זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

כשעמי נלחם במדינתי: חשיפה לטרור, מצוקה והתמודדות בקרב ערביי מדינת ישראל

 אלי זומר, קרן אור-חן ומאיה פלד-אברם

 

גל הטרור ששטף את ישראל במהלך השנים האחרונות חשף את כלל אזרחי המדינה למציאות של איום, אובדן ושכול. הטרור אינו מבחין בין אדם לאדם ופוגע ללא קשר לגיל, מין, דת, או לאום. האלימות שהופנתה כלפי מדינת ישראל לא פסחה גם על אזרחיה הערבים ולראייה, הפגיעות החוזרות ונשנות בערים ישראליות מעורבות כדוגמת חיפה וירושלים, שם נרצחו ונפצעו אזרחים ערבים לצד אזרחים יהודים. פרט לחשיפה ישירה לפיגועי טרור, כלל האוכלוסייה הישראלית נתונה תחת איום מתמשך, מציאות בעלת השלכות משמעותיות על מידת המצוקה של האוכלוסייה ועל בריאותה הנפשית (תובל-משיח ושלו, פרק 2 בספר זה). 

השפעותיה הפסיכולוגיות של חשיפה לאירועים טראומטיים הניעה חוקרים רבים לנסות לאתר גורמי סיכון המגבירים את פגיעותם של אנשים ללקות בתסמונת פוסט-טראומטית או מצוקה רגשית משמעותית אחרת (למשל, Yehuda, 1999). מבין גורמי הסיכון שמופו וסומנו כמשמעותיים, קיימת הסכמה על מספר מאפיינים דמוגראפיים, כגון מגדר נשי, גיל צעיר, מצב סוציו-אקונומי נמוך, השכלה נמוכה ושיוך לקבוצות אתניות מסוימות (Brewin, Andrews, & Valentine, 2000; Schlenger et al., 2002). המאפיינים הדמוגראפיים של קבוצות אוכלוסייה פגיעות במיוחד מדגישים את הצורך לנסות ולהבין את הטראומה בהקשר החברתי הרחב שלה.

עבודות מחקריות רבות ורחבות היקף שנערכו בארצות הברית הדגימו את פגיעותם של מיעוטים אתניים ובעיקר שחורים והיספאנים, לסוגי טראומה שונים. קבוצות מיעוט אלה נבדלות מיתר האוכלוסייה בשכיחות גבוהה יותר של  תסמינים פוסט-טראומטית ובאופן שבו הם תופסים את מידת הדחק הנובע מחשיפה לאירוע הטראומטי (Fothergill, Darlington, & Maestas, 1999; Norris, 1992; Perilla, Norris, & Lavizzo, 2002).

בהקשר של אסונות טבע, נטען כי קבוצות מיעוט אתניות מצויות בסיכון מוגבר לאורך שלושת שלבי האסון: לפניו, במהלכו ואחריו (Fothergill et al., 1999; Mileti, 1999; Morrow, 1999). מיעוטים אתניים לרוב אינם משתתפים בתכניות קהילתיות לשעת חירום ונוטים יותר להסתמך על רשתות תמיכה משפחתיות וחברתיות. בנוסף לכך, חברי קבוצות מיעוט אתניות עשויים לחוש חוסר אונים בכל הקשור להתגוננות בשעת חירום וזאת לנוכח ביטויים של גזענות, רדיפה על רקע גזעי, היעדר כוח פוליטי ומצב סוציו-אקונומי ירוד. גורמים אלה תורמים להגברת פגיעותם של חברי קבוצות מיעוט ומעצימים את האובדנים הרבים שחברי קבוצות אלה חווים כתוצאה מחשיפה לאסון. פגיעות זו חושפת את קבוצות המיעוט להשפעות פיזיות ופסיכולוגיות חמורות יותר מיתר האוכלוסייה והופכת את ההתארגנות לאחר האסון להרבה יותר קשה עבורם. אין ספק, כי מקומו של האדם במבנה החברתי קובע באופן משמעותי את סבירותו להפוך לקורבן אסון ואת יכולתו להתמודד ולהתאושש לאחריו (Bolin & Stanford, 1998).

בדומה לאסונות טבע, גם אירועי טרור נמצאו כמשפיעים באופן שונה על קבוצות מיעוט מיתר האוכלוסייה. מחקרים שבדקו את השפעת אירועי ה-11 בספטמבר 2001 בארצות הברית מצאו באופן עקבי ריבוי תסמינים פוסט-טראומטיים בקרב קבוצות מיעוט (Galea et al., 2002; Schuster et al., 2001). ממצאים אלה קיבלו משנה תוקף בדו"ח מיוחד מטעם הממשל האמריקאי (U.S. Public Health Service, 2001). הדו"ח קבע כי מיעוטים אתניים בארצות הברית מתמודדים עם מציאות חברתית וכלכלית בלתי שוויונית, הכוללת חשיפה גבוהה לגזענות, אפליה, אלימות ועוני, אשר גובים מחיר נפשי גבוה. הדו"ח מציג מחקרים, המוכיחים כיצד גזענות ואפליה יוצרים דחק מתמשך על אוכלוסיות מיעוט ומהווים אירועים טראומטיים בפני עצמם. יתרה מכך, ההבדלים בבריאותם הנפשית של מיעוטים ביחס לקבוצת הרוב מיוחסת לחוסר אמון בסיסי כלפי שירותי בריאות ציבוריים, המרתיעה בני מיעוטים מהשגת טיפול מתאים.

