרתעות מעבודה עם קורבנות התעללות בגלל האינטנסיביות הבלתי נמנעת והמחויבות ארוכת הטווח שעל המטפלת להביא בחשבון כשהיא לוקחת על עצמה אחריות כזו. מטרת הרצאה זו היא להצביע על חלק מהקשיים הניצבים בפני הדיאדה הטיפולית במקרים כאלה. זיהוי נכון של צמתים קריטיים בטיפול, פירוש ההתנגדויות ועבודה קונסטרוקטיבית על פתרונן הוא תנאי הכרחי להתקדמות בטוחה של הטיפול הן עבור המטופלת והן עבור המטפלת.

מידע רב מצביע על הדבר הנזקים הנפשיים שעלולים להיגרם לילדים הנחשפים לאלימות כרונית בין אם היא גופנית או מינית או "רק" רגשית. הנזקים בקרב מטופלות אלה יכולים להיות כבדים, אבל גם ההגנות עשויות להיות מאסיביות.  כלומר, תיאורטית, יכולים מטפלים להיפגש במרפאתם במטופלות המפעילות הגנות כה יעילות, עד שאין כמעט זכר לטראומות או לנזקיהן. למעשה, מאחר ומיעוט כה קטן מקרב נפגעות ההתעללות בילדות מגיעות לטיפול נפשי, או מזוהות על ידי החוקרים בתחום, עד שלא ניתן לשלול את האפשרות כי מסתובבות "שם בחוץ" נשים שעל אף שחוו התעללות קשה, מצבן הנפשי שפיר למדי ותפקודם תקין בדרך כלל. מצב כזה יכול להתרחש אם מתקיים אחד משני המשתנים הבאים:
• התקיימו תנאים מסוימים בעת הפגיעה (למשל, הנפגעת הפעילה הגנות והתמודדות) שמיתנו היווצרות נזק
• הנפגעת מפעילה הגנות יעילות המאפשרות רווחה נפשית ורמת תפקוד גבוהה גבוהות יחסית
יחד עם זאת, סביר שכמו כל תופעה בטבע, גם למשתנה מידת פגיעוּת מתפלג באוכלוסיה ויש לו ואריאנטים שונים, הנזקים הנגרמים אינם זהים ואיכויות ההגנה שונות באיכותן מקורבן לקורבן. זאת אומרת, שעלולים להגיע לטיפול נפגעות התעללות שההגנות שלהן עובדות לא רע, אבל בכל זאת, יש "דליפה" מסוימת של כאב נפשי אל ההכרה ובגינו הן מבקשות עזרה.

שקף 3

etgarim4

לחפור או לא לחפור. לפעמים מלווה את הכאב של מטופלות כאלה תחושה ש"משהו" קרה לי. קורה שלמטופלת יש תחושה די ברורה שפגעו בה, אבל אין לה גישה לזיכרון. היא חשה שעליה להיזכר על מנת להגיע לשקט נפשי. יחד עם זאת, מטופלת כזו עשויה לתפקד ברמה גבוהה למדי תוך איכות חיים סבירה. כאן הדילמה הבסיסית היא תועלת מול עלות. נניח שניתן היה "לחפור". כלומר, לעשות את פעולת הבירור תוך מעקף של מנגנוני ההגנה, למשל, באמצעות היפנוזה. האם זה כדאי? עם הדילמה הזו יש להתמודד כמו בכל תהליך קבלת החלטות רפואי שבו מתבקש ניהול סיכונים.
• האם יש בידי הידע והמיומנות לבצע את ה"חפירה"?
• האם יש בידי הידע והמיומנות לטפל בממצאי ה"חפירה"?
• מה המחיר של השארת המצב כמות שהוא?
• מה המחיר האפשרי של חשיפת טראומה כבושה? האם למטופלת ולסוכנות הטיפול יש די משאבים שיאפשרו להוביל את הטיפול עד תומו?

