זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

דילמות קליניות בהתערבות ראשונית עם אנשים
שנחשפו ללחץ טראומטי: לדבב או לא לדבב?

(הרצאה שניתנה ביום עיון בנושא: "דילמות יעוציות בעיתות לחץ ומשבר"
המכללה האקדמית לחינוך – אורנים, 15.1.03)

פרופ' אלי זומר

(הרצאה זו נשענת על סקרי ספרות שנערכו על ידי ד"ר ברט ליץ וד"ר מאט גריי מהמרכז הלאומי ל PTSD בארצות הברית, ד"ר ריצ'ארד בריינט מאוניברסיטת סאות' ווילס באוסטרליה, וד"ר איימי אדלר מהמכון הצבאי למחקר ע"ש וולטר ריד בארה"ב. תוצאות סקרי הספרות פורסמו באתר האינטרנט של National Center for PTSD)


הצורך בהתערבות מוקדמת בעקבות חשיפה לאירוע בעל פוטנציאל טראומטי

על אף שהסיכון להיחשף במהלך החיים לאירועים בעלי פוטנציאל טראומטי (אבפ"ט) הוא גבוה מאוד(60%- 90%), הנפיצות של הפרעת לחץ פוסט-טראומטית (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD) היא נמוכה יחסית. למשל, 8% מנבדקים בסקר לאומי שנערך בארצות הברית דווחו כי בנקודה כלשהי במהלך חייהם הם סבלו מ-PTSD כתוצאה מחשיפה לאירוע קשה. מחקר אחר גילה כי בערך 9% מן האנשים שנחשפו לאבפ"ט דווחו על PTSD בשלב כלשהו בחייהם. השכיחות של PTSD תלויה באבפ"ט שאליהם נחשפו הנבדקים, אבל השכיחות הגבוהה ביותר של PTSD קשורה ללא ספק בתקיפה מינית ובחשיפה לאלימות. על אף כל זאת, גם ההערכות השמרניות ביותר ביחס לסיכון לPTSD מסכימות על הנזק הנפשי העצום הקשור החשיפה לטראומה.

מחקרים פרוספקטיביים הראו כי רוב הניצולים מטראומה מגלים טווח רחב של תגובות PTSD השבועות הראשוניים לאחר האירוע הטראומטי, אבל רוב הניצולים מסתגלים, בסופו של דבר, ביעילות בתוך כשלושה חודשים. אלה שאינם מחלימים במשך פרק זמן זה, נמצאים בסיכון לפיתוח PTSD.  שליש מהאנשים הלוקים ב-PTSD אינם מחלימים גם בחלוף שנים רבות. לנתונים אלה יש מספר השלכות. ראשית, רוב האנשים יחושו מצוקה בעקבות חשיפה לאבפ"ט, ולכן, יש מקום לסיוע שיקדם התמודדות והסתגלות מיידית. חוץ מזה, למספר קטן יותר של אנשים שנחשפו לאבפ"ט יגלו בעיות בלתי-חולפות שיצדיקו התערבות טיפולית.

גורמי סיכון ל-PTSD
מאחר וחשיפה לאבפ"ט היא גורם הכרחי אבל לא מספיק להיווצרות PTSD, יש מקום לבחון גם גורמים קדם-טראומטיים, גורמים תוך-טראומטיים ומשתנים בסביבת הניצול ובטיפול שקיבל כדי להסביר את הסיכון לפתח קשיים נפשיים פוסט-טראומטיים.