למרות השוני בהרכב הדמוגראפי של ארצות הברית ביחס לישראל, ניתן להיעזר בממצאים ובמסקנות שתוארו להבנת היבטים מסוימים במצבם של ערביי ישראל. היריעה קצרה מלהכיל את השתלשלות מערכת היחסים הסבוכה בין הרוב היהודי לבין המיעוט הערבי במדינת ישראל. אירועי השנים האחרונות מאז פרוץ האינתיפאדה, הבליטו את מורכבותה של מערכת יחסים זו והובילו את ממשלת ישראל לבחון את יחסה כלפי המיעוט הערבי. ועדת החקירה הממלכתית לבירור ההתנגשויות בין כוחות הביטחון לבין אזרחים ישראלים באוקטובר 2000 ("ועדת אור"), מהווה נקודת ציון חשובה בתהליך זה ומסקנותיה מדגישות את תחושת הניכור של האזרחים הערבים בישראל כתוצאה מאפליה וקיפוח מאז קום המדינה:

"ביסוד בעיותיו וקשייו של המגזר הערבי עומדת שאלת מעמדו במדינה בהיותו מיעוט גדול השונה מקהילת-הרוב מבחינה לאומית, אתנית, דתית, לשונית ותרבותית... יחסי מיעוט ורוב הם בעייתיים בכל מקום, ובמיוחד במדינה המגדירה את עצמה על פי לאומיותו של הרוב... כינון הרמוניה סבירה ביחסי רוב ומיעוט היא משימה קשה המוטלת על כל מגזרי החברה. משימה זו מחייבת מאמץ מיוחד מצד מוסדות המדינה המבטאים את ההגמוניה של הרוב, וזאת על מנת לאזן את היפגעותו של המיעוט כתוצאה מנחיתותו המובנית - מספרית והשפעתית. הימנעות ממאמץ כזה, או עשייתו באופן בלתי מספק, יוצרת בקרב המיעוט תחושות של קיפוח ומציאות של קיפוח, אשר עלולות להחמיר במרוצת הזמן. " (שער ראשון, פרק א', פיסקה 3-4.).

ממצאי "ועדת אור" מדגישים את חוסר השוויון בהקצאת משאבי מדינה בין המגזר הערבי למגזר היהודי בישראל בתחומי התקציב השונים: חינוך, שיכון, פיתוח תעשייתי, תעסוקה ושירותים ומטיל את האחריות לתיקון פערים אלה על ממשלת ישראל, לשם צמצום תחושת הקיפוח והאפליה. יתרה מכך, אפליה מתרחשת באופן יומיומי בישראל לא רק ברמה המוסדית, אלא גם כחלק מההוויה החברתית, כפי שדווח לאחרונה בדו"ח הגזענות (מרכז מוסאוא, 2004) דו"ח זה, אשר נכתב על בסיס הגדרות בינלאומיות בנושא גזענות תוך התאמתו לחוק הישראלי, מפרט מקרים חמורים של פגיעה פיזית בערבים על-ידי אזרחים, פעילות נגד העסקת ערבים, מניעת כניסת ערבים למקומות ציבור, השחתת רכוש וסקרים המעידים על תמיכה ציבורית רחבה בגירוש ובאפליית האזרחים הערבים. דיווחים על אפליה של ערבים בתחומי תעסוקה בשירות המדינה, שכר, חינוך, בריאות והקצאת תקציבים לפיתוח דווחו גם על ידי גופים העוסקים במחקר וקידום צדק חברתי כמו עמותת סיכוי (דיכטר וגאנם, 2004) ומרכז אדוה (2000).

מן הדו"חות המובאים מצטיירת תמונה מדאיגה של קיפוח, אפליה וגזענות כנגד ערביי ישראל. לכך מתווסף אחד הנושאים הרגישים ביותר בהוויה הישראלית כיום, אשר מוגדר על ידי "ועדת אור" כטשטוש גבולות בין מאבקם הלגיטימי של ערביי ישראל לזכויות שוות, לבין מאבקם של הפלסטינים בשטחים כנגד מדינת ישראל. "ועדת אור" הכירה במורכבות הרגשית בה נתונים ערביי ישראל בתוך הסכסוך הישראלי-פלסטיני לנוכח זיקתם כלפי סבלם של אחיהם הפלסטינים בשטחים מחד ועובדת היותם אזרחי ישראל מאידך. קונפליקט זה מכביד עוד יותר על המציאות המורכבת ממילא של הציבור הערבי בישראל, ועלול להחמיר את מצוקתו במהלך תקופת האינתיפאדה.

בהתבסס על הידע הקיים בספרות לגבי פגיעותן של קבוצות מיעוט לאסונות לאומיים ולאור ההנחה בדבר מקומו החברתי הבעייתי של האזרח הערבי בתוך החברה הישראלית, ניתן לצפות לפגיעות יתרה של המיעוט הערבי בישראל לנזקי הטרור. עם זאת, נושא מעניין וטעון זה לא נבדק עד היום.

בכדי להבין את מנגנון הפגיעות המוגברת של קבוצת אוכלוסייה זו, ניתן להסתייע כמסגרת תיאורטית במודל שימור המשאבים (Conservation of Resources) (Hobfoll, 1989) המאפשרת לבחון את השפעתם של אירועים שליליים על תפקוד האדם לאחר אסון. מודל זה מניח, כי דחק עשוי להתרחש באחד משלושה הקשרים: כאשר האדם חווה אובדן של משאבים, כאשר קיים איום של אובדן משאבים, או כאשר הושקעו משאבים מבלי להרוויח בחזרה משאבים משמעותיים. התיאוריה מסווגת ארבעה סוגי משאבים: אובייקטים - בית, מכונית, ביגוד; תנאים - סטאטוס תעסוקתי, נישואים, חברות בארגון; מאפיינים אישיים – אופטימיות, תחושת משמעות, עצמאות; ואנרגיה – זמן, כסף, מידע. משאבים אלה מהווים אמצעים בשירותו של האדם להשגת מצב רצוי ולכן אובדן או איום באובדן של משאבים מפחית את יכולת ההתמודדות ומגביר מצוקה פסיכולוגית. מחקרים רבים מורים על קשר חיובי משמעותי בין אובדן משאבים בעקבות אסון לבין מצוקה פסיכולוגית רבה יותר ותסמינים פוסט-טראומטיים בפרט (Armenian et al., 2000; Freedy, Shaw, Jarrell, & Masters, 1992; Silver, Holman, McIntosh, Poulin, & Gil-Rivas, 2002; Smith & Freedy, 2000).

