זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

הוכן על ידי הועדה לענייני ילדים ובני-נוער, החברה הבינלאומית לחקר טראומה ודיסוציאציה - International Society for the Study of Trauma and Dissociation

הערה: שאלות ותשובות אלה נועדו לסייע להורים בהבנת דיסוציאציה (ניתוק נפשי). יעוץ עם בעל מקצוע מיומן בתחום הינו הכרחי לצורך אבחון מקיף ומדויק. על מנת להקל על הקריאה, בדוגמאות להלן נעשה שימוש במילים "ילד" ו"ילדה" לסירוגין.

1. התנהגותו ומצב רוחו של ילדי יכולה להשתנות לפתע כאילו היו בו שני ילדים. שמעתי על דיסוציאציה ואני תוהה אם זה מה שאני רואה?

דיסוציאציה (ניתוק נפשי) נורמאלית
 
לפני שנענה על שאלה זו, תאור של דיסוציאציה נורמאלית או לא-בעייתית יוכל לעזור. הנה כמה דוגמאות: א. הילד שקוע לחלוטין בפעילות ואיננו מודע למה שקורה סביבו (לדוגמא: כשהוא משחק במשחק וידאו). ב. הילד מפתח "עולם דמיוני" אבל יודע את ההבדל בין דמיון למציאות. ג. ילד (או מבוגר) יכול לקרוא עד סוף דף בספר ולא לדעת מה הוא קרא בגלל שמחשבותיו היו "במקום אחר". ד. הילד 'מתעלם' מחוויה לא נעימה (למשל: מפציעה מכאיבה), או חוסם אותה ממודעותו מבלי שהדבר יפריע להתנהגותו הכללית. דוגמאות אלה של דיסוציאציה נורמלית אינן מפריעות להתפתחותו של הילד או לתפקודו החברתי והאקדמי (הלימודי).

דיסוציאציה בעייתית
סוג נוסף של דיסוציאציה, שעליה מתמקד אתר זה, הינה "דיסוציאציה פתולוגית". כמו בקשיים אחרים שיש לאנשים, דיסוציאציה באה לידי ביטוי ברצף דרגות חומרה שונות של דיסוציאציה בזמנים שונים. דיסוציאציה בעייתית, או פתולוגית, יכולה לקרות כשילד צריך להתמודד עם מצב מפחיד או מציף, עם מציאות המורכבת ממצבים מפחידים רבים, או עם חיים בסביבה מבלבלת (ראה שאלה 2 בהמשך). הילד מרגיש, בתנאים אלה, מפוחד וחסר אונים והוא אינו יכלו להימלט מן המצב. הוא עשוי אפילו לחשוש שלא יצליח לשרוד. בכדי להתמודד, הילד מוצא דרך "להמלט" על ידי "דחיקה" של האירוע אל מחוץ למודעות שלו (סוג של דיסוציאציה) או חסימה של זיכרונות של אירועים בוויסות רגשות הולם, ובפיתוח קשרים בריאים עם אנשים. ילדים צעירים הינם פגיעים יותר לדיסוציאציה מאשר ילדים בוגרים משום שעדיין אין להם את היכולת להתמודד ו"להסתדר" עם מה שמפחיד אי מכאיב והם אינם מסוגלים להרחיק את עצמם, פיזית, מן המצב. אבל הדרך שבה ילד מסוים יתמודד עם מצב קשה כזה תלויה במשתנים רבים. למשל: א. יכולתו להרגיע את עצמו ולהאמין שעולמו יכול להיות בטוח שוב, ב. יכולתו של ההורה להקשיב לרגשותיו המבולבלים ומנוגדים של הילד ולשוחח באופן פתוח על הארוע הטראומטי, ג. זמינות של עזרה מתאימה, מהירה, ותומכת לילד ולהורה.

דיסוציאציה בדרגת חומרה קלה
דוגמא של דיסוציאציה קלה היא למשל כשהילד "מרחף" בבית הספר ואיננו שם לב למורה ולא מקשיב לה, מבלי שיש לו שליטה על התנהגות זו. מצב כזה עלול להפריע ליכולתו הלימודית ולהתפתחותו הכללית, במיוחד אם התנהגות זו הינה שכיחה.

דיסוציאציה בדרגת חומרה בינונית
דיסוציאציה בינונית קיימת כשילד מפתח יכולת שלא להרגיש כשגופו נפגע. למשל, במהלך התעללות פיזית או מינית, או במהלך טיפולים רפואיים פולשניים. מצב זה נקרא "דפרסונליזציה"— מצב בו האדם חש קהה חושים או שאינו מרגיש את גופו. הוא עשוי לחסום חושים אחרים גם כן, כמו שמיעה, ראייה, וטעם עד כדי פגיעה ביכולתו ללמוד. שימוש מתמשך בדיסוציאציה יכול לגרום לכך שהילד לא יהיה מודע לתחושותיו ולצרכי גופו. למשל, ילדים שהקהו את גופם עלולים שלא להרגיש כשהם נפצעים בגלל שאינם חשים בכאב. הם עלולים שלא להגיב בצורה לה אנו מצפים שילדים יגיבו לכאב, פגיעה, פציעה, או מחלה. כתוצאה מכך, עלולים פצעיהם ומחלותיהם להתפש כמזעריים ולא לקבל את תשומת הלב הדרושה. סוג נוסף של דיסוציאציה בינונית קורה כשהילד צריך להפריד את עצמו (את מודעותו) מסביבתו על מנת שלא לחוות את הארוע המפחיד. הוא מפתח את היכולת שלא להיות מודע למה שקורה סביבו או לחוות את מה שקורה לו כלא אמיתי. תגובה זו נקראת "דראליזציה"— זו התחושה שהמצב והסביבה הקיימת אינם אמיתיים. זה יכול לקרות תוך כדי הארוע הטראומטי ויכול להמשיך לקרות כשדברים מזכירים לילד את הארוע המקורי.

דיסוציאציה בדרגת חומרה קשה
דיסוציאציה בקצה החמור יותר של הרצף קורת לצורך מילוט מן האירוע המחריד כאשר הילד צריך להיפרד בצורה כל כך קיצונית מעצמו עד שזה מרגיש כאילו חלקי עצמיות נפרדים 'מחזיקים' את המחשבות, הרגשות, והזיכרונות האיומים. חלקים אלה נקראים "חלקים דיסוציאטיבים" (או "פצלים דיסוציטיבים"). הילד הינו עדין אינדיבידואל אחד, אבל הוא חווה צדדים שונים של עצמו עם מצבי מודעות משתנים (או "מודעויות שונות"). חלקים אלה יכולים 'להחזיק' בשביל הילד את הרגשות, המחשבות, והזיכרונות המפחידים והבלתי-נסבלים בצורה שמרחיקה אותם מן המודעות המתמשכת של הילד כדי שהוא לא יצטרך לחוות אותם. אחרת, יהיה זה קשה מדי לילד להמשיך בחייו היומיומיים ולבצע את המצופה ממנו. סוג זה של דיסוציאציה יכול להיות מוסבר על ידי הפרעה או שיבוש בתפישת העצמי של הילד: הילד מרגיש כאילו שהוא בעל חלקים שונים או מצבים שונים של מודעות, במקום שיחווה את עצמו כבעל תחושת עצמיות אחת שכוללת את כל הרגשות, המחשבות, וההתנהגויות. החלקים המנותקים (הדיסוציאטיביים) של הילד יכולים להשפיע על הדרך שבה הוא מתנהג, חושב, מרגיש, וזוכר. לפעמים הוא עלול באמת שלא להיות מודע למה שהוא עשה או חווה. לאחרים מצב כזה יכול להראות כאילו הילד משקר. תופעה זו נקראת "אמנזיה" (שכחון)— והיא מייצגת חוסר יכולת לזכור מידע אישי חשוב על חוויות והתנהגויות בהווה או בעבר. הילד עשוי לשמוע קולות בתוך ראשו, כגון "חלק כועס" שצועק עליו או "חלק עוזר" שאומר לו איך להתנהג. יש ילדים שמעניקים לחלקים אלה של עצמם שמות של אנשים, חיות, צעצועים, או רגשות. אבל חלקים דיסוציאטיביים אלו אינם משתלטים על התנהגותו של הילד ואינם מציגים את עצמם לאנשים אחרים, הם נשארים בתוך נפשו של הילד. תופעה זו נקראת "הפרעה דיסוציאטיבית לא מסווגת." הצורה החמורה ביותר של דיסוציאציה קורת כאשר החלקים הדיסוציאטיביים משתלטים באופן מלא על התנהגותו של הילד. הילד נראה אז לאחרים כמו ילדים שונים הבאים לידי ביטוי בזמנים שונים. מצב כזה קורה כאשר חלקים שונים של הילד משתלטים על מודעותו והתנהגותו של הילד. תופעה זו נקראת "הפרעת זהות דיסוציאטיבית"— או ריבוי אישויות. חלקים מתחלפים אלה הינם מאוד מבלבלים לילד ולאנשים סביבו. הילד עלול לחוות תקופות משמעותיות של אמנזיה בזמנים אלה. חשוב מאוד לזכור שדיסוציאציה הינה מנגנון הסתגלות למצב אבנורמלי. זו היא יכולת יצירתית המספקת עזרה לילד כשהוא איננו יכול להימלט באופן פיזי ממצב מחריד ומכאיב. אבל קורה גם שדיסוציאציה הופכת לדפוס של תגובה לעולם גם כאשר תגובה זו אינה הכרחית. דפוס תגובה כזה יכול לגרום לילד לבעיות קשות בבית-הספר, בבית, ובקשרים עם אנשים (ראה תשובה מס' 3).

לסיכום, הבנה מעמיקה של התמונה ההתנהגותית של ילדך, בעזרת בעל-מקצוע מיומן, תסייע לך לברר אם ילדך סובל מדיסוציאציה או אם התנהגותו הינה על רקע אחר. ראה תשובה מס' 3 לסימפטומים נוספים שקשורים לדיסוציאציה. חזרה

2. מה יכול לגרום לילד שלי להתנתק (להשתמש בדיסוציאציה)?

ילדים, כמו מבוגרים, מתנתקים כשהם מוצפים בכאב או פחד, מרגישים חסרי-אונים, ואינם יכולים להימלט מן המצב. הם חוסמים ממודעותם את מה שקורה ומה שהם מרגישים. להלן רשימת מצבים בהם ילד עלול להתנתק (להשתמש בדיסוציאציה):

א. התעללות פיזית
ב. התעללות מינית
ג. התעללות רגשית (צעקות, צווחות, ו/או הערות ביקורתיות ומעליבות)
ד. הזנחה כרונית (התעלמות קבועה מצרכיו הפיזיים ו/או הרגשיים של הילד)
ה. הילד עד לאלימות משפחתית או סביבתית (לדוגמא, בשכונה)
ו. אובדן אלים (כמו מוות אלים) או אובדן חוזר של אנשים חשובים לילד (כולל חטיפה של הילד)
ז. הילד מטופל על ידי הורים מפוחדים או מפחידים
ח. פציעה פיזית, טיפולים או מצבים רפואיים מכאיבים (לדוגמא: כוייות, סרטן)
ט. תאונות מפחידות ומכאיבות י. באסון טבע (לדוגמא: רעידת אדמה, שטפון)
י. פרידה חוזרת מן האדם שמטפל בילד ונותן לו תמיכה רגשית
י"א. חשיפה לבריונות כרונית וחמורה

חשוב לזכור: אם ילדך מקבל תמיכה ומרגיש בטוח זמן