הנחת היסוד שאירוע טראומטי הוא גורם הסיכון הבלעדי ל-PTSD, היא ההנחה העומדת בבסיסם של התערבויות הדיבוב הפסיכולוגי ( ד"פ, psychological debriefing) . מה שנבע מהנחת יסוד זו, היה פיתוח של מאמצי התערבות שאינם לוקחים בחשבון גורמי סיכון אפשריים אחרים. מסיבה זו המסגרת התיאורטית של ד"פ איננה מביאה בחשבון את המשאבים האישיים והחברתיים, שברוב המקרים, יכולים לסייע בקידום ההחלמה מנזקי החשיפה לטראומה. ברור שניתן יהיה לקדם טיפול נאות באלה הסובלים מתופעות נפשיות שאינן רק בבחינת תסמיני דחק זמניים אם נוכל לאתר במהירות את הניצולים הנמצאים בסיכון לפיתוח PTSD כרוני. אין ספק שהמורכבות של גורמי הסיכון לפסיכופתולוגיה פוסט-טראומטית איננה מתיישבת עם הצידוק שבהתערבויות של מפגש בודד, וכי לא סביר שהתערבויות כאלה תשפענה באופן משמעותי על ההסתגלות ארוכת הטווח של הניצולים. למען ההגינות, יש לציין כי ידועים כיום כמה גורמים הקשורים בהסתברות ללקות ב-PTSD) risk indicators), אין לנו די ידע על מנגנוני סיבתיים בהגברת הסיכון. ברגע שמנגנוני הסיכון יהיו ידועים, ניתן יהיה להתייחס אליהם ספציפית בהתערבויות המוקדמות. על אף זאת, ניתן להשתמש באידיקטורים לסיכון כדי לסנן ולאתר ניצולים שעלולים לפתח תופעות פוסט-טראומטיות ארוכות-טווח.

להלן, אסקור שני אינדיקטורים לסיכון (חשיפה קודמת לטראומה והפרעת לחץ חריפה, ASD) ושני מנגנוני סיכון פוטנציאליים (תמיכה חברתית ועירור-יתר, hyper-arrousal) הראויים להתייחסות מיוחדת. גיל צעיר ומין נקבה נמצאו כאינדיקטורים לסיכון לפיתוח PTSD כרוני, אבל סמנים אלה לכשעצמם אינם יכולים להוות קריטריונים מספיקים לאיתור אנשים בסיכון. גם אינטליגנציה, והנגזרת שלה – השכלה הוזכרו בספרות כאינדיקטורים, אבל קשה לדמיין מצב כיצד מידע כזה יוכל להשפיע על תהליך קבלת ההחלטות ביחס למי שיזכה להתערבות מוקדמת.

חשיפה קודמת לטראומה
חשיפה קודמת לאירוע טראומטי היא אינדיקטור לסיכון. חשיפה לאלימות בינאישית מגבירה במיוחד את הסיכון ל-PTSD כרוני בעקבות חשיפה לאבפ"ט מסוג כלשהו. הסברה היא שטראומטיזציה קודמת מגבירה את הרגישות לגורמי לחץ עתידיים. אין לנו כל מידע ביחס לאופן שעבר טראומטי משפיע על יעילותן של התערבויות מוקדמות.

ASD
לפני שפורסם ה-DSM-IV, לא התייחסו למצוקה חריפה שהופיעה במהלך חודש ימים מאז החשיפה לאירוע הטראומטי כאל הפרעה קלינית מוגדרת. הכוונה הייתה למנוע פתולוגיזציה של תגובות חולפות, אבל התוצאה הייתה החמצת האבחון של ניצולים שנפגעו נפשית קשה והיו יכולים להפיק תועלת מהערבות מוקדמת. לצורך זה ייחד ה-DSM-IV את האבחנה של ASD המכוונת את הקלינאי להעניק את האבחנה אם הניצול סובל מתסמיני מצוקה של חוויה-מחדש (reexperiencing), הימנעות, ועירור-יתר במהלך יומיים ועד 4 שבועות למן החשיפה לאירוע הטראומטי. ה-DSM מחייב לאבחן לפחות 3 מתסמיני הניתוק (הדיסוציציה) הבאים: קיהיון, מודעות מופחתת לסביבה, דראליזציה, דפרסונליזציה ושכחון ניתוקי. במעקב אחר ניצולי תאונות דרכים נמצא כי 78% מאלה שאובחנו כלוקים ב-ASD בתוך חודש ימים מאז התאונה, פיתחו PTSD בחלוף 6 חודשים. הדגש הרב על תסמיני ניתוק ב-ASD הוא כנראה לא מוצדק. נמצא כי 60% מהניצולים שלא קיבלו אבחנת ASD משום שעמדו בכל הקריטריונים האבחנתיים, להוציא תסמיני הניתוק, אובחנו כלוקים ב-PTSD כעבור 6 חודשים. כלומר, יתכן והשימוש בקריטריוני ASD לאיתור ניצולים הנזקקים לסיוע מוביל להעלמות מקבוצה גדולה של ניצולים הנמצאים בסיכון לפיתוח PTSD. מסקנות מעבודה מחקרית אחרת שעסקה בקורבנות פשע, מצביעות על כך שנקודת החתך הטובה ביותר לזיהוי ניצולים בסיכון היא 3 תסמינים או יותר לאחר טראומה של חוויה-מחדש או עירור-יתר. כיום יש נטייה בקרב מומחים בתחום לשנות את ה DSM כך שניתן יהיה לאבחן PTSD כבר מהימים הראשונים בלי להפעיל מערכת אבחונית שונה (ASD) או בלי תקופת המתנה יקרה של חודש ימים.