שקף 4

etgarim6

אמון. נפגעות התעללות הם נשים שמעלו באמונם. תקווה ילדית לאהבה מגוננת ובטוחה ותמימות הפכו אותן טרף קל לניצול. היענות וציות לפוגעים נבעו מתקווה לקבלת הכרה בערכם ואהבה בטוחה. הן נפגעו בקונטקסט של אינטימיות שעל הסכנה שבה לא עמדו עד לזמן שנפגעו. כשעוסקים באוכלוסיה קלינית רגילה, יכולים רוב המטפלים להניח כי האמון ניתן להם בזכות המוניטין שלהם ובזכות הכשרתם. הנחת יסוד כזו בטיפול בנפגעות התעללות בטעות יסודה. הנחת יסוד היא שאמון הוא תנאי בסיסי להצלחת פסיכותרפיה. יחד עם זאת, השגת אמון מלא עלול להיות אחד השלבים האחרונים, דווקא, במהלך של טיפול מוצלח באוכלוסיה זו והוא יושג לפעמים רק בחלוף שנים של עבודה טיפולית קשה. נפגעות התעללות חייבות לבחון את שאלת ה trustworthiness של המטפלות שלהן ובחינה זו מתבצעת לכל אורך המסע הטיפולי, הן במפורש והן במשתמע. למעשה, הציפייה הבסיסית של מטופלות אלה, על בסיס ניסיון החיים שלהן, היא שימעלו באמונן ורבות מהן מחפשות כל העת ראיות התומכות בהנחת יסוד זו. יש טיפולים שעלולים לעלות על שרטון בגלל מעידות קלות של מטפלים שיתכן ומטופלות אחרות אף לא היו מבחינות בהם. אפיזודות מצערות אך לא נדירות, כמו שכחה של מטפלת של פרט אוטוביוגראפי של המטופלת, בעיית קשב חולפת, אי-הבנה ביחס לשעת הטיפול שנקבעה או, חילוקי דעות ביחס לתשלומים, אם אינם זוכים לברור יסודי – עלולים לעורר אכזבה קשה מאמינות המטפלת ולשמש עילה לסיום הטיפול גם אם המטופלת כמהה נואשות למצוא מקום מפלט בטוח עם מטפלת אמינה.

שקף 5

etgarim8

גבולות בטיפול. נפגעות התעללות דיסוציאטיביות סובלות מן התוצאות של גבולות שלא כובדו. המרחב הפיזי שלהן לא כובד מאחר והפגיעות אירעו לא פעם בחדרן ובתוך מיטתן. מסיבה זו, סביר שרבות מנשים אלו לא היטיבו ללמוד כיצד לכבד טריטוריה של אחרים. גבולות הזמן שלהם לא כובדו מאחר ולעיתים הוערו משנתם כדי לספק את צורכי הפוגעים ועל כן, יתכן שלחלקן אין מושגים טובים ביחס לכיבוד גבולות הזמן של האחרים. מרחב גופן לא כובד מאחר וחוו פלישה גם לאזורים מוצנעים ופרטיים שלהן, ועל כן, עלולות חלקן להתקשות בזיהוי מרחקים בינאישיים מותאמים וגבולות מוסכמים חברתית ביחס למרחב הגופני הפרטי של הזולת. הדיאלקטיקה של חסך בסיסי וכמיהה מורעבת לקשר ושייכות והתחושה שביחד, זה ביחד טוטאלי מול הפחד מאינטימיות  עלולה לפגוע ביכולת לקבל החלטות טובות בקשר בינאישי. את חלקם גם לימדו הפוגעים כי רצונו של הזולת הוא רצונם שלהם, וכי רצונם הוא רצונו של הזולת ועל כן עלול להיות מצב בו נפגעת מתקשה בטיפול להבחין באופן מדויק בין רצונות המטפלת לרצונותיה.

