זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

תפקוד עובדים סוציאליים בהתערבות מוקדמת לאחר פיגוע טרור

 מאיה פלד-אברם, יעל בן יצחק, רוני גאגין, אלי זומר ואלי בוכבינדר

גל הטרור ששטף את מדינת ישראל בשנים האחרונות עימת את החברה הישראלית עם מציאות של שכול, אובדן ופחד יומיומי. במציאות זו, בתי החולים ממלאים תפקיד ראשי בסיוע לנפגעים ולמשפחותיהם החל מהרגעים הראשונים לאחר התרחשותו של אירוע טרור. בקרב כוחות ההצלה והסיוע הפועלים במסגרת בית החולים, נמנים גם העובדים הסוציאליים, אשר נקראים לסייע לנפגעים ולבני משפחותיהם החל מהדקות הראשונות להגעתם לבית החולים, דרך הטיפול הראשוני ועד שחרורם מבית החולים. במסגרת תפקידם, מתמודדים העובדים הסוציאליים עם אתגרים אישיים ומקצועיים, הנובעים ממגע ישיר עם מראות קשים וסיפורים אנושיים קורעי לב.

לא ניתן להתעלם מהסיכון המקצועי מולו ניצבים העובדים הסוציאליים במציאות של טרור מתמשך. ידוע, כי מפגש עם נפגעי טראומה עלול להציב את המטפל בסיכון "להידבק" בטראומה, מצב הקרוי טראומטיזציה משנית (1), סיכון שגובר במציאות של אירועי טרור תכופים ומפגש עם נפגעים רבים (2). לכן, בפרק זה נציג את תמצית החוויה אליה נחשפים העובדים הסוציאליים באירוע טרור רב-נפגעים, חוויה המגלמת בתוכה אתגרים מקצועיים ואישיים משמעותיים. נפתח בתיאור תפקידיהם המגוונים של העובדים הסוציאליים באירועי טרור, נסקור את הספרות העוסקת בהשלכותיה של עבודה זו על המטפלים ונתמקד במאפייני הייחודיים של החוויה. לסיום, יובאו המלצות ודרכי פעולה ברמה הארגונית, המכוונות לשם הפחתה של מצוקת העובדים כתוצאה מעבודה מתמשכת באירועי טרור.

תפקידי מרכז המידע בבתי החולים
לעובדים הסוציאליים תפקיד מרכזי בניהול אירועי טרור בבתי החולים. עם הישמע ההודעה על התרחשותו של אירוע טרור מגיעים העובדים הסוציאליים אל בית החולים ופותחים את מרכז המידע, אשר נועד לענות על שלושה צרכים עיקריים: מסירת מידע אמין, סיוע לקהל הרחב בהתמודדות עם מצבים של אי-וודאות ולחץ, והקמת מערכת תומכת למשפחות החרדות לגורל יקיריהן, בכדי שהצוותים הרפואיים יוכלו להתפנות לביצוע משימותיהם. הפעלת מרכז המידע מוגדרת בנהלים ומתורגלת על ידי המחלקה לעבודה סוציאלית בעתות רגיעה (3,4). מרכז המידע נחלק לארבעה אתרים מרכזיים: אתר קליטת נפגעים, מוקד מידע, אתר משפחות ואתר נפגעי דחק.

במוקד המידע העובדים עוסקים במתן ובקבלה של מידע לאזרחים הפונים אליהם. בשלבי האירוע הראשונים עוסקים העובדים הסוציאליים בעיקר באיסוף המידע: מיקום האירוע ופרטיו, מספר הפצועים, שמות בתי חולים אחרים אליהם פונו הפצועים, רשימת הפצועים המאושפזים בבית החולים ורשימות הפצועים המאושפזים בבתי החולים האחרים ובכללם מספר האלמונים ותיאורם. פרטים אלה הכרחיים לשם מתן סיוע לאזרחים המבקשים לאתר את יקיריהם.

אתר קליטת הנפגעים ממוקם בחדר המיון, שם נדרשים העובדים הסוציאליים לצרכיהם המיידיים של הנפגעים. הם מסייעים להם ליצור קשר עם משפחותיהם, לטפל במגוון מטלות שעליהם להשלים, ומלווים את הפצועים בתחנות השונות בבית החולים עד העברתם למחלקות האשפוז. במצבים קשים במיוחד, מעורבים לעתים מספר בני משפחה אחת באירוע, והעובדים הסוציאליים נדרשים לאתר את בני המשפחה האחרים שהיו מעורבים באירוע ולנסות להפגיש ביניהם.