תמיכה חברתית
זמינות של תמיכה חברתית טובה והנטייה לעשות בתמיכה כזו שימוש תוך שיתוף בחוויית הטראומה מהווה גורם מקדם החלמה של ניצולי אירוע טראומטי. על אף זאת, לא ידוע עדיין מספיק על גורמים אלה. התערבות מוקדמת צריכה לסייע לניצול לחזות בעיות שעלולות להיות לו בעשיית שימוש במערכת התמיכה החברתית. דוגמא לכך, יכולה להיות חוסר הבנה של מערכת התמיכה לתגובת הניצול, אמונה שאם ידבר על זה יותר מדי הוא עלול לשקוע במסכנות, או קונפליקט קודם עם מערכת התמיכה (במיוחד אם הניצול מעוניין להיעזר, אך נדחה). מצבי קונפליקט במערכת התמיכה יכולים גם למנוע מהניצול את המרחב הדרוש לו כדי להתארגן בעצמו, והחודרנות של הקשר הקונפליקטואלי, עלולה להזיק.

עירור-יתר
רמות גבוהות של עירור פסיכו-פיזיולוגי מייד לאחר חשיפה לאירוע טראומטי קשורות לסיכון מוגבר להתפתחות PTSD כרוני. רמת הדופק של ניצולים שנמדדה בחדר המיון מייד לאחר הטראומה נבאו באופן מובהק התפתחות תסמיני PTSD חריפים בחלוף שבוע, וכעבור 4 חודשים (מעבר לגיל, להיסטוריה טראומטית ולתגובה נפשית מידית לאירוע). רמות העירור משפיעות באופן שלילי על ניסיונות הניצול לחזור לשגרה, משפיעות על יכולתו לנוח ולישון ואלה מחמירות את מצב הלחץ של הניצול. חרדה ציפייתית ומיומנויות התמודדות לקויות יכולות לתרום להחרפה בעירור הפיזיולוגי. נובע מכך, שהתערבות מוקדמת מהותית צריכה להתמקד על הקניית מיומנויות התמודדות עם לחץ וחרדה לניצולים. בקרה טובה של עירור עשוי לסייע לניצול לפתח תחושת שליטה בחוויה הרגשית במצב המאופיין בדרך כלל בתגובות לביליות, עשויה להקטין את המוטיבציה לשימוש מזיק בחומרים (כמו אלכוהול) כדי לשלוט ברגשות השליליים, אימון יומי יכול לקדם התנהגות של self-care שעשויה לשקם את תחושות הביטחון ורווחה שנפגעו כתוצאה מהטראומה, הפחתת העירור תמנע התפתחות של תגובות רגישות מותנות ובעקבות כך תעצור התפתחות של התנהגויות הימנעות.