בעיה נוספת הנובעת מן הפתולוגיה משפחתית הקיימת במשפחות מתעללות רבות קשורה בבלבול התפקידים בבית. הורה מגלה עריות הוא לעיתים הורה הנזקק לזוגיות ולטיפול של בתו. במשפחה כזו, נדחפת הילדה, לא פעם, לתפקיד של ילדה הורית. עם תחושת שליחות קיומית וזהות כזו נכנסות מטופלות רבות לתהליך הטיפול. עמדתן היא עמדה של קשב דרוך לצרכי המטפלת. מטופלות כאלה יביעו סקרנות ביחס לחיי המטפלת וינסו להבין את הכללים שעליהן למלא על מנת לזכות באהדתה. בעוד שחשיפה עצמית מסוימת מצד המטפלת היא חשובה לביסוס קשר אנושי חם, חשיפת יתר עלולה להביא להיפוך תפקידים שעשוי להיות מתגמל לשני הצדדים, אך עלול גם להסיט את הטיפול למסלול לא פרודוקטיבי.

טיפול מוצלח חייב להקים מסגרת טיפולית ברורה וחזקה בעלת גבולות עקביים. הבהרה מראש ביחס לסודיות רפואית, סידורי הישיבה בחדר הטיפולים, נוהלי מגע גופני, או קשר מחוץ לשעה הטיפולית וישום עקבי של מה שהוסכם עליו עשויים לסייע ביצירת מרחב בטוח וגיבוש אמון במטפלת וקשרי עבודה יציבים עמה. שמירה קפדנית על מסגרות טיפוליות סבירות, יכולה לא רק להעניק תחושות אחזקה מרגיעות למטופלות, אלא גם עשויות לסייע בהאטת תהליך השחיקה של המטפלות עצמן.

שקף 6

etgarim10

מין המטפל. שאלת מין המטפל מוכרעת על פי רוב בידי המטופלות עצמן. גם אם ההפניה נעשית בידי הסוכנות הטיפולית ואין למטופלת, לכאורה, כל השפעה עליה, המטופלת תהיה זו שבסופו של דבר תכריע אם להתמיד בטיפול או לפרוש ולחפש מטפלת מתאימה אחרת. בחירת מטפלת אינו דבר של מה בכך, גם בפסיכותרפיה עבור בעיות מסובכות פחות מאלה שבמוקד סימפוזיון זה. כפי שבוודאי מתחוור לכולנו היום, טיפול בנזקי התעללות ובהפרעות דיסוציאטיביות דורש מיומנויות ותעצומות נפש שאינו טריויאליות. יחד עם זאת, עבור מטופלות רבות, תנאי הכרחי לפסיכותרפיה הוא שמין המטפלת יהיה נקבה. הסיבות ברורות וכשזה אפשרי, יש בוודאי לכבד בקשה כזו. יחד עם זאת, ניתן גם לטעון, כי אין לפסול מטפלים ממין זכר עבור מתן סיוע לאוכלוסיה זו, במיוחד אם יש להם ניסיון ומיומנות ידועה בתחום.