אתר המשפחות נחלק לשני אתרים: האחד בסמוך למוקד המידע, בו מתרכזים העובדים במסירת מידע למשפחות ומסייעים למשפחות שהגיעו בחיפוש אחר יקיריהם. כאשר הפצוע נמצא בבית החולים המשפחה תעבור הכנה לקראת המפגש עמו והם ילווו למחלקה בה הוא נמצא. קיימים מקרים בהם המשפחה אינה מוצאת את הפצוע. במצבים אלה ליווי המשפחה של הפצוע הופך קשה, ארוך ומורכב יותר למשפחה ולעובד כאחד. המשפחה מתבקשת למסור פרטים רבים אודות יקירה והעובדים הסוציאליים מנסים להצליב את המידע שנמסר, עם המידע שיש בידם אודות האלמונים המאושפזים בבית החולים. תהליך זה אורך זמן רב ומצריך מסירת עדות לחוקרי המשטרה, המצויים במקום. במקרים בהם תיאור המאושפזים בבית החולים אינו תואם את התיאור הנמסר על ידי המשפחות וידוע כי היו הרוגים בפיגוע, תישלח המשפחה לאבו כאביר לשם זיהוי יקירה בין הרוגי הפיגוע. העובד הסוציאלי תומך כל העת במשפחה והוא שותף מלא לתהליך התקווה ואובדן התקווה שחווה המשפחה. אתר נוסף נמצא מול חדרי הניתוח, שם ממתינות המשפחות לסיום הניתוח של יקירם, לקבלת פרטים אודות מצבו, ולראות אותו לדקות אחדות בחדר ההתאוששות. במשך זמן זה מלווה העובד הסוציאלי את המשפחה, תוך שהוא ער כל העת לצרכיהם המיידיים.

באתר לנפגעי דחק מתבצעת התערבות ישירה אישית ו/או קבוצתית עם נפגעי הדחק, במטרה לסייע בעיבוד החוויה הטראומטית ולאתר נפגעים המצויים בסיכון. כמו-כן, מתבצעת הכנה של הנפגעים לתחושות ולמצוקה שהם עלולים לחוות בימים שלאחר האירוע, ומוצעת להם עזרה נפשית נוספת בהתאם למצבם.

ההתערבויות הטיפוליות מתחילות עם קליטת הנפגעים בבית החולים, ממשיכות בזמן הטיפול הראשוני, דרך האשפוז במחלקות השונות ומסתיימות בזמן השחרור. את עיקר הקושי חווים העובדים הסוציאליים בחלקה הראשון של ההתערבות הטיפולית בעת האינטראקציה עם הנפגעים ועם בני משפחותיהם.

רקע תיאורטי
בבואנו לדון באופן שבו מושפעים העובדים הסוציאליים מעבודתם באירועי טרור, יש לפתוח בהכרת המושגים המרכזיים בספרות בתחום הטיפול בטראומה. מושג בסיסי ביחסי מטפל-מטופל הוא מושג ההעברה הנגדית (Countertransference), כאשר בטיפול בנפגעי טראומה הדגש הוא על תגובות המטפל כלפי הנפגע וסיפור הטראומה שהוא מביא וכן ההגנות המודעות והבלתי מודעות שלו לנוכח אסוציאציות וקונפליקטים פנימיים שמתעוררים בו בעת הטיפול (5). ההעברה הנגדית עשויה ליצור אצל המטפל תגובות הימנעות, כגון הכחשה, ניתוק ונסיגה, או תגובות של הזדהות-יתר, כגון אובדן גבולות, תלות הדדית, ומעורבות יתר. כאשר תגובות ההעברה הנגדית אינן מעובדות, הן מפריעות ליכולתו האמפתית של המטפל וכתוצאה מכך נפגמת יעילותו של התפקיד הטיפולי, מצב הקרוי מתח אמפאתי (Empathic strain) (6).

מושגים נוספים שהוצעו בשנים האחרונות לתיאור התנהגויותיו ורגשותיו של המטפל כתוצאה מעבודה טיפולית עם הנפגע הפוסט-טראומטי, הם לחץ טראומטי שניוני (Secondary traumatic stress), תשישות קירבה (Compassion fatigue) וטראומטיזציה חלופית (Vicarious traumatization). לחץ טראומטי שניוני ותשישות קירבה מתייחסים לטווח התסמינים הפוסט-טראומטיים המופיעים אצל המטפל בעקבות מפגש עם החוויה הטראומטית של המטופל, כגון חודרנות והימנעות. ההתייחסות לתופעה זו היא כאל "סיכון מקצועי" או "תוצר לוואי" של עבודה טיפולית אינטנסיבית עם נפגעי טראומה (7).

לעומת זאת, המושג טראומטיזציה חלופית, בהתבססו על התיאוריה הקונסטרקטיביסטית של התפתחות העצמי (Constructivist self development theory), מתייחס אל האדם כמכלול, ועל כן מתאר את השינוי שחל בחווייתו הפנימית של המטפל כתוצאה מעיסוק אמפתי בטראומה של הנפגע (8). השפעתה של טראומטיזציה חלופית על המטפל עשויה להתבטא בהפרעות בתחושת משמעות, חיבור לאחרים, זהות והשקפת עולם, ובמערכות יחסים בין-אישיות. שינויים אלו עלולים לגרום להעלאת תסמיני חרדה, דיכאון ופוסט-טראומה, להפרעה במערכת האמונות הכוללת תחושת שליטה, ביטחון והתקשרות לאחרים, וכן לגרום לציניות, ייאוש ואיבוד תקווה (5).