משאבים פוסט-טראומטיים
טראומה קשורה בהכרח באובדן משאבים בכמה רמות אקולוגיות: רמת המשפחה, רמת הארגון, רמת הקהילה. תיאורית שימור המשאבים של סטיבן הופבול (COR) גורסת שאנשים שואפים להשיג משאבים ולשמור עליהם. משאבים אלה יכולים לכלול טובין, תנאי חיים (כמו נישואין או תעסוקה), או משאבים אישיים כמו דימו עצמי. על פי תיאוריה זו מצב לחץ מתפתח כאשר יש איום ממשי על אבדן משאבים. לדעת הופבול, התערבות פוסט טראומטית מוקדמת כפי שהיא מופעלת בידי אנשי מקצוע בבריאות הנפש אינה תמיד יעילה משום שהיא שמה דגש בלעדי על משתנים פסיכולוגיים ומתעלמת משטחי אובדן משאבים אחרים. על פי חשיבה זו, ניצולי טראומה לא יוכלו להפיק תועלת מהתערבות השמה דגש על חרדה ותסמיני דיכאון כל עוד יש לניצולים דאגות לגיטימיות ביחס לרווחתם הפיזית, ביטחונם האישי או ביטחונם הכלכלי. פתרון של בעיות אלה עשוי להיות תנאי מוקדם להטחת יכולת הניצול להפיק תועלת מהתערבויות המכוונות למשתנים נפשיים. תכנון להגברת הביטחון האישי, וייצוב של נזקי הטראומה צריכים להקדים התערבויות המכוונות לרגש. למשל, עבודה עם קורבנות פשע אלים עלולים להזדקק לליווי למשטרה, ליווי לבית חולים, פינוי למקלט חירום לפני עיבוד הטראומה. ייצוב מצב חירום משברי צריך לכלול הערכת פוטנציאל אובדני או רצחני לפני תחילת התערבות אחרת.

ההיסטוריה של הדיבוב
מסורת הדיבוב הפסיכולוגי החלה בצבא ארצות הברית אחרי מלחמת העולם השנייה מתוך הנחה שחיילים שמשתפים בסיפורי הקרב האישיים שלהם ישפרו את המוראל שלהם וישפרו את מוכנותם לקרבות הבאים. פסיכיאטרים קרביים פתחו מרעיון זה אסטרטגיות התערבות עם חיילים "תשושי קרב" והפעילו אותן במסגרת עקרונות הקמ"צ": "קירבה (לשדה הקרב) -מיידיות- ההתערבות לאחר הופעת התסמינים) וציפייה לתפקוד תקין (ולחזרה מהירה לתפקוד במסגרת היחידה הצבאית המקורית". ההתערבות הקרובה ליחידה הייתה חשובה משום שתרמה למניעת התנהגויות הימנעות, שמרה על אפשרות לקשר תומך עם היחידה המקורית והקטינה את ההסתברות לסטיגמטיזציה. ההתערבויות הסטנדרטיות כיום בשדה הקרב כוללות מנוחה, התערבות תרופתית או אחרת למניעת עירור-יתר, התערבות פסיכו-חינוכית אודות השפעות חשיפה לטראומה ושיח קבוצתי המעודד את החיילים לשוחח על מאורעות האימים שחוו.

דיבוב פסיכולוגי של מאורעות קריטיים Critical Incident Stress Debriefing
מיצ'ל ואברלי, מפתחי ההתערבות פתחו אותה כהתערבות לאחר משבר בקרב צוותות הצלה וחירום אורגאניים. ההתערבות זכתה לפופולאריות משום שמודגש בה שזו איננה פסיכותרפיה אלא הזדמנות לאנשים שעברו חוויה קשה לשתף אלה את אלה בתגובתם השכיחה והנורמאלית למצבי לחץ קשים. גורם זה הביא לכך ש ד"פ מיושם באופן שגרתי בקרב אנשי מקצועות מסוכנים כמו חיילים קרביים, וזאת על אף שאין די ראיות ביחס ליעילות השיטה.

מסגרת ההתערבות של ד"פ נוסחה לאחרונה מחדש וד"פ היא עתה חלק מהתערבות רחבה יותר המכונה (Critical Incident Stress Management (CISM. מדובר עתה בסדרת התערבויות מקיפות שנראה שהן עשויות להיות יעילות בעבודה עם צוותים של צבא, ארגוני חירום והצלה העוסקים בעבודות מסוכנות. התערבויות ה-CISM כוללות תדרוך צוותים לפני היציאה למשימתם המסוכנת, תמיכה בהם במהלך האירוע, ד"פ בסיום המשימה, יעוץ והדרכה לארגונים ומנהיגיהם, עבודה עם משפחות אנשי הצוות הפגועים מהטראומה, וייעול ההפניות והמעקב כדי ליעל את הטיפול בתסמיני לחץ עקשניים. הבעיה היא שעל אף ההיגיון שמאחורי הגישה הזו, לא נערכו עד כה מחקרים מבוקרים ביחס ליעילות וביחס לנחיצות של מרכיבי ה-CISM.

הליבה של ה-CISM היא הדיבוב הפסיכולוגי. זו התערבות קבוצתית חצי-מובנית הכוללת מרכיבים דידקטיים וחווייתיים. מטרות הד"פ הן: א. לחנך את המשתתפים ביחס לתגובות לחץ ודרכי התמודדות יעילות להן, ב. להטמיע מסרים אודות הנורמאליות של תגובות למבפ"ט, ג. לעודד עיבוד רגשי ושיתוף הדדי ביחס לחוויות, ד. לספק מידע על אפשרויות לקבלת עזרה נפשית נוספת אם זו מתבקשת על ידי המשתתף. אנשים שנחשפו לאבפ"ט מוזמנים להשתתף בד"פ תוך ימים מאז החשיפה כדי להשתתף באירוע שאורך 2-4 שעות שבמהלכו סוקרים את האירוע הקריטי שאליו נחשפו המשתתפים. אין כל סינון של משתתפים על פי אמות מידה קליניות כלשהן. ההנחה מאחורי ד"פ היא שכל אדם שנחשף לאבפ"ט נמצא בסיכון לפיתוח תגובת דחק או PTSD ושכל אחד יכול להפיק תועלת מניעתית מהשתתפות בקבוצה שבה האירוע הטראומטי מדובב ושבה מקבלים המשתתפים הזדמנות ללמוד על טראומה ועל דרכי התמודדות עמה.

ד"פ מורכב משבעה שלבים: שלב היכרות שבו גם מסביר המנחה את עקרונות הקבוצה וכלליה, שלב איסוף העובדות שבו מתבקשים המשתתפים לתאר את האירוע הלוחץ ומה שעבר עליהם. השלב הבא הוא שלב המחשבות שהוא השלב המוביל לשלב הבא שבו המשתתפים מתחלקים בתגובותיהם הרגשיות. בשלב זה המשתתפים מתחילים לדבר על תגובותיהם תוך שמירה על מרחק מה. בשלב התגובה הרגשית המשתתפים מספרים על תגובותיהם בזמן ההתרחשות ובעת הדיבוב ועל המשמעויות שהם מייחסים לתגובותיהם. כאן מנסה המנחה לנרמל את התגובות ככל הניתן ולסייע למשתתפים להטמיע את ההתנסות באופן אופטימאלי בתוך תפיסתם העצמית. השלב החמישי הוא שלב התסמינים ובו מדברים על תסמיני דחק שכיחים ועל תגובות שהיו למשתתף בעת האירוע. בשלב האימון המנחה מברר מה יודעים המשתתפים על תגובות דחק ודרכי התמודדות עמן, מבהיר אי-הבנות בנושא, מזכיר מהם העקרונות הנכונים להתמודדות, ולבסוף בשלב החזרה לתפקוד מסכמים את הפגישה, ומספקים למשתתפים מידע על משאבים בקהילה ובארגון להמשך טיפול, על פי הצורך.