שקף 7

etgarim12

שאלות של סמכות ואחריות בברית הטיפולית. נפגעות התעללות דיסוציאטיביים גדלו עם חוויות אילוץ. מטופלות אלה לא בחרו להיחשף לחוויות שפגעו בהם, איש לא שאל אותן, איש לא התייעץ עמן. גם התסמינים מהם הן סובלות, נחווים כמחוץ לשליטתם. הסמכות ההורית במשפחתם נוצלה לרעה. לעיתים הופעלה כפעולת החלשה מכוונת, לעיתים נדחפו הילדים הפגועים בעל כורחם על ידי הורה חלש אל עמדת הורית בלתי טבעית. הטיפול מהווה, כמובן, הזדמנות לשחזור ספונטאני של קשרי טיפול מוקדמים יותר. מטופלות שצמחו בסביבה דכאנית עשויות להסתגל לסגנון טיפולי סמכותי ולשאת במשך זמן רב מטפלים נרציסטיים או מטפלים דוגמאטיים המחפשים אצל המטופלות שלהם ראיות לאישוש תיאוריות המנחות את תפיסת עולמם המקצועית במקום להיות קשובים לאיתותים המרומזים על הצורך בעיבוד חומר כבוש ומבייש. הברית הטיפולית עלולה להיפגע אנושות כשהמטופלת חווה כשל אמפאתי. טיפול מיומן בהפרעות פוסט-טראומטיות דיסוציאטיביות חייב להתבסס על ברית טיפולית משתפת, שקופה, מכבדת ועל מאמצים בלתי נלאים לתיקון קלקולים בברית לכל אורך הטיפול. הנזקים הנפשיים שבגינם הגיעו המטופלות למרפאתנו נובעים לא אחת מחוסר האחריות של דמויות  הסמכות ומסירובן להכיר באחריותם לכאב שגרמו ולשאת בה. לא אחת קורה בפסיכותרפיה שמטפלת שוכח פרט שסופר לו, חוזר בו מכלל שקבע או סותר אותו, לא מגיב כשצריך היה או מגיב באופן לא רגיש, מאחר לפגישה או קובע בטעות פגישה נוספת על הזמן המיועד. טעויות כאלה קורות וגם המיומנים שבינינו מועדים כך לעיתים. השאלה היא מה עושים כשמעידות כאלה נחשפות על ידי המטופלת. זו שאלה שעניינה חורג מהאוכלוסייה הספציפית שבה אנו עוסקים כאן, אבל היא קריטית, לדעתי לשאלת הברית הטיפולית שבמוקד הדיון כאן. מאחר ונפגעות התעללות דיסוציאטיביים היו קורבנות של התנערות מאחריות, על המטפלת בהם להיות אחראית ביותר וגם לצפות מהמטופלות לגלות סטנדרד גבוה של אחריות. למשל, במקום לברר קודם את הסיבות הלא מודעות למורת הרוח של המטופלת ביחס להתנהגות המטפלת, יכול להיות ערך טיפולי רב בוויתור של המטפלת על ההגנה המעוגנת בסמכותו כמטפלת ובלקיחת אחריות על ההיבטים בהתנהגותו שעלולים היו לפגוע ברגשות המטופלת. יש מקרים שהמודל ההורי המתנער מאחריות מופנם. במצבים כאלה עלולה מטופלת להתנער מאחריות להתנהגויות תוקפניות או מיניות, למשל, בתואנה שהן התבצעו במצב דיסוציאטיבי חסר שליטה. על פי תפישתי, תירוצים כאלה אינם סבירים ואין לקבלם, בוודאי שלא כקו הגנה לאחר שבוצעו עבירות.

שאלת האחריות, עולה לא פעם במצבי קונפליקט אינטרה-פסיכי שבהם נתון המטופלת. המטופלת עלול להיות קרוע בדילמות קשות כמו: זה קרה או לא קרה? להתעמת עם הורי או לא? להגיש תלונה במשטרה או לא? לחתוך את עצמי או לא?, להתאבד או לא? הקרע הפנימי עלול לעיתים לייצג קרע מבני כשחלקי אני, או פצלי אישות דיסוציאטיביים מחזיקים בעמדות קוטביות. המטפלת יכול להיסחף אל תוך הקונפליקט הפנימי הזה תוך נקיטת עמדה המונעת מן הרצון לתקף את סבל המטופלת או לנקוט בעמדת סמכות ולקחת אחריות כדי לסייע בפיתרון הקונפליקט. תוצאה מצערת אך די שכיחה במצבים כאלה, היא שהמטופלת מתחפרת בעמדה הקוטבית לזו שמציג המטפל משום שעמדתו החד-צדדית של המטפל מפרה את האיזון בקונפליקט הפנימי, וכך מחמירה עמדתו המיטיבה את המטופלת, באופן פרדוכסאלי את העמדה שהמטפל מעוניין לשנות. ככל שהמטפל מפעיל יותר מסמכותו המקצועית ומן הכריזמה שלו לפתרון הקונפליקט, כל עלול הקונפליקט הפנימי לעבור החצנה ולהפוך למאבק בין המטפל למטופלת שלו.