מאפייני המציאות הישראלית בצל אירועי הטרור
העושר התיאורטי והמחקרי בתחום זה מעיד על ההכרה ההולכת וגוברת בהשפעותיה ההרסניות של הטראומה, ובקושי הגלום בטיפול בנפגעי טראומה. עם זאת, מגוון המושגים שאוזכרו, אינם מצליחים לתאר את מכלול החוויה עמה מתמודד העובד הסוציאלי בחדר המיון בעת אירוע טרור רב-נפגעים. העיסוק בסיפורי הטראומה של הנפגעים ומשפחותיהם והדרך שבה עולמו הפנימי של העובד הסוציאלי מושפע מכך, מהווים היבט אחד של הקושי. היבט אחר נובע ישירות מהעובדה, שהעובד הסוציאלי בבית החולים, כמו הנפגעים עצמם, חשוף לאותו איום. העובד הסוציאלי חי בתוך הקהילה בה הוא מטפל – אירועי הטרור מתרחשים ליד ביתו, בדרך למקום עבודתו, פוגעים במכריו, ומאיימים ישירות על שגרת חייו. מציאות משותפת זו, בה המסייעים והנפגעים הם בני אותה קהילה הנתונה לאיומי הטרור, מאלצת למצוא מסגרת התייחסות חדשה, שתטיב להגדיר את מכלול חווייתם של המסייעים.

מציאות דומה נוצרה בארצות הברית בעקבות אירועי ה- 11 בספטמבר 2001, וכתוצאה מכך הוטבע המושג טראומה משותפת (Shared trauma). מושג זה מגלם בתוכו את השינוי בתפקידו של המסייע, ממטפל שממוקם חיצונית לאירוע לתפקיד של שותף-פעיל באירוע הטראומטי. במציאות זו, חוויית המסייע מושפעת לא רק מסיפור הטראומה של הנפגע, אלא גם מתחושת פגיעות מוגברת הנובעת מהאיום האישי, מצב המקשה על התנהלות מקצועית מול הנפגעים והמשפחות (9,10). חוויה זו מתוארת בקטע הבא, בעקבות הפיצוץ בבניין הפדראלי באוקלאהומה ארה"ב בשנת 1995 (11):

"לחץ העבודה הוא כה מיידי ובלתי פוסק, עד שאתה שוכח שאתה חלק מהקהילה הזאת והאבל שלה בדיוק כמו שאתה שוכח שאתה איש מקצוע מטפל... מתרחשת יותר מהתקה פשוטה, ולמרות החינוך המקצועי והניסיון, אתה מתחיל לחוות את המאניה ואת אפיסת הכוחות המתלווים לחוויה אינטנסיבית ומשותפת זו".

 השפעותיה של מציאות זו עבור העובדים הסוציאליים במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה הגיעו לשיאן לאחר כשנתיים מתחילת אירועי אינתיפדת אל-אקצה. בעקבות ריבוי אירועי טרור בפרק זמן קצר, נוצר עומס פיזי ורגשי משמעותי, אשר הצריך את מנהלת השירות הסוציאלי בבית החולים לתת התייחסות מקיפה לקשיים המובעים ולמציאת פתרונות ומענים. מבחינת השירות הסוציאלי, היה צורך באימוץ כלי באמצעותו יוכלו קשיים אלה לבוא לידי ביטוי באופן גלוי ופתוח, תוך הגברת תחושת הלכידות והשייכות של צוות העובדים, ואשר בסופו ניתן יהיה לגבש נהלי עבודה אשר יענו על מכלול הצרכים – אישיים ומערכתיים.

לשם כך, הוחלט על שימוש במתודה של קבוצות מיקוד (Focus groups), שהיא אמצעי לאיסוף נתונים באמצעות אינטראקציה קבוצתית בצורה של דיון בלתי פורמלי בין המשתתפים (12,13). בארבע קבוצות המיקוד שנבנו מתוך עובדי השירות הסוציאלי ברמב"ם, נשאלו המשתתפים שאלות אשר נגזרו מארבעת הנושאים הבאים: הסוגיות הרגשיות והסוגיות המקצועיות עמן מתמודדים העובדים הסוציאליים בעת התערבות באירוע טרור והצרכים הרגשיים והמקצועיים של העובדים הסוציאליים לאחר התערבות באירוע טרור.

על אף שמתחילים להצטבר נתונים המעידים על היקף המצוקה הרגשית של עובדים סוציאליים בישראל לנוכח אירועי הטרור מאז החלה האינתיפדה (14), עדיין לא נבדקה הפנומנולוגיה של חוויה זו על מרכיביה השונים. כיצד משתקפים אירועי הטרור דרך עיניהם של העובדים הסוציאליים? מהיכן נובעים הקשיים בעת האירוע ולאחריו? ומהם המאפיינים הייחודיים של עבודה מתמשכת בצל אירועי טרור?  בהתבסס על תכני קבוצות המיקוד, החלק הבא ידון בתשובות לשאלות אלה.