התמודדות עם דחק מתמשך נתפסת במודל של הובפול (Hobfoll, 1989) כגורם דחק בפני עצמו, מאחר ובתהליך ההתמודדות אנשים נדרשים להשתמש במשאבים הקיימים לרשותם ובכך לצמצם את מאגר המשאבים הכללי. מאחר ולא לכל האנשים אותה כמות של משאבים, אלו החסרים משאבים זמינים הם הפגיעים ביותר לאובדן נוסף. "ספירלה של אובדן" מתפתחת כאשר חסרים לאדם המשאבים הנחוצים לשם קיזוז האובדן ההתחלתי. אחת מהנחות המודל היא שבתהליך ההתמודדות, אלו המצויים במחסור יחסי מלכתחילה ינסו לבצע בקרת נזקים שעלותה גבוהה וסיכוייה להצליח נמוכים וכל זאת בכדי למנוע תחושה של חוסר אונים וייאוש, מצב אשר עלול לחשוף אותם לאובדן נוסף. כך, לדוגמא, אדם שהיה עד לאירוע טרור, עשוי לנקוט באסטרטגיית התמודדות של הימנעות או בריחה (שינה, שימוש באלכוהול, הימנעות מיציאה למקומות הומי אדם), אשר בטווח הקצר אומנם יסייעו לו בוויסות המצוקה הנחווית כתוצאה מחשיפה לטראומה, אך בטווח הארוך יעכבו החלמה והתאוששות ויובילו לקשיים פסיכו-סוציאליים נוספים. לעומתו, אדם בעל משאבי התמודדות מגוונים יותר, עשוי להשתמש באסטרטגיות התמודדות פעילות של פתרון בעיות (הסתייעות בתמיכה חברתית, חיפוש עזרה מקצועית וכו'), אשר יפחיתו את מצוקתו בטווח הארוך.

במחקר המוצג בפרק זה, ביקשנו להעריך כיצד עבר גל הטרור של אינתיפדת אל-אקצה על ערביי ישראל. ביקשנו להעריך האם הבעיות של קבוצת מיעוט מופלית, הנתונה בקונפליקט רגשי אינהרנטי למצב שבו מדינתם מסוכסכת עם עמם, באות לידי ביטוי בתגובות נפשיות שונות בהשוואה לתגובותיו של הרוב היהודי. לאור הממצאים בספרות המדעית, ניתן לצפות, שבתגובה למצבי דחק להם נחשפו אזרחי ישראל במעשי האיבה שבהם דן ספר זה, תהיה קבוצת המיעוט של ערביי ישראל, אשר נתונה מלכתחילה במצב של חוסר משאבים יחסי, פגיעה יותר לכל צורה של דחק ואובדן משאבים נוסף ועקב כך גם תהיה צפויה לגלות קשיי התמודדות ומצוקה פסיכולוגית מוגברת, בהשוואה לרוב היהודי. אנו משערים, כי לא יימצאו הבדלים בין שתי קבוצות האוכלוסייה ביחס לשיעור החשיפה לאירועי הטרור, אך אנו מצפים כי אוכלוסיית הערבים תגלה מצוקה נפשית רבה יותר ותגיב בניסיונות התמודדות מוגברים ביחס לאוכלוסיית היהודים. כמו-כן, ציפינו כי עקב הבדלים תרבותיים יהיה פרופיל ההתמודדות של אוכלוסיית הערבים שונה מזה של אוכלוסיית היהודים.

שיטה

הליך

שתי עוזרות מחקר, תלמידות לתואר מוסמך במקצוע טיפולי עם ניסיון קודם בסיוע למחקר וראיון, הוכשרו ספציפית לצורך איסוף נתונים אחיד. האחת הייתה ערביה ישראלית, השנייה יהודיה ישראלית. כדי להשיג סטנדארטיזציה אופטימאלית באיסוף הנתונים קיבלו המראיינות גם הנחיות כתובות ביחס לאופן בו יש להציג את הראיון ומרכיביו השונים. במשחקי תפקידים עם המחבר הראשון הובטח שהמראיינות רכשו את המיומנויות הנדרשות ברמה אחידה. בעקבות מסקנות מניסוי ראשוני של איסוף הנתונים, הוחלט להוסיף לפניות למשיבים ערביים כמה מילות עידוד שהזכירו להם כי קיימים  רק מעט נתוני מחקר על התנסותם של ערביי ישראל בקונפליקט וכי תרומתם עשויה לסייע בהבנת צרכי הציבור הערבי בארץ ואולי גם להשפיע על מדיניות הטיפול באוכלוסייה זו. רשימת מספרי טלפון אקראית שנוצרה על ידי תכנת מחשב מיוחדת (באדיבות בית התוכנה החיפני "דבש": Telepathy Software, Survey Version,) הכילה אלף שמות מן הערים המעורבות הגדולות שנפגעו בטרור: חיפה, תל אביב –יפו, וירושלים וכן משתי ערי שדה מעורבות קטנות יותר: נצרת (ונצרת עלית) ועכו. המראיינות הונחו לטלפן למספרי טלפון עוקבים ברשימה עד לקבלת מענה ולראיין רק מבוגרים (מעל גיל 18 שהביעו לכך הסכמה מדעת). המראיינת היהודייה קיבלה הנחיה לראיין רק משיבים דוברי עברית טובה (ולהימנע מראיון עולים חדשים, עובדים זרים וכו'). המראיינות הונחו לעבוד ללא הפסקה עד לאיסוף 20 ראיונות מכל קבוצה אתנית בכל עיר, ובסך הכול 100 ראיונות של משיבים ערביים ו100 ראיונות של משיבים יהודים. מסיבות תקציביות לא התאפשר איסוף נתונים רחב היקף יותר. החומר המחקרי נאסף ברציפות במהלך חודש מאי 2002 בשיא שפיכות הדמים של אינתיפאדת אל-אקצה.