שקף 8

etgarim14

זמינות ומרחק רגשי. פועל יוצא משאלת האמון והגבולות בטיפולים מסוג זה היא סוגית הזמינות הרגשית של המטפל. נפגעות התעללות דיסוציטיביים עלולות לשמור על מרחק רגשי מאנשים המתיימרים לדאוג להם ולהגן עליהם כדוגמת המטפלת. הלא בדיוק בהקשר זה התרחשה המעילה באמונם ובדיוק בקונטקסט כזה נפגעו. תגובה אנושית טבעית במקרים כאלה היא לכבד את הסגנון הרגשי ולשמור על מרחק רגשי נוח למטופלת, מה גם שבהעברה הנגדית – רבים מהמטפלים עלולים להגיב באיפוק מסתייג ממטופל המתקשה לפתח העברה חיובית.  מה שמדאיג אולי יותר היא תגובה הפוכה בקרב אוכלוסיית מטופלים זו. הפוכה, אך לא נדירה. הטיפול קשורה דווקא במשברים נפשיים המאפיינים שלבים בטיפול שבהם נחשפים זיכרונות טראומה, מתפתח עימות עם משפחת המקור או במערכת יחסים אחרת בחיי המטופלת. בהיעדר מערכת תמיכה משפחתית טובה, יש מטופלות המקוות כי במצב כזה תוכלנה להישען יותר על המטפלת. תגובה שכיחה במצב כזה, במיוחד בקרב מטפלים שעברו הכשרה פסיכודינאמית, היא לפצות על צמצום המרחק הרגשי בהתרחקות. התגובה יכולה להיות מונעת משיקולים מקצועיים אבל גם מדאגה מפני תלות-יתר שעלולה להעיק על המטפלת ברמה האישית. הניסיון מראה, כי תגובה רגשית מתרחקת במצבי משבר בטיפול באוכלוסיה זו עלול ליצור משבר אמון שעלול להסתיים בנטישת המטופלת.  טיפול בנפגעות התעללות דיסוציאטיביות מחייב עמדה שאינה רק מתבוננת ואנליטית, אלא בעיקר עמדה קרובה ומשתתפת. הטיפול באוכלוסיה זו קורא תגר על מנגנוני ההגנה ומאלץ את המטופלים, לפחות בשלב כלשהו של הטיפול, לחוות מחדש את תלאות ילדותן. אני אומר "לחוות מחדש" על אף שמטופלות רבות מתקנות אותי ומתעקשות שעבורן החוויה היא חוויה ראשונה. כלומר, השאלה הניצבת מול מטפלת היא: "מה אמורה להיות גישתי הרגשית משהפכתי עדה לטראומה של המטופלת שלי?"

האם התקרבות המונעת עלי די רצון להציע קירבה חמלנית והמתקפת את הסבל, או התרחקות המונעת על ידי הרצון שלא לעודד רגרסיה מאיימת?

הדרמה בקליניקה מזמינה אסוציאציות לילדותה של הנפגעת ולזיכרונות של פגיעה ושל עמידה מנגד של דמויות טיפוליות במשפחה. דרמה זו מזמינה כמובן גם הזדמנויות לתיקון, אלא שהזדמנויות אלה מחייבות מעורבות החורגת מכללי הטיפול הרגילים. מובן שבזמני משבר צריכה הזמינות של המטפל להיות גבוהה יותר ברמה רגשית בתוך השעה טיפולית, אבל מומחים רבים בתחום סבורים שהזמינות המוגברת צריכה להתבטא גם בפועל. האמפתיה לכאב המטופלות, במיוחד כלפי אלה הנכנסות לרגרסיה ומתנהגות כילדות מבוהלות ועצובות בקליניקה – עלולה להפעיל אינסטינקטים אימהיים ונטייה לחירגון לא מותאם של קשרי אם-ילדה. שוחחתי עם מטפלות שהטלפון הנייד שלהן  פתוח וזמין כל העת לתמיכה. פגשתי מטפלות שמזמינות את המטופלות שלהן למנוחה ולינת לילה בביתן. התנהגויות שוחרות טוב אלה, מסתיימות כמעט בלי יוצר מן הכלל בהסתבכויות, אי-הבנות ובהרס הטיפול. כלומר, הטיפול באוכלוסיה זו, מזמן הזדמנויות תיקון וריפוי מיוחדות, אבל התיקון אינו יכול לבוא על חשבון רווחת המטפלת וצריך לשמור על מערך setting טיפולי סביר.