האתגר המקצועי לנוכח האיום האישי
אירוע טרור, בהיותו אירוע מאיים, הזורע פחד, אי וודאות ותחושה עמוקה של חוסר אונים (15-17) מוחק את הגבולות שבין חייהם האישיים והמקצועיים של העובדים הסוציאליים. בשלביו הראשונים של האירוע מוצאים עצמם העובדים הסוציאליים דואגים למעגלים המשפחתיים והחברתיים שלהם ומגיבים ראשית כהורים, בני זוג וכנפגעים בעצמם. בד בבד, קיימת מודעות למאבק בין הלחץ המציף לחובת העשייה המקצועית ולמעבר להתנהגות מקצועית, הנדרשת לשם מתן סיוע לפונים.

טשטוש הגבולות בין חייהם האישיים והמקצועיים של העובדים הסוציאליים מוביל לפגיעה בתחושת השליטה הבסיסית שהיא כה הכרחית לשם תפקוד יעיל באירוע רב-נפגעים. לשם החזרת תחושת השליטה, מתבצעות פעולות שונות המכוונות לוויסות המצוקה האישית (למשל, ווידוא שלומם של בני המשפחה). רק לאחר שהצליחו בכך, מסוגלים העובדים הסוציאליים לתפוס מחדש עמדה מרוחקת, המאפשרת תפקוד מקצועי הולם.

האתגר שבשמירה על מרחק רגשי מההתרחשות בחדר המיון אינו ייחודי לשלביו הראשונים של האירוע, ולאורך האירוע כולו מתרחש עירוב של קשיים מקצועיים ואישיים. עוצמת הסיטואציה ותחושת האיום האישי מקשה על העובדים הסוציאליים לשמור על גבולות מקצועיים ועל כן המתח האמפתי שנוצר בעת הסיוע לפונים מתבטא בתגובות של מעורבות והזדהות יתר מחד גיסא, ובתגובות של ריחוק רגשי מאידך גיסא (6). מצב זה מבטא את החיפוש המתמשך אחר נקודת האיזון בין השתתפות אמפתית טיפולית לבין הצבת הגנות יעילות (18).

הכלת כאב המשפחות
מקור עיקרי למצוקה שחווים העובדים הסוציאליים בעת אירוע טרור הוא תפקידם בליווי משפחות הפצועים וההרוגים. המאפיין הבולט של תפקיד חשוב זה, הוא החשיפה לעוצמות כאב עזות ותגובות רגשיות קיצוניות של בני משפחה, הכוללות צער, אשמה, כעס ומעברים קיצוניים בין תקווה לייאוש. דינמיקה זו תורמת להתפתחותה של מערכת יחסים ייחודית בין המשפחה והעובד הסוציאלי המלווה אותה. ניתן למפות ארבעה מקורות ללחץ הנפשי שחווים העובדים הסוציאליים במהלך הטיפול במשפחות: חוסר הוודאות והעמימות המאפיינים את תהליך הטיפול במשפחות, המשימה של מסירת הודעה קשה למשפחות שיקיריהן נהרגו, ההתמודדות עם תגובות רגשיות קשות של המשפחות וההזדהות של העובדים הסוציאליים עם כאבן של המשפחות.

ניתן למצוא הקבלה בין התהליך הרגשי שעוברות המשפחות בחדר המיון בעת החיפוש אחר יקיריהן לחווייתם של העובדים הסוציאליים המסייעים להן. היעדר המידע בראשית האירוע יוצר תחושת עמימות ואי וודאות המקשה על הסיוע למשפחות. העובדים הסוציאליים מוצאים את עצמם שותפים לחרדה ולבלבול שחשות המשפחות, תוך חיפוש פיסות מידע נוספות שעשויות לסייע במציאת יקיריהן. שותפות זו מתבטאת גם בהיאחזות בתקווה למצוא את בן המשפחה אותו מחפשים בין החיים, תקווה שלעתים מתנפצת כאשר מתבררת זהותם של הרוגי הפיגוע. במצבים אלה, לא רק שהעובדים הסוציאליים חווים עם המשפחות את קריסת התקווה, הם עצמם מתפקדים כמבשרי המוות ומובילים את המשפחות לזיהוי סופי של יקיריהן.

לאורך תהליך קשה וטעון זה עדים העובדים הסוציאליים לתגובות רגשיות עזות מצד המשפחות, המבטאות חרדה עמוקה לגורל יקיריהן, אשר מתגברת ככל שהשעות נוקפות והמידע על גורל יקירם עדיין חסר. ניתן לראות רפרטואר רחב בתגובות המשפחות בשעות אלה החל מהצפה רגשית, תגובה לאובדן פוטנציאלי הכוללות לעיתים תגובות של הכחשה, תחושות אשם ונטייה להספדה, כעסים ותגובות פסיכוסומטיות. עמידה מול תגובות קשות של משפחות מוכות יגון ואבל מקשה על העובדים הסוציאליים ומובילה להזדהות אישית עמן, לנוכח תחושת חוסר אונים מקצועית. הזדהותם של העובדים הסוציאליים והפנמתם את כאב המשפחות עשוי להתרחש בעוצמה כה גדולה, עד שהם עלולים להתקשות בהבחנה שבין מצוקתה של המשפחה למצוקתם האישית.