מיצ'ל ואברלי רואים בד"פ מהלך של מניעה שניונית יעיל למניעת PTSD עבור אנשים שנחשפו לאבפ"ט ועדיין לא פתחו תסמיני דחק קשים, ואמנם בעקרונות אלה הסתייעו עובדי הצלב באדום בניו-יורק, ורבים מהיועצים, העובדים הסוציאליים, הקב"נים והפסיכולוגים הישראליים בהתערבויות הפוסט-טראומטיות בארץ. הבעיה היא שמודל התערבות זה איננו מתייחס למחקר האפידמיולוגי המראה כי שלא כולם נמצאים ברמת סיכון שווה לפיתוח PTSD לאחר חשיפה לאבפ"ט. כלומר יש אנשים שהיו מסתדרים בלי התערבות כזו טוב כמו, או יותר מאשר עם התערבות כזו. ד"פ מציע, על כן, התערבות שאיננה נחוצה לחלק מהאנשים (הספרות האפידמיולוגית מעידה על כך שרק כרבע מהנחשפים לאבפ"ט מפתחים PTSD) והיא מוצעת ללא כל תהליך הערכתי ממיין. זה אומר שבקבוצת דיבוב לאחר אירוע טראומטי, יכללו משתתפים נקיים מתסמיני דחק הנמצאים בסיכון מועט לפיתוח PTSD ביחד עם משתתפים החווים הפרעת דחק חריפה (Acute Stress Reaction, ASD) בדרגה חמורה. כלומר, גם אם ד"פ עשוי לעזור באיתור מוקדם של אנשים בסיכון לפיתוח PTSD בגלל התסמינים שלהם, מערכות התמיכה החלשות שלהם, או מנגנוני ההתמודדות הלקויים שלהם, הרי שחלק מהמשתתפים (יתכן שרובם) יעברו אירוע מיותר שעלול לכשעצמו להוות גורם לחץ בגלל החשיפה לכאב של המשתתפים הפגועים נפשית.

מחקר על יעילות הדיבוב הפסיכולוגי
דיווחים אנקדוטיים, כמה מחקרים בלתי-מבוקרים שפורסמו בספרות המדעית וכמה מחקרים שדווחו אך לא עברו שיפוט-עמיתים מצביעים על ד"פ כעל התערבות יעילה. הנתונים מששה מחקרים על ד"פ שבהם הייתה הקצאת משתתפים אקראית (זה חשוב כדי למנוע למשל מצב שבו בסלקציה טבעית מגיעים לדיבוב נפגעים פגועים יותר בהשוואה לקבוצת הביקורת) מראים כי על אף שאלה שעברו ד"פ הראו תסמינים פחות חמורים בעת בדיקת המעקב, הבדל זה לא היה שונה מהותית מהשינוי שחל בקבוצות הביקורת. למעשה, למשתתפים בד"פ היו ציוני PTSD קצת יותר גרועים מאשר לקבוצת הביקורת. חלק מזה קשור לכך שהרנדומיזציה לא הייתה מושלמת (יותר משתתפים שמלכתחילה היו פגועים יותר הוכללו בקבוצת הניסוי בהשוואה לקבוצת הביקורת) אבל מניפולציה סטטיסטית שנועדה לבקר משתנה זה לא שינתה את התוצאות. המצב כרגע הוא שאין לנו מספיק מידע כדי לקבוע שד"פ מהווה התערבות מזיקה.

מסקנה
ד"פ של מפגש אחד המוגש לאנשים שנחשפו בצורה בינונית או חמורה לאבפ"ט ושלא עברו מיון מוקדם לגורמי סיכון ולהתאמתם להתערבות פעילה, אינו יעיל יותר בהפחתת תסמיני PTSD  המתנה בקבוצת ביקורת. על אף שמוקדם מדי לקבוע כי ד"פ מזיק לניצולי טראומה, יש די ראיות המצביעות על כך ששימוש בלתי מובחן במפגשי דיבוב יחידים הוא לא ראוי.

המלצות מעשיות
אין כרגע ראיות שהתערבות גלובלית עבור כל ניצולי טראומה מסייעת במניעת PTSD. יחד עם זאת, קיים קונסנסוס שהענקת תמיכה מנחמת, מידע, תנאים להתרעננות, וסיפוק צרכים קונקרטיים ורגשיים מידיים עשויה להועיל בהתמודדות עם אירע דחק חמור. עזרה ראשונה נפשית בעקבות חשיפה לאבפ"ט צריכה להיות noninterventionist, תמיכתית ולא טיפולית במהותה. המלצה זו מכירה בכך שרוב האנשים לא סובלים מתסמיני PTSD במהלך הימים הראשונים לאחר האירוע אלא מתסמינים זמניים שידעכו בחלוף הזמן. יש מקום לתת לאנשים מידע קצר ובהיר ביחס לטראומה והתגובות אליה (אפשר באמצעות דפי מידע מודפסים שהוכנו מבעוד מועד). יש להציע לאנשים מגוון אופציות לעזרה ותמיכה נפשית (לא רק ד"פ). אנשים שאינם מעוניינים בדיבוב קבוצתי צריכים לקבל הזדמנות למפגש אישי עם מטפלים בעלי ניסיון עם אוכלוסיות נפגעות טראומה. רצוי לשאול אנשים שאינם מעוניינים בכל סיוע אם היו מוכנים לשוחח על מחשבותיהם ותחושותיהם ביחס לאירוע עם בני משפחה, כשיהיה להם נוח לעשות כך.

מיון ואיתור ראשוניים
מיון ואיתור ראשוניים מייד לאחר אסון הם לא תמיד אפשריים. הבלבול ואי-הסדר והזוועה של אירועי אסון המוני אינם מאפשרים הערכה מסודרת בקרב הניצולים הנסערים. כשזה אפשרי, רצוי לברר בשיחה קצרה, מכבדת ולא חודרנית אודות גורמי סיכון ל PTSD כמו טראומטיזציה קודמת ("האם פעם קרה לך משהו כזה? האם הרגשת כך בעבר?"), היסטוריה של פסיכופתולוגיה משמעותית קודמת ("האם נזקקת אי פעם לסיוע נפשי בעבר?"), איכות מערכות התמיכה ("האם יש לך משהו, בן משפחה או חבר, שאתה יכול לדבר אתו על דברים שמטרידים אותך? עם מי תוכל לשוחח על מה שעבר עליך?"), וחשיפה למראות קשים במיוחד באירוע. כשזה אפשרי, איתור אנשים בסיכון מאפשר התחלה של מעקב אחר התפתחות תסמינים פוסט-טראומטיים.

מאחר ורב התסמינים חולפים כעבור מספר ימים אצל רוב האנשים אחרי אירוע טראומטי, הרי שמועיל להתחיל בהערכות פורמליות כעבור שבוע ימים. אנשים המגלים תסמינים משמעותיים של עירור, דיסוציציה, היזכרות פולשנית, הימנעות, ודיכאון יהיו אלה המפתחים סיכון גבוהה לתחלואה פוסט-טראומטית.

התערבות ראשונית
כעבור שבוע יכולים מטפלים להעריך במפגשים פרטניים את הצורך בהמשך טיפול, להעניק עזרה ראשונה נפשית (התערבות התנהגותית-קוגניטיבית הכוללת מידע פסיכולוגי על תגובות לטראומה, וטכניקות הרפיה והתמודדות קוגניטיבית), ולהפנות לגורמי טיפול בקהילה. אין להשתמש בפגישה חד-פעמית כזו לעיבוד הטראומה. יתכן שיש מקום לד"פ בקרב צוותי הצלה וחירום אורגניים, כאשר המטרה אינה מניעת PTSD אלא שמירה על מוראל ולכידות היחידה. יחד עם זאת, יתכן שיש לשקול רוויזיה של פרוטוקול הד"פ בכוון של הקטנת הפולשנות בהתערבות, במיוחד אם הנוכחות של כל אנשי הצוות היא נוכחות חובה, ולא רשות. בעוד שאנו מקווים כי לא נזדקק לפיתוח של ידע נוסף בתחום, נראה שיש ערך בפיתוח פרוטוקולים של מחקר מבוקר עם הקצאה אקראית של משתתפים לקבוצות הטיפול שיופעלו בעתות חירום. כשלא בטוחים מה עובד, צורת מחקר קליני כזו היא המהלך אתי יותר מאשר הפעלת טכניקה שלא ידוע באיזו מידה היא מסייעת.