אחת החלופות שיש לשקול בהתאם לזמינות משאבי הזמן והכסף, היא הוספה של שעת טיפול שבועית. הבעיה מתעוררת בעתות משבר הפוקדות את המטופלות בין הפגישות, לעיתים בשעות הלילה – שבהן דעתן אינה מוסחת עלי די תעסוקות היום וכשהתנאי השקט והחשיכה, עלולים לעורר הבזקי היזכרות מעוררי מצוקה.

קשה לנסח חוקים ברורים וחד משמעיים ביחס למצבים כאלה, אבל אלה מצבים כה שכיחים בעבודה עם אוכלוסיה זו, עד שחשוב שכול מטפלת תגדיר לעצמה באופן ברור את גבולות יכולותיה וזמינותה. עניין זה חשוב לצורך שמירה על הרווחה הנפשית הן של המטופלת והן זו של המטפלת. מהשדה אני שומע על פתרונות שונים. יש המסייעות למטופלות שלהן לפתח רפרטואר של מיומנויות הרגעה, טיפוח עצמי, הסחת הדעת, איתור משאבי תמיכה מקרב בני משפחה וחברים ובקווי הסיוע השונים. קשר טלפוני עם המטפלת אפשרי גם כן בעתות משבר קיצוני, אך לרוב רצוי שזה יהיה מוצא אחרון, במיוחד בגלל הצורך לכבד את גבולות הפרטיות של המטפלת ולשמור עליה מפני שחיקה.

שקף 9

etgarim16

כעס ותוקפנות. לנפגעות התעללות מינית דיסוציאטיביות נגרם עוול מרובה. מצבי אין האונות, ההשפלה והכאב להן נחשפו יכולים לעורר זעם מובן. יחד עם זאת, ברור גם כי הבעת הכעס כלפי הפוגע או מי שאמורים היו לשמור על הנפגעת, ונכשלו, לא היו התנהגויות בטוחות עבור מי שביטחונה כבר הוקרב. הבעת הכעס כלפי הפוגעים מסובכת במיוחד גם אם יש לילדה רגשות מעורבים כלפי הפוגעים, כמו תחושות של דאגה הוריות, אהבה, חרדה לשלומם ולבריאותם וכו'. הדחף לעבד זעם כבוש שרותח מבפנים בתוך מסגרת הטיפול עלול לקבל פנים רבות שתלויות במידת המודעות שיש למטופלת על מקור הזעם ומשמעותו. למשל: התנהגויות כעוסות לא פרופורציוניות כלפי הסביבה או בתוך הטיפול או כעס ללא קונטקסט ברור, התנהגויות מזיקות לבריאות הנפגעת או למוניטין שלה, התנהגויות של פגיעה עצמית, דחף לעימות בלתי מחושב עם הפוגעים, דחף אימפולסיבי להתלונן עליהם במשטרה וכו'.

לא קל לעבוד עם כעס. לכולנו יש זיכרונות לא טובים של חשיפה לכעס של אחרים. כעס עלול להפחיד ולשתק גם את המנוסים שבמטפלים. יחד עם זאת, חשוב לזכור כי כעס הוא לעיתים תכופות רגש מותאם ותגובה אדפטיבית. כמו כאב, המשדר למוח כי יתכן ואחת הרקמות בגוף  נפגעה; כמו חרדה המכינה את הגוף להתמודדות עם איום; כמו דיכאון המבטא אובדן של משאב יקר – כך גם כעס מבטא לא פעם את תגובת האדם לעוול שנגרם לו. הכעס הוא בלתי אדפטיבי ובלתי ניתן לפתור כאשר אין לו קונטקסט שבתוכו ניתן להבין אותו, או כאשר הקשר בין-אישי שבתוכו ניתן לברר אותו ולבטא אותו.