דיסוציאציה במהלך האירוע הטראומטי
בעקבות הקושי הטמון בסיטואציה הטראומטית לה עדים העובדים הסוציאליים, חלקם מדווחים על חוויה של ניתוק רגשי והתרחקות, לעתים עד כדי אי היכולת להיזכר מאוחר יותר בפרטי האירוע הטראומטי. ניתוק רגשי הינו תגובה פסיכולוגית שכיחה לטראומה והוא מהווה את אחד המאפיינים של דיסוציאציה בעת האירוע (19). במצב זה נפגעי טראומה מדווחים בין היתר על שינויים בתפיסת זמן ומקום, המעניקים תחושה בלתי מציאותית לאירוע (20). כמו נפגעי טראומה שחווים ישירות את האירוע, העובדים הסוציאליים מדווחים על חוויה דומה. מחקרים שונים מצביעים על קשר הדוק בין רמות חשיפה גבוהות לאירוע הטראומטי לבין מצבים דיסוציאטיביים אצל מטפלים ומצילים, המתבטאים בבלבול, דיס-אוריינטציה, ניתוק ותופעות דיסוציאטיביות אחרות (21,22). נראה שתגובות אלה משמשות את העובדים הסוציאליים כאסטרטגיית התמודדות אדפטיבית, המסייעת להם להמשיך ולתפקד באופן מקצועי בהתאם לדרישת הסיטואציה.

אולם, למרות שדיסוציאציה עשויה להגן מפני האימה וחוסר האונים הנובעים מחשיפה לטראומה, מנגנון זה גובה מחיר בצורה של קשיים ארוכי טווח באינטגרציה ובשליטה על האירוע (21). יתרה מכך, שימוש במנגנון זה לאחר האירוע, בכדי להתמודד עם מצוקה המתעוררות בעקבות היזכרות בטראומה, עלול להמשיך ולפגוע בעיבוד החוויה מבחינת המשמעויות והרגשות הקשורים בה (23). מחקרים בתחום מורים על כך, שדיסוציאציה בעת האירוע מהווה מנבא משמעותי לפיתוח תסמונת פוסט-טראומטית (24,25) ולכן יש להתייחס לעובדים הסוציאליים הנוטלים חלק פעיל באירוע טרור כאל קבוצה המצויה בסיכון גבוה ללקות בטראומטיזציה משנית.

כוח הזוג
כתוצאה ממאפייניו הייחודיים של אירוע טרור, בשונה מאירועים טראומטיים אחרים בבית החולים, מוצאים עצמם העובדים הסוציאליים עובדים בזוגות עם כל משפחה ומשפחה. סגנון עבודה זה נוצר באופן טבעי בעת האירוע ביוזמתם של העובדים הסוציאליים, מתוך הצורך בתמיכה ושותפות רגשית ומקצועית בתוך התהליך ואחריו. התחלקות בנטל הטיפול מאפשרת הקלה על העומס הרגשי והטיפולי בעת האירוע, ובכך מהווה אסטרטגיית התמודדות נוספת הננקטת על ידי העובדים הסוציאליים לשם שמירה על עצמם.

ישנם יתרונות רבים הנובעים מעבודה טיפולית משותפת: השגת תחושת שליטה על האירועים באמצעות פסקי זמן שנלקחים לשם התארגנות, ויסות של מחשבות חודרניות וויסות רגשי. תחושת השליטה מקנה לעובדים הסוציאליים הגנה וביטחון ברמה הפסיכולוגית, אשר מסייעים להתמודדות טובה יותר לאורך האירוע. אף כי שיטה זו לא הוזכרה עד כה בספרות העוסקת בטיפול במצבי אסון, ניתן למצוא לכך תמיכה מכיוונים שונים. כך, קיימת המלצה לאימוץ מודל הנחיה משותפת (Co-therapy) בקבוצות של נפגעי טראומה מפאת מורכבות הדינאמיקה שמתרחשת בקבוצות אלה ואופיו התובעני רגשית של תפקיד המנחה (26). חוקרים אחרים תומכים בשיטה של עבודת צוות בעת אירוע טראומטי לשם מזעור נזקי טראומטיזציה חלופית, לשם מתן תחושה של אחריות משותפת באמצעות התחלקות בנטל הטיפולי (27), ובכדי שאנשי הצוות הפועלים יחד ינטרו זה את מצבו של זה בעת האירוע ויספקו זה לזה תמיכה ועידוד (16). 
 
משקעי האירוע: צמצום נזקים ארוכי טווח
העובדים הסוציאליים מודעים להשפעות של החוויה הטראומטית עליהם. השפעת האירוע גוררת אחריה מגוון רחב של תגובות המופיעות עם סיומו של האירוע ונמשכות ימים אחריו: רצון להתרחקות והתנתקות מהסביבה, עייפות ורצון לשינה, מחשבות חודרניות, סיוטי לילה הקשורים באירוע, פלאשבקים, מצב רוח ירוד ותשישות. למרות השפעותיו החריפות של האירוע, מרבית העובדים הסוציאליים חשים שהם מצליחים להתרחק רגשית מהאירוע ולהשכיחו בתוך פרק זמן סביר.