נבדקים במהלך חודש של איסוף נתונים הושבו 186 קריאות טלפוניות ליהודים 86 הקריאות שלא נכללו במחקר כללו תקלות טכניות בקו הטלפון, סירובים, עברית לא תקינה וגיל צעיר מדי של המשיב\ה. המדגם הסופי, כלל כאמור, 100 הנבדקים היהודים הנבדקים בוגרים שהביעו הסכמה מדעת להשתתף במחקר יצגו 54% מכלל קריאות הטלפון שבוצעו. 161 שיחות טלפון לתושבים ערביים נענו. 100 הנבדקים הערבים הבוגרים שהסכימו מדעת להשתתף במחקר יצגו 62% אחוזי היענות. בחלק מהמקרים, כשהשיבו נשים, הן היססו להשתתף בלי קבלת רשות מהבעל. במקרים כאלה  התקשרנו שוב כשהבעל היה בבית על מנת לקבל את רשותו  להשתתפות במחקר. אחוז ההיענות הגבוה יותר בקרב המשיבים הערבים קשור, ככל הנראה במוטיבציה המשותפת של עוזרת המחקר הערבייה ושל המשיבים לסייע באיסוף נתונים בקרב אוכלוסיית מיעוט זו, המוזנחת יחסית במחקר הדחק בישראל. מניע זה להשתתפות הוזכר גם בדברי ההסבר של המחקר למשיבים הערביים או לבעלים שגילו היסוס ביחס  להשתתפות במחקר. מתוך הנבדקים הערבים היו 34 גברים ו66 נשים כשהגיל הממוצע היה 36.62 (סטית תקן 13.01) וממוצע שנות ההשכלה 12.48 שנים (ס.ת 3.15). 99 מהנבדקים נולדו בישראל כשרק אחד נולד בארה"ב, כש-72% הנם מוסלמים, 27% נוצרים ונבדק אחד דרוזי. מבין הנבדקים 58% הגדירו עצמם כמסורתיים, 18% כדתיים ו-24% כחילוניים. ל-53% יש קרובים בשטחים ו-66% מהם עברו חיפוש בטחוני שעורר בהם מצוקה. מתוך הנבדקים היהודים היו 24 גברים ו-76 נשים כשהגיל הממוצע היה 43.6 (סטית תקן 16.76) וממוצע שנות ההשכלה 13.39 שנים (ס.ת 2.36). 60 מהנבדקים נולדו בישראל כשהאחרים ילידי בריה"מ (8) והשאר ממדינות ערב, אירופה וארה"ב כשרק אחד נולד באתיופיה .100% מהנבדקים יהודים כש 10% הגדירו עצמם כדתיים, 26% כמסורתיים ו-64% כחילוניים. ל-6% בלבד יש קרובים בשטחים ו-2% מהם עברו חיפוש בטחוני שעורר בהם מצוקה.

מדדים
רשימת המדדים למחקר זה הורכבה לכדי ראיון מובנה שכוון לקבלת מענה למספר שאלות מחקריות. השטחים הבאים היו במוקד עבודה זו: א. מידע דמוגראפי, ב. חשיפה לאירועי הדמים של התקופה, ג. דיכאון וסומטיזאציה, ד. תסמינים פוסט-טראומטיים, ו- ה. דרכי התמודדות. ניסיון שהצטבר אצלנו ביחס למחקר פרי-טראומטי קודם בישראל (למשל, Somer, Keinan, & Carmil, 1996; Somer, Ruvio, Soref, &  Sever, In Press; Somer, Tamir, Maguen, & Litz, B., in press.) לימד אותנו כי רצוי שראיון טלפוני עם אזרחים הנתונים תחת איום בטחוני לא יתמשך יותר מ–30 דקות כדי למנוע נשירה משמעותית טרם סיום הראיון. הראיון המובנה במחקר זה תוכנן כדי להשיג איזון אופטימאלי בין דיוק מדעי לבין קיצור היריעה.

מידע דמוגראפי. המידע הדמוגראפי שאספנו התמקד על גיל, מין, מצב משפחתי, השכלה, עיר מגורים, דת, ומידת הדתיות.

מדד חשיפה לטרור. מדד זה כלל מספר היבטים של חשיפה לטרור בישראל והביא בחשבון את גם המצוקה הייחודית של המשיבים הערבים. ביקשנו מהמשיבים לספק מידע בתחומים הבאים (תשובה ב"כן" או "לא"): חשיפה ישירה - נוכחות בזירת פיגוע בעת התרחשותו (אם כן, כמה ומה סוג הפיגוע?), פציעה (אם "כן" באיזו דרגת חומרה: קלה, בינונית או חמורה?), מעורבות בסיוע כלשהו בעקבות פיגוע, חשיפה להרס באזור פיגוע זמן קצר לאחר התרחשותו, חיפוש גופני או במכונית שעורר מצוקה. חשיפה עקיפה -  תחושה של התחמקות במזל\נס מפגיעה, מכרים שנפגעו בפיגוע פלשתיני או בפעולת צה"ל, קרובים בשטחים, מידת המעקב אחר האירועים בתקשורת. ציון החשיפה לטרור נקבע לפי המשקל של סוג החשיפה כשהפריטים אודות חשיפה ראשונית קבלו משקל כפול מהפריטים אודות חשיפה משנית.

סולם השפעת אירוע  The Impact of Event Scale - Revised Version - IES-R ). כלי זה הותאם לאמות המידה האבחנתיות של ה DSM-IV  עבור PTSD (Marmar, Weiss, Metzler, Ronfeldt, and Forman, 1996; Weiss, Marmar, Metzler, and Ronfeldt, 1995) . ההוראות מבקשות מהמשיבים לתאר באיזו מידה (בסולם בן 4 דרגות) חוו במהלך השבוע האחרון את 22 התסמינים המתוארים והכוללים תסמיני חוויה חוזרת של האירוע הטראומטי, תסמיני הימנעות מגירויים המזכירים את האירוע ותסמיני חרדה ועירור פסיכו-פיזיולוגי. בנוסף לציון הכולל של המדד ותת-הסולמות שלו, יצרנו גם מדד להערכת תחלואה פוסט-טראומטית אפשרית. עמדו בקריטריון של אבחנה אפשרית של PTSD כל הנבדקים שקיבלו ציון 3 לפחות (מתוך 4) לפחות בפריט חוויה חוזרת אחד, לפחות שלושה תסמיני הימנעות, ולפחות שני תסמיני עירור-יתר (כאמור, כל אלה על פי הקריטריונים האבחוניים של ה DSM). כל נוצר משתנה בינארי נוסף והוא: "אבחנת PTSD אפשרית" או לא.

סולמות הסומטיזציה והדיכאון של-(90-Revised Symptom Check List הכלי של דרוגאטיס SCL-90-R) משמש ככלי סינון רב-מימדי בעל נתונים פסיכומטריים מצוינים (Derogatis, Lipman, & Covi, 1973) והוא שימש ככלי הערכה במאות מחקרים בעבר. בספרות קיימות מספר דוגמאות לשימוש בתת-סולמות שלו להערכת בעיות ספציפיות הנמצאות במוקד המחקר (למשל, Aikens, 1998). במחקר זה ביקשנו להעריך בנוסף למדד האוניברסאלי של דיכאון גם סומטיזציה, שהוזכרה בספרות כצורת ביטוי של מצוקה נפשית האופיינית לתרבות הערבית (Dwairy & Van Sickle, 1996). מהימנות המדדים נבחנה באמצעות מקדם העקיבות הפנימית אלפא קרונבך ונמצאה עבור מימד הסומאטיזציה = 0.93  ועבור מימד הדיכאון  0.82.