שקף 10, 11

etgarim18

etgarim20


עיבוד מעמיק של הכעס דורש, אם כן, תיעולו המדויק לגורם העוול. בכך, אינני מתכוון בהכרח לעימותים בלתי אמצעיים עם הפוגעים, אלא להבעת הכעס בהקשר של ההיזכרות בעוול שהוליד אותו. אלמנט נוסף שיש להביאו בחשבון בעיבוד כעס קשור בהיבטים הפיזיים של כעס. חדרי טיפול שאינם אטומים לקול, עלולים להרתיע מטופלים מלהרים את קולם. הצורך לצעוק בשקט הוא חוויה מוכרת לרובן. חדר שאינו מבודד קולית, עלול לאיים גם על העובדים והמטופלים האחרים במרפאה, במקרים שזעקות השבר באות בכל זאת לידי ביטוי.

לפעמים יש מקום לעודד ביטוי פיזי של כעס, או אפילו לעודד את הכעס באמצעות ביטוי פיזי. מקלות מרופדים בספוג, שקי אגרוף, כריות פוף וריהוט מרופד אחר שיכול לספוג אנרגיה של חבטות ולגונן על המטופלות מפני פגיעה – יכולים להועיל במקרים רבים.

שקף 12

etgarim22

ומה כשלטראומה אין מילים? עבודה עם אמנות, מגע ותנועה. חוויות טראומטיות נרשמות במערכת הלימבית, מערכת של מבנים מוחיים מתחת לקליפת המוח שאינה מעבדת את הנתונים שלה ברמה המשגתית ובצורה נגישה לתקשורת מילולית. מערכת מוחית זן מקדדת את חוויות החירום, מעורבת בלמידה של סכנות והיא משותפת ליונקים רבים. יש אמנם קשרי גומלין בין קליפת המוח למבנים מוחיים אלה, אבל אין ראיות ברורות כי ניתן להערב בשינויים שנגרמו למבני מוח אלה בדיבור בשיחה. מעבר לכך, עלינו להביא בחשבון כי הבעיות בשליפת חלק מחוויות הטראומה אינה מוסברת בעיות היזכרות, אלה בבעיות של קידוד. חלק מחוויות ההתעללות כלל לא נרשמו כראוי משום שהקורבנות צמצמו את הקשב שלהם לגירויים רלבנטיים להישרדותם (כמו להב סכין המוצמדת לצווארם) או להסחת דעת מוצלחת. במצב כזה עשויה האימה להירשם במוח ותגובות פיזיולוגיות הקשורות בעינוי הגוף עלולות להיחרט במה שמכנים "זיכרונות גוף", אבל לחוויות כאלה אין תמיד מילים שיכולות  להביע אותן במדויק, וגם אין בהכרח מילים שביכולתן לרפא רישומים צרובים אלה. לאחרונה מתגבשת הסכמה בקרב מומחים וחוקרים בתחום כי יש ערך רב לשילוב מודולות לא מילוליות לסיוע בעיבוד ההתנסויות הטראומטיות.  טכניקות טיפוליות כמו EMDR, טיפול באומנות ובתנועה וגם טיפולים המבוססים על עקרונות מגע בטוח עשויים לאפשר לחלק מהמטופלות לפתח דיאלוג מיטיב ומתקן עם גופן.

העבודה בצוות רב-מקצועי היא מורכבת משום שהיא מחייבת תיאום ושיתוף פעולה אסטרטגי בין מספר מטפלים שצריכים להיפגש ולדון בתכנית הטיפול של מטופלת אחת. זו מציאות נדירה בגלל עלויותיה, אבל טיפול שבו משולב קטע לא-מילולי, עשוי להיות זרז יקר-ערך להקדמות הטיפול, אם הוא מתוזמן בצורה מושכלת ומתאימה לצורכי המטופלת.