אחד הנושאים המהותיים ביחס להשפעתו של האירוע בטווח הקצר והארוך הוא תפקידו של הניסיון באירועי טרור כגורם שוחק או כגורם מחסן. נושא זה נידון בקבוצות המיקוד, אך לא נמצאה לגביו הסכמה: חלק מהעובדים הסוציאליים ביטאו תחושה חזקה של שחיקה וחוסר עיבוד רגשי הולם בשל רצף אירועי הטרור, וחלקם סברו שהתחסנו מפני האירועים הבאים עקב הניסיון הרב שרכשו. מצב זה משתקף גם בספרות המחקרית: לצד מחקרים המדגימים כיצד חשיפה חוזרת ונשנית לנפגעי טראומה עלולה ליצור מצוקה גדולה יותר אצל המטפל (14,28), מחקרים אחרים תומכים בסברה שלחשיפה חוזרת ונשנית לאירועים קשים יש השפעה מחסנת בכך שהיא מאפשרת ניבוי העתיד לקרות ובכך מפחיתה תגובות לחץ טראומטיות עתידיות (29).

צורך מרכזי עליו מדווחים העובדים הסוציאליים הוא עיבוד קבוצתי של החוויה הטראומטית בשלהי האירוע לשם הפגת המצוקה. החיפוש אחר קבוצת השווים מבטאת העדפה להתחלקות רגשית עם מי שמסוגל להבין את גודל האסון – הבנה שמעבר למלים. מחקרים שונים חושפים שתמיכה חברתית היא גורם חשוב במניעת פוסט-טראומה ומקדמת החלמה (30,22) והתערבות פרטנית או קבוצתית מיד לאחר החשיפה לאירוע עשויה למתן את השפעותיו הפסיכולוגיות (29,31). למפגש הקבוצתי נודעת חשיבות מיוחדת מפני שהוא משפיע על חזרה לנורמליזציה, מגביר את תחושת הלכידות, מפיג את הבדידות ועוזר לעיבוד הרגשי(16,32,5).

גורם נוסף שעשוי לסייע בהפחתת המצוקה הנחווית בעת האירוע ואחריו היא הכנת העובדים לפני האירוע באמצעות תכניות הכשרה מיוחדות. תכניות אלה עשויות לכלול מידע על מאפייני האירועים ועל שיטות ההתערבות הנדרשות בהם ודיון על ההשפעות הרגשיות האפשריות של האירועים על המטפלים. תרגול זה בתכניות ההכשרה מסייע ל"נרמל" את תגובותיהם של המטפלים בעת האירוע ואחריו, ומאפשר לזהות ולאתר מוקדם תגובות רגשיות חריגות (33,9,34,5). עוד מומלץ בשלב זה לגבש נהלים מובנים, המבוססים על ניסיון ועל ידע מצטבר, וכוללים פרטים על מיקומם של העובדים בזמן אירוע בהתאם למיומנויותיהם, הפצת רשימות של כלל העובדים וכיוב'. נהלים מובנים עשויים למנוע בלבול ותסכול של הצוות בזמן אמת ולמתן שחיקה שעלולה להיגרם עקב התערבות באירועים  רבים (34,16).
 
גם הדרכה פרטנית או קבוצתית מסודרת לפני אירוע טרור רב-נפגעים עשויה להפחית טראומטיזציה חלופית בקרב מטפלים (35). ההדרכה מסייעת למטפל להבין כיצד תגובות לא נכונות עלולות לעכב התערבות יעילה, ללמוד דרכי התמודדות חדשות עם רגשות ולזהות ולנתח מצבים של מעורבות והזדהות יתר (36,5). הדרכה צריכה להינתן לפני התערבות ואחריה, ולעתים אף במהלך האירוע, בשל נטייתם של מטפלים להרחיב את מאמציהם ולהגזים בהתערבות ובשל חוסר יכולתם להעריך נכון את השפעתם של לחץ ותשישות על רמת תפקודם בזמן אירוע (34,16).
 
ברמה הארגונית חשובה אווירה תומכת, המביעה תמיכה ברורה בעובדים ומכירה בקשייהם. ארגונים ביורוקרטיים ולא אישיים עלולים להעצים את תחושת חוסר האונים של העובדים ובכך להגביר טראומטיזציה משנית (37). אווירה ארגונית מכבדת חשובה במיוחד בשלביו הראשונים של האירוע, כאשר העובדים מטפלים בפונים במצב כאוטי ובתנאי עבודה בלתי שגרתיים (5). תמיכה ארגונית עשויה להתבטא בסיוע קונקרטי לעובדים, במילוי צורכיהם העולים מהשטח, בתדרוך שוטף, בהגבלת שעות עבודתם והנהגת משמרות, בהדרכות, בתמיכה תוך-צוותית ועוד (34). 

לסיכום, ניתן לומר כי בהיעדר התייחסות ארגונית מערכתית מותאמת ותומכת, יש לעבודה הטיפולית עם נפגעי טראומה השפעות שליליות על העובדים הסוציאליים. מלוא תשומת הלב צריכה להינתן לקושי הפיזי והרגשי הגלום בעבודה באירוע טרור רב-נפגעים בטווח הקצר והארוך. התייחסות ארגונית מותאמת עשויה לתת מענה לצורכיהם של העובדים, לשמור ולתחזק את יכולותיהם המקצועיות. יתרה מכך, במצבים המאופיינים באי וודאות, כדוגמת אירועי טרור בשלביהם הראשונים, קיימת חשיבות עליונה לצמצום תחושת העמימות של העובדים הסוציאליים, על מנת שיוכלו למצות את יכולותיהם המקצועיות באופן המרבי. עריכת סימולציות, מתן הדרכות באופן שוטף לפני ואחרי האירועים, תדרוך העובדים בעת האירוע וקיום מפגשים קבוצתיים לעובדים שהשתתפו באירועים הם רק חלק מהדרכים בהם ניתן לסייע לצוות המטפל בכדי למנוע ולמזער נזקים של טראומטיזציה משנית. במציאות שבה אירועי הטרור הפכו לחלק משגרת החיים, נדרשים קובעי המדיניות להתייחס בכובד ראש לנזקים הפוטנציאליים בקרב אוכלוסיית המטפלים ולנקוט בכל דרך שתבטיח את רווחתם הנפשית בכדי שיוכלו להמשיך ולסייע לפונים ברמה המקצועית הגבוהה ביותר.

מקורות


1. Figley, C. R. (1986). Traumatic stress: The role of the family and social support  system. In C. R. Figley (Ed.), Trauma and its wake, Vol. II: Traumatic stress,  theory, research and intervention (pp. 39-54). New York: Brunner/Mazel.

2. Wee, D.F., & Myers, D.G. (2002). Stress response of mental health workers   following disaster: The Oklahoma City bombing. In C.R. Figley (ed.),  Treating compassion fatigue (pp. 57-83). New York: Brunner-Routledge.

3. Drory, M., Posen, J., Vilner, D., & Ginzburg, K. (1998). Mass casualties: An  organizational model of a hospital information center in Tel Aviv. Social Work  in Health Care, 27, 83-96.

4. Rosenbaum, C. (1993). Chemical warfare: Disaster preparation in an Israeli  hospital. Social Work in Health Care, 18, 137-145.

5. Pearlman, L.A., & Saakvitne, K.W. (1995). Treating therapists with vicarious  traumatization and secondary traumatic stress disorders. In C.R. Figley (Ed.),  Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those  who treat the traumatized (pp. 150-177). New York: Brunner/Mazel.

6. Wilson, J.P., & Lindy, J.D. (1994). Empathic strain and countertransference. In J.P.  Wilson & L.D. Lindy (Eds.), Countertransference in the treatment of PTSD  (pp.5-30) .New York: Guilford.

7. Figley, C.R. (1995). Compassion fatigue as secondary traumatic stress disorder: An  overview. In C.R. Figley (Ed.), Compassion fatigue: Coping with secondary  traumatic stress disorder in those who treat the traumatized (pp. 1-20). New  York: Brunner/Mazel.

 8. McCann , I.L., & Pearlman, L.A. (1990). Vicarious traumatization: A framework  for understanding the psychological effects of working with victims. Journal  of Traumatic Stress, 3, 131-149.

9. Miller, M. (2003). Working in the midst of unfolding trauma and traumatic loss: Training as a collective process of support. Psychoanalytic Social Work, 10, 7- 25.

10. Saakvitne, K.W. (2002). Shared trauma: The therapist’s increased vulnerability. Psychoanalytic Dialogues, 12, 443-449.

11. Krug, R.S., Nixon, S.J., & Vincent, R.D. (1996). Psychological response to the  Oklahoma City bombing (editorial). Journal of Clinical Psychology, 52, 103- 105.

12. Morgan, D.L. (1997). Focus groups as qualitative research (2nd edition).  Newsbury  Park, CA: Sage.

13. Wilkinson, S. (1998). Focus groups in health research: Exploring the meanings of  health and illness. Journal of Health Psychology, 3, 329-348.

14. דקל, ר. (בפרסום). בקו החזית: עובדים סוציאליים בבתי חולים כלליים בתקופה של טרור מתמשך. חברה ורווחה.

15. Fox, R. (2003). Traumaphobia: Confronting personal and professional anxiety.  Psychoanalytic Social Work, 10, 43-55.

16. Myers, D.G., & Wee, D.F. (2002). Strategies for managing disaster mental health  worker stress. In C.R. Figley (ed.), Treating compassion fatigue (pp. 181- 211).  New York: Brunner-Routledge.

17. Tosone, C., Bialkin, L., Campbell, M., Charters, M., Gieri, K., Gross, S., Grounds,  C., Johnson, K., Kitson, D., Lanzo, S., Lee, M., Martinez, M., Martinez,  M.M.,  Millich, J., Riofrio, A., Rosenblatt, L., Sandler, J., Scali, M., Spiro, M.,  & Stefan, A. (2003). Shared trauma: Group reflections on the September 11th  disaster. Psychoanalytic Social Work, 10, 57-77.

18. שלו, א, אדסקי, ר., בוקר, ר., בנעט, י., בר-גיא, נ., הדר, ה., פרי, ט., פרידמן, ש., קופר, ר.,  ותובל-משיח, ר. (2002). התערבויות קליניות באירועי דחק מתמשכים. שיחות, י"ז, 5-19.

19. Marmar, C.R., Weiss, D.S., & Metzler, T. (1998). Peritraumatic dissociation and  posttraumatic stress disorder. In: J.D. Bremner & C.R. Marmar (Eds.),  Trauma memory, and dissociation (pp. 229-247). Washington, DC: American  Psychiatric Press.

20. Van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C., & Van der Hart, O. (1996). Dissociation  and information processing in Posttraumatic stress disorder, In: B.A. Van der Kolk, A.C. McFarlane, & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of  overwhelming experience on mind, body and society. New York: The Guilford Press.

21. Marmar, C.R., Weiss, D.S., Metzler, T., & Delucchi, K. (1996). Charecteristics of  emergency services personnel related to peritraumatic dissociation during  critical incident exposure. The American Journal of Psychiatry, 153, 94-102.

22. Weiss, D.S., Marmar, C.R., Metzler, T., & Ronfeldt, H.M. (1995). Predicting  symptomatic distress in emergency services personnel. Journal of Consulting  and Clinical Psychology, 63, 361-368.

23. Tichenor, V., Marmar, C.R., Weiss, D., Metzler, T., &  Ronfeldt, H. (1996). The relationship of peritraumatic dissociation and posttraumatic stress: Findings in  female Vietnam theater veterans.  Journal of Consulting and Clinical  Psychology, 64, 1054-1059.

24. Koopman, C., Classen, C., & Spiegel, D. (1994). Predictors of posttraumatic stress  symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, California, firestorm.  American Journal of Psychiatry, 151, 888-894.

25. Shalev, A.P., Peri, T., Caneti, L., & Schreiber, S. (1996). Predictors of PTSD in  injured trauma survivors: A prospective study. American Journal of  Psychiatry, 153, 219-225.

26. הרמן, ג.ל. (1992). טראומה והחלמה. עם עובד: ספריית אופקים.

27. Munroe, J.F., Shay, J., Fisher, L. Makary, C., Rapperport, K., & Zimering, R.  (1995). Preventing compassion fatigue: A team treatment model. In C.R.  Figley (Ed.), Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress  disorder in those who treat the traumatized (pp. 209-231). New York:  Brunner/Mazel.

28. Baird, S., & Jenkins, S. R. (2003). Vicarious traumatization, secondary traumatic  stress, and burnout in sexual assault and domestic violence agency staff.  Violence and Victims, 18, 71-86.

29. Hodgins, G.A., Creamer, M., & Bell, R. (2001). Risk factors for posttrauma  reactions in police officers: A longitudinal study. The Journal of Nervous and  Mental Disease, 189, 541-547.

30. Carlier, I.V.E., Lamberts, R.D., & Gersons, B.P.R. (1997). Risk factors for  posttraumatic stress symptomatology in police officers: A prospective analysis. The Journal of Nervous and Mental Disease, 185, 498-506.

31. Mitchell, J.T., & Everly, G.S. (1995). Critical incident stress debriefing: The   basic  course workbook. Ellicott City, MD: Critical Incident Stress   Foundation.

32. Pawlukewicz, J. (2003). World Trade Center trauma interventions: A clinical  model  for affected workers. Psychoanalytic Social Work, 10, 79-88.

33. Dutton, M.A., & Rubinstein, F.L. (1995). Working with people with PTSD:  Research implications. In C.R. Figley (Ed.), Compassion fatigue: Coping with  secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized (pp.  82-100). New York: Brunner/Mazel.

34. Myers, D. (1994). Disaster response and recovery: A handbook for mental health  professionals. Rockville, MD: Center for Mental Health Services.

35. Cerney, M.S. (1995). Treating the "Heroic Treaters". In C.R. Figley (Ed.),  Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those  who trea the traumatized (pp. 131-149). New York: Brunner/Mazel.

36. Jones, K.D. (2001). Counselor reactions to clients traumatized by violence. In D. Sandhu (Ed.), Faces of violence: Psychological correlates, concepts and  intervention strategies (pp. 379-388). Huntington, NY: Nova Scotia.

37. Catherall, D.R. (1995). Preventing institutional secondary traumatic stress  disorder. In C.R. Figley (Ed.), Compassion fatigue: Coping with secondary  traumatic  stress disorder in those who treat the traumatized (pp. 150-177).  New York: Brunner/Mazel.