מדד דרכי התמודדות עם טרור. הפריטים הכלולים במדד ההתמודדות התבססו על תוצאות של קבוצות מיקוד שערך המחבר הראשון עם שתי קבוצות של 6 סטודנטים מאוניברסיטת חיפה (העיר הוכתה, כזכור, מספר פעמים על ידי פיגועי טרור).  בסך הכול רואיינו בקבוצת המיקוד 8 סטודנטים יהודיים ו-4 ערביים. הקבוצה כללה 9 נשים ו-3 גברים. המרואיינים התבקשו לדבר על דרכי ההתמודדות שלהם עם איומי הטרור והמצוקה שאירועי הדמים מעוררת בהם. הנושאים שעלו בקבוצה השנייה היו דומים מאוד לאלה שהוזכרו בקבוצת המיקוד הראשונה ולכן הוסק שהנתונים הגיעו לרוויה ולא רואיינו קבוצות נוספות. נתוני השיחה בקבוצות המיקוד נרשמו במהלך הדיון ולאחריו ושימשו בסיס ל-15 הפריטים המרכיבים את כלי המחקר. השאלון כלל את טקטיקות ההתמודדות הבאות: 1. התמודדות ישירה (למשל, ליווי הילדים והסעתם במכונית הפרטית), 2. תכנון (למשל, תכנון דרכי פעולה כשעולה אדם חשוד לאוטובוס), 3. הסחת הדעת והתנתקות מנטאלית (למשל, בריבוי צפייה בתכניות בידור), 4. דאגה לרווחה אישית (למשל, על ידי ספורט או יוגה), 5. התמודדות של ריסון והימנעות (למשל, על ידי הימנעות מיציאה למקומות ציבוריים), 6. מעורבות בקשרים בינאישיים, 7. הימנעות מכוונת מחשיפה לחדשות, 8. קבלת המצב (ללמוד לחיות עם הגורל של שפיכות הדמים), 9. תפילה, 10. התעלמות מן המצב, 11. השקעת משאבי קשב ואנרגיה בפעילות קונסטרוקטיבית (כמו, לימודים, דאגה לבית), 12. פעילות חברתית\פוליטית, 13.הימנעות מכניסה לאזורי מגורים של הקבוצה האתנית האחרת, 14. פניה לסיוע נפשי. המשיבים התבקשו לציין על סולם בן 5 דרגות באיזו מידה השתמשו בכל אחת מטקטיקות ההתמודדות הללו במהלך אירועי הדמים של שנת 2002 (השנה בה נאספו הנתונים). על מנת למפות את תתי עולמות התוכן נערך ניתוח גורמים מסוג PCA עם רוטציה מסוג VARIMAX ונמצאו חמישה גורמים שמסבירים %60 מהשונות: התמודדות ע"י אדפטציה למצב (פריטים 1,2,5,6,14, 65=α), התמודדות ע"י השלמה עם הגורל (פריטים 13,8,9 ,75 =α), התמודדות ע"י הימנעות מנסיעות באוטובוס, ביקורים בשכונות של הקבוצה האתנית האחרת וכו' (פריטים 7,15 ,3, 63=α), התמודדות ע"י התכנסות פנימית והתמודדות רגשית ורוחנית (פריטים 4,10, 68=α), התמודדות ע"י פעילות חברתית, פוליטית וכזו המכוונת לפתרון בעיות (פריטים   12,13,15, 72=α).  

ממצאים

על מנת לבחון את השערות המחקר נערכו מספר ניתוחים כדי לראות האם קיימים הבדלים מובהקים בין אוכלוסיית היהודים והערבים במידת החשיפה לאירועי טרור, רמת המצוקה שהם חווים וסגנונות ואופני ההתמודדות. רמת החשיפה  של הערבים והיהודים הייתה דומה 1.2, SD=0.98 )= M=1.02 ,SD=0.8  ; M בהתאמה)   ולא נמצא הבדל מובהק בין שתי האוכלוסיות [  n.s, 0.79= ( 195) t ].
בטבלה מספר 1 מוצגים ממוצעים וסטיות תקן של ממדי השפעת אירועי הטרור אצל שתי האוכלוסיות . לבחינת המובהקות של ההבדלים נערכו מספר מבחני t למדגמים בלתי תלויים שתוצאותיה מוצגות בטבלה 1 להלן.

טבלה מס '1. תסמיני הימנעות, חודרנות ועוררות פסיכו-פיזיולוגית בקרב
ערבים ויהודים: ממוצעים, סטיות תקן והבדלים (מבחן t) (n = 198).

אינדקסים

ממוצע

סטית תקן

t (198)

תסמיני הימנעות

 

 

 

ערבים (n=100)

1.64

 

0.87

 

6.29 #

יהודים (n=99 )

0.88

 

0.83

 

תסמיני חודרנות          

 

 

 

ערבים (n=100 )

1.87

 

1.05

 

4.62 #

יהודים (n=100 )

 

1.19

1.01

 

תסמיני   עוררות
פסיכו-פיזיולוגית    

 

 

 

 

ערבים (n=100 )

 

1.75

 

1.25

 

3.55 #

 

יהודים (n=99 )

1.18

0.95

 

 הערה: p<0.0001  p< * 0.05; ** p < 0.01; ***p<0.001

נמצאו,  אם כן, הבדלים בעוצמת התסמינים של השפעת האירוע הטראומטי בין היהודים והערבים כך שלערבים עוצמות תסמינים גבוהות יותר מאשר ליהודים. בנוסף חושב, כאמור, קריטריון אבחנה אפשרית של PTSD שנבנה על פי אמות המידה האבחנתיות של ה DSM (מגדיר ההפרעות הפסיכיאטריות האמריקאי) והוגדר כמשתנה בינארי – אבחנה אפשרית של PTSD או לא. על מנת לבחון האם ישנם הבדלים בין היהודים והערבים במדד זה והאם אוכלוסיית הערבים  והיהודים נבחנים בשכיחות הופעת האבחנה נערך מבחן Chi-Square ונמצא קשר מובהק  [p<0.0001, 16.5= ( 1) X2] , כך שאצל הערבים נמצאה שכיחות גבוהה יותר של אבחנה אפשרית של PTSD (%12) בהשוואה ליהודים (6.6%).

בנוסף על מנת להעריך את מידת המצוקה נבחנו מדד הדיכאון והסומטיזציה בשתי האוכלוסיות. במידת הדיכאון נמצא הבדל מובהק בין שתי האוכלוסיות [p<0.0001, 7.18= ( 198) t ] , כך שעוצמת הדיכאון באוכלוסייה הערבית נמצאה כגבוהה יותר (M=1.58 ,SD=0.8)  מאשר זו של היהודים (M=0.86 ,SD=0.6). 
לעומת זאת לא נמצאו הבדלים מובהקים בין היהודים והערבים בעוצמת הסומטיזציה  [n.s  , 0.4= ( 198) t ].

לסיום נבחנו ההבדלים בין שתי האוכלוסיות בדרכי ההתמודדות שלהן עם הטרור. השאלון הורכב מ-15 פריטים המציגים טקטיקות התמודדות שונות. ניתוח גורמים מחפש מסוג  PCA עם רוטציה מסוג  VARIMAX נערך על מנת לצמצם את מספר עולמות התוכן ונמצאו 5 עולמות שמסבירים 60% מהשונות. טבלה מספר 2 מציגה את הממוצעים וסטיות התקן של עוצמת סגנונות ההתמודדות השונים אצל שתי האוכלוסיות.


טבלה מס' 2. סגנונות התמודדות בקרב ערבים ויהודים: ממוצעים, סטיות תקן
והבדלים (מבחן t) (n = 198).

סגנונות התמודדות

ממוצע

סטית תקן

t n = 198))

הסתגלות למצב        

 

 

 

ערבים (n=100 )

3.03

 

1.23

 

0.38

יהודים (n=99)

2.97

1.14

 

השלמה עם הגורל    

 

 

 

ערבים (n=98)

 

3.49

 

1.17

 

8.59 #

יהודים (n=97)

2.19

0.94

 

הימנעות

 

 

 

ערבים (n=100 )

2.81

 

0.78

8.88 #

יהודים (n=99 )

1.83

0.78

 

התכנסות רגשית

 

 

 

ערבים (n=100 )

2.93

 

1.23

 

*1.47

יהודים (n=99 )

2.54

1.2

 

התמודדות אקטיבית

 

 

 

ערבים (n=99

2.06

 

0.77

 

5.51 #

יהודים (n=98 )

1.47

0.65

 

 

 הערה: p<0.0001 # p< * 0.05; ** p < 0.01; ***p<0.001


ניתן לראות מהטבלה שהערבים שונים בפרופיל ההתמודדות שלהם מהיהודים, מחד הם יותר משלימים עם הגורל ומתכנסים פנימה, אך במקביל פונים לפעילות תוך הגברת עזרה הומאניטארית, פנייה לאנשי דת ומעורבות פוליטית גבוהה יותר.  ההתמודדות שזכתה לממוצע הגבוה ביותר בקרב היהודים הייתה הסתגלות למצב, מעין הביטואציה או הקהית הרגישות לטרור. שכניהם הערבים של אותם משיבים יהודים העניקו את הממוצע הגבוה ביותר להתמודדות המשקפת מוקד שליטה חיצוני והשלמה עם הגורל ("הכול כתוב", "זהו רצון האל", וכו').

דיון

סכסוך הדמים בן 100 השנים בין תושביו היהודים לבין תושביו הפלשתינאים של האזור, משפיע בלי ספק גם על אלה החוקרים את השלכותיו הפסיכולוגיות של הקונפליקט. בעתות מלחמה מונעים החוקרים לחקור את מצב בני עמם להם נתונה הזדהותם המובנת. במובן מסוים, מחקר כזה הוא מחקר מגויס, מחקר "פטריוטי". הסיכויים לממנו מקרנות ממשלתיות או קרנות אוהדות אחרות (כמו קרנות אמריקאיות-יהודיות, או קרנות פרו-פלשתינאיות) סבירים והוא משמש אמצעי נוסף לחיזוק הסולידאריות הלאומית, למאמצי הסברה פוליטית ולדמוניזציה של הצד הפוגע. ספר זה הוא איור הולם לתיעוד הרב ביחס להשפעת אירועי הדמים על תושבי ישראל היהודים. זו אינה רק הטיה ישראלית. גם חוקרי טראומה פלשתינאים מונעים על ידי שיקולים דומים וכל עבודת המחקר הפסיכולוגי שלהם על התוצאות הנפשיות של הסכסוך היא, מטבע הדברים, מחקר של ערבים פלשתינאים על תלאות בני עמם  (לדוגמה: Qouta, &  Punamaki, 1997; Qouta, Punamaki, & El-Sarraj 2001).

פרק זה עוסק בנושא מוזנח במחקר בריאות הנפש: תגובות של אוכלוסיות מיעוט לאירועים טראומטיים. הפרק מטיל אור על אוכלוסיה "בלתי נראית" במחקר על תוצאות הסכסוך הישראלי-פלשתינאי: מליון ומאתיים אלף אזרחי מדינת ישראל הערבים. כפי שהודגש בסקירת הספרות, ניתן היה בעצם לצפות מראש כי ערביי ישראל יהיו נתונים במצוקה מיוחדת, בעצם היותם אוכלוסיית מיעוט. השתייכות לקבוצת מיעוט הלוא כבר תועדה כגורם סיכון ל PTSD בקרב משוחררי מלחמת וייטנאם (למשל, Kulka et al., 1990).
העובדה שאת הנשאלים הערביים ראיינה מראיינת ערביה, עודדה אותם, כנראה, לחשוף את מצוקתם. ממצא בכוון זה דווח  כבר ביחס לתוצאות זיווג גזעי\אתני של מטפל – מטופל בקרב נפגעי דחק פוסט-טראומטי אמריקאיים (למשל, Rosenheck, Fontana, & Cottol, 1995).

אתוס לאומי ומשמעות לסבל יכולים להעניק חוסן ויכולת עמידות גבוהה בדחק. על כך דיבר ויקטור פרנקל בספרו הקלאסי שהושתת על התנסותו במחנה ריכוז גרמני (Frankl, 1963). אנו מניחים, כי היעדר אתוס שבאמצעותו יכולים ערביי ישראל להעניק משמעות מנחמת לסבלם, עלול להיות משתנה תורם נוסף. פארק ופולקמן (Park & Folkman, 1997)  פתחו מודל התמודדות עם דחק  אותו כינו Meaning-Making Coping Model. המודל אומר שאנשים מנסים להעניק משמעות לאירועי דחק, כך שככל שמשמעות האירוע חורגת יותר ממערכת הערכים והיעדים החשובים עבורם, כך תגבר מצוקתם. באופן כזה, מצוקתם של תושבי מחנות הפליטים הולמת את אמונתם בצדקת מאבקם ונשגבות מאבקם הלאומי מצדיקה את סבלם. אותו תהליך מאפיין גם את תושבי ההתנחלויות הדתיים-לאומיים, המוכנים לשאת מצוקה קשה ביותר משום שהיא נמצאת בהלימה מליאה עם עולם הערכים שלהם. נדמה לנו, שהמודל של פארק ופולקמן מתיישב גם עם תיאורית שימור המשאבים של הובפול. לדעתנו, אנשים הסובלים למען מטרה נשגבת בעיניהם, משקיעים משאבים ביעד נכסף ועל כן חווים פחות אובדן משאבים ופחות דחק בהשוואה לאנשים שעבורם מתקיים פער גדול בין משמעות הסבל לאופן שהוא תומך או מקדם יעדים חשובים. במצב כזה, יחוו עצמם אנשים כאלה כמבזבזים את משאביהם ללא תמורה ראויה (למשל, קידום יעד חשוב כמו הגנה על מדינה או מאבק על הקמת מולדת), ועל פי הובפול – צפוי שיחוו יותר דחק. וזה בדיוק מה שמצאנו.

גורם נוסף המסביר את הממצאים המטרידים שהצגנו כאן, וגם הוא מתיישב עם תורתו של הובפול, הוא שחוויות קיפוח, אפליה וחשד ביטחוני מצד הרוב היהודי וגורמי הביטחון הם אלה שהחלישו החלשה נוספת את מאגרי המשאבים האובייקטיביים והסובייקטיביים של ערביי ישראל ותרמו למצוקתם. מחקר שנערך בארצות הברית על משוחררי מלחמת וייטנאם ממוצא אסייתי מצא כי גורמי דחק גזעניים היו מנבא חשוב של תסמיני PTSD. אפקט זה התקיים מעבר לשיעור החשיפה לאש אויב ומעבר לדרגה הצבאית (Loo et al., 2001). אירועים גזעניים שתרמו לדחק של חיילים אמריקאיים בני מיעוטים אלה כללו אלימות מילולית וגופנית כלפיהם בגלל שדמו פיזית לאויב או סמלו אותו, וגם היזכרות בקרובי משפחה וחברים למראה ויאטנמים סובלים, פצועים או הרוגים (Loo & Kiang, 2003) . גורמי דחק הקשורים בקיפוח, סטיגמטיזציה ואפליה גזעית הם גורמי סיכון רבי עוצמה ל PTSD, כמו גם הזדהות דו-תרבותית וקונפליקט הנוצר בעת הזדהות עם אזרחי האויב הסובלים ממאורעות המלחמה ( Loo, 1994 ). הנתונים שנאספו במחקר זה מראים כי הנבדקים הערביים נחשפו אמנם לאותה רמה של אלימות טרור כמו שכניהם היהודים, אבל הם נחשפו ליותר חיפושים ובדיקות ביטחוניות מעוררות מצוקה (66% מהמשיבים הערבים חוו דחק כזה לעומת 2% מהמשיבים היהודיים).

מסקנות
להיות ערבי מהווה, ככל הנראה, גורם דחק העלול להיות גורם סיכון ייחודי למצוקה נפשית פוסט-טראומטית עקב חשיפה לטרור בישראל. מאחר ואיכות הטיפול בבני מיעוטים  תלויה בזיווג הומוגני עם מטפלים מאותו מוצא, יש להקצות משאבים מיוחדים להכשרת מטפלי טראומה ערביים שינסו לאתר תושבים ישראליים בני עמם הסובלים ממצוקה, או מתחלואה פוסט-טראומטית ולא הגיעו לתשומת לבם של רשויות הטיפול. התעלמות מגורמי דחק ייחודיים של אוכלוסיות מיעוט כבר גרר בעבר החמצה של כ 20% מתסמיני הדחק הפוסט-טראומטי בקרב משוחררי מלחמת ויאטנאם ממוצא אסייתי (Loo et al., 2001). כדי למנוע מצב כזה בישראל, יש לוודא כי שירות הטיפול הנפשי בעקבות מלחמה או טרור המוצע לאזרחים ישראליים בני העם הפלשתינאי יינתן תוך התייחסות לגורמי הדחק הייחודיים הקשורים בקונפליקט ההזדהות שלהם ובאפליה לה הם נתונים.


סימוכין

דיכטר, ש. וגאנם, א. (2004). דוח סיכוי 2003-2004: פערים בין יהודים וערבים בישראל בחינוך והשכלה; בבריאות; בהכנסה; תעסוקה ועוני. ירושלים: מרכז סיכוי. הורד מרשת האינטרנט בתאריך 26.8.04 http://www.sikkuy.org.il/reports_heb.html.

ועדת החקירה הממלכתית לבירור ההתנגשויות בין כוחות הביטחון לבין אזרחים ישראלים באוקטובר  2000 (ספטמבר, 2003). ירושלים: המחבר.

האגודה לזכויות האזרח בישראל (2004). זכויות האדם בישראל – תמונת מצב 2004. תל אביב: המחבר.

מרכז אדוה – מידע על שיווין וצדק חברתי בישראל (נובמבר, 2000). אי שוויון בין יהודים וערבים בישראל. נתונים נבחרים. תל אביב: המחבר. הורד מרשת האינטרנט ב 26.8.04 http://www.adva.org/ivrit/homepage_heb.html.

Aikens, J.E. (1998). Prevalence of somatic indicators of distress in diabetes patients: comparison to psychiatric patients and community non patients. International Journal of Psychiatry in Medicine, 28(3), 265–272.

Armenian, H.K., Morikawa, M., Melkonian, A.K., Hovanesian, A.P., Haroutunian, N., Saigh, P.A., Akiskal, K., & Akiskal, H.S. (2000). Loss as a determinant of PTSD in a cohort of adult survivors of the 1988 earthquake in Armenia: Implications for policy. Acta psychiatrica Scandenavia, 102, 58-64.

Bolin, R. & Stanford, L. (1998). The Northridge Earthquake: Vulnerability and disaster on the margins of Los Angeles. London: Routledge.

Brewin, C.R., Andrews, B., & Valentine, J.D. (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 748–766.

Derogatis, L., Lipman, R., & Covi, L. (1973). The SOL-90: an outpatient psychiatric rating scale - preliminary report. Psychopharmacological Bulletin, 9, 13-27.

Dwairy, M. & Van Sickle, T.D. (1996). Western psychotherapy in traditional Arabic   societies. Clinical Psychology Review, 16 (3), 231-249.

Frankl, V. E. (1963). (I. Lasch, Trans.) Man's Search for Meaning: An Introduction to Logotherapy. New York: Washington Square Press. (Earlier title, 1959: From Death-Camp to Existentialism. Originally published in 1946 as Ein Psycholog erlebt das Konzentrationslager).

Fothergill, A., Maestas, E.G.M., & Darlington, J.D. (1999). Race, ethnicity and disasters in the United States: A review of the literature. Disasters, 23, 156-173.

Freedy, J., Shaw, D., Jarrell, M., & Masters, C. (1992). Towards an understanding of the psychological impact of natural disasters: An application of the conservation resources stress model. Journal of Traumatic Stress, 5, 441-454.

Galea, S., Ahern, J., Resnick, H., Kilpatrick, D., Bucuvalas, M., Gold, J., & Vlahov, D. (2002). Psychological sequelae of the September 11 terrorist attacks in New York City. New England Journal of Medicine, 346, 982-987.

Hobfoll, S.E. (1989). Conservation of resources: A new attempt at conceptualizing stress. American Psychologist, 44, 513-524.

Kulka, R. A., Schlenger, W. E., Fairbank, J. A., Hough, R. L., Jordan, B. K., Marmar, C. R., et al. (1990). Trauma and the Vietnam war generation, 503–520.

Loo, C.M. (1994). Race-related trauma and PTSD: The Asian American Vietnam veteran. Journal of Traumatic Stress, 7, 1–20.

Loo, C. M., Fairbank, J.A., Scurfield, R.M., Ruch, L.O., King, D.W., Adams, L., et al. (2001). Measuring exposure to racism: Development and validation of a race-related stressor scale (RRSS) for Asian American Vietnam veterans. Psychological Assessment, 13, 503–520.

Loo, C.M. & Kiang, P. N. (2003). Race-related stressors and psychological trauma: Contributions of Asian American Vietnam veterans. In L. Zhan (Ed.), Asian Americans: Vulnerable populations, model interventions, and clarifying agendas (pp. 19–42). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, Inc.

Marmar, C. R., Weiss, D. S., Metzler, T. J., Ronfeldt, H. M., and Forman C. (1996). Stress responses of emergency services personnel to the Loma Prieta earthquake interstate 880 freeway collapse and control traumatic incidents.  Journal of Traumatic Stress 9(1), 63-85.

Mileti, D.S. (1999). Disasters by design: A reassessment of natural hazards in the United States. Washington, D.C.: Joseph Henry Press.

Morrow, B.H. (1999). Identifying and mapping community vulnerability. Disasters, 23, 1-18.

Norris, F.H. (1992). Epidemiology of trauma: frequency and impact of different potentially traumatic events on different demographic groups. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 409-418.

Park, C. L., & Folkman, S. (1997). Meaning in the context of stress and coping. General Review of Psychology, 1, 115-144.

Perilla, J.L., Norris, F.H., & Lavizzo, E.A. (2000). Ethnicity, culture, and disaster response: Identifying and explaining ethnic differences in PTSD six months after Hurricane Andrew. Journal of Social and Clinical Psychology, 21, 20-45.

Qouta, S.,  Punamaki, R.L., (1997). Models of Traumatic Experiences and Children's Psychological Adjustment: The Roles of Perceived Parenting and the Children's Own Resources and Activity. Child Development, 64 (4), 718-728

Qouta, S.,  Punamaki, R.L., & El-Sarraj E. (2001). Resiliency Factors Predicting Psychological Adjustment after Political Violence among Palestinian Children. International Journal of Behavioral Development , 25 (3), 256-267.

Rosenheck, R. A., Fontana, A, & Cottol, C. (1995). Effect of clinician-veteran racial pairing in the treatment of posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 152(4), 555–563.

Schlenger, W.E., Caddell, J.M., Ebert, L., Jordan, B.K., Rourke, K.M., Wilson, D., Thalji, L., Dennis, J.M., Fairbank, J.A., & Kulka, R.A. (2002). Psychological reactions to terrorist attacks: Findings from the national study of Americans' reactions to September 11. Journal of American Medical Association, 288, 581-588.

Schuster, M.A., Stein, B.D., Jaycox, L.H., Collins, R.L., Marshall, G.N., Elliott, M.N., Zhou, A.J., Kanouse, D.E., Morrison, J.L., Berry, S.H. (2001). A national survey of stress reactions after the September 11, 2001 terrorist attacks. New  England Journal of Medicine, 345, 1507-1512.

Silver, R.C., Holman, E.A., McIntosh, D.N., Poulin, M., & Gil-Rivas, V. (2002). Nationwide longitudinal study of psychological responses to September 11th. Journal of the American Medical Association, 288, 1235-1244.

Smith, B. & Freedy, J. (2000). Psychosocial resource loss as a mediator of the effects of flood exposure on psychological distress and physical symptoms. Journal of Traumatic Stress, 13, 349-357.

Somer, E., Keinan, G., & Carmil, D. (1996). Psychological adaptation of anxiety disorder patients following repeated exposure to emergency situations. Journal of Traumatic Stress, 9(2), 207-221.

Somer, E., Tamir , E., Maguen, S., & Litz, B. (In press). Brief Cognitive-Behavioral Phone-Based Intervention Targeting Anxiety about the Threat of Attack: A Pilot Study.  Behaviour Research and Therapy.

Somer, E.; Ruvio, A., Soref, E., & Sever I. (In Press). Exposure to terrorism, distress and coping: High versus low impact regions and directly versus indirectly exposed civilians. Anxiety, Stress and Coping.

U.S. Public Health Service (2001). "Mental health: Culture, race and ethnicity,  A supplement to mental health: A report of the Surgeon General". U.S. Department of Health and Human Services, Subtance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Mental Health Services, Rockville, Md.

Weiss, D. S., Marmar, C. R., Metzler, T. J., and Ronfeldt, H. M.  (1995). Predicting symptomatic distress in emergency services personnel.  Journal of Consulting and Clinical Psychology 63 (3), 361-368.

Yehuda R (1999). Risk factors for Posttraumatic Stress Disorder. Washington, D.C.: American Psychiatric Press.