שקף 13

etgarim24

מגע וארוטיזציה בטיפול בנפגעות. נושא זה הוא עמוק ורחב מכדי לעשות לו צדק במסגרת הרצאה זו. יחד עם זאת, אין רלבנטי ממנו. מצד אחד, למטופלות רבות יש פוביית מגע. מגע גופני עלול להכניס את חלקן למצב של דריכות וכוננות ספיגה של פגיעה. חלק ממטופלות אלה, יקפאו ולא יסגירו את האימה שמתחת לעורן. עבור אחרות, מגע עלול לעורר פלאש בק של ממש ועבור מטופלות נוספות, המגע עשוי לעורר תגובה ארוטית מבלבלת.  למגע יש מקום בטיפול והוא נוכח גם כשהוא נעדר. אני סבור כי שאלת המגע ומדיניות המטפלת ביחס לנגיעות צריכה להיות מוצהרת וברורה מן ההתחלה. עניין זה חשוב במיוחד כאשר הצדדים הם ממין שונה, והוא חשוב שבעתיים כשמינם של שני הצדדים בטיפול תואם את מין הפוגע ואת מין הקורבן. היחס שלנו למגע בטיפול בכלל ולטיפול בנפגעות התעללות מינית בפרט, יכול להיות מושווה ליחס שלנו לתרופה שעשויה לעזור אבל הן מעוררות תופעות לוואי שבחלקן יש גם סיכון.

שקף 14

etgarim26

השאלה היא מתי לתת את התרופה?, מה הנזק שבמניעתה?, ובאיזה מינון לתת אותה. אני סבור שכמו ברפואה, גם כאן צריכה להינתן הסכמה מדעת, שהמגע צריך להיות מוגבל ביותר כשמדובר בזהות בין המינים של הפוגע והקורבן, שהמגע יהיה מוגבל בזמן, מכוון לחלק גוף "ציבורי יחסית" כמו כף היד, קצר במשכו ומיועד רק כדי לסמל או להדגיש את התמיכה והנחמה המועברים ללא מגע. הבעיה העיקרית עם מגע בפסיכותרפיה עם אוכלוסיה זו, הוא שגם המגע התמים ביותר עלול להיחוות כטעון במתח מיני, לעורר בכל צד רתיעה, או ציפיות, או אי-הבנות שעלולות להעלות את הטיפול על שרטון.

שקף 15

etgarim28

עניין הארוטיזציה הוא נושא סבוך וחשוב מעין כמוהו אך קוצר היריעה מחייב שאזכיר גם אותו רק בקצרה. התנסויות הילדות של נפגעות התעללות מינית לימדו רבות מהן שכילדות רגילות הן לעיתים בלתי נראות, במקרה הטוב, ושהן עלולות להפוך מושא לתוקפנות במקרים הקשים יותר. יחד עם זאת, חלקן, לומדות כי הפוגע מתרכך, מגלה בהן עניין, רואה בהן ערך, וכי הן יכולות להסב הנאה וקורת רוח למבוגר הפוגע באמצעות גופן. התנסויות חוזרות ונשות מסוג כזה, מייצר תהליך למידה שבו נוצרת התניה בין הכמיהה להאהב ובין ארוטיזציה של הקשר ופיתוי. הרגשות המעורבים העזים השלובים בדפוס התנהגות זה, עלול להסביר חילופי פרטנרים ופעילות מינית מוגברת אצל חלק מהנפגעות, אלא ששחזור כזה של הקונפליקטים המקוריים, מביא רק לעיתים רחוקות תחושה של רווחה נפשית. דפוס ארוטי של קשר, עלול להשתחזר, כמובן, גם בקשרים הטיפוליים. מצב כזה מהווה צומת דרכים קריטית בטיפול: מטפלים נרציסיסטיים, או מטפלים שבעצמם סובלים מבעיות נפשיות – עלולים למעוד, להיענות לפיתוי הילדתי ולהיסחף לגילוי עריות מקצועי על ידי פיתוח קשר ארוטי או מיני עם המטופלת. מצד שני, נוצרת במצב כזה הזדמנות פז לחשוף את הצורך הילדתית המובן לאהבת הורה ופעול לניתוק ההתניה הארוטית מן הכמיהה לחוש ילדה טובה ואהובה על ידי סיפוק הכמיהה הזו בתוך קשר הדאגה, ה-caring המקצועי.

מציאות מתחלפת ופתולוגיה הקשורה בהיפנוט עצמי.
החשיבות של תמיכה, הדרכה, השתלמויות
ולמה בכל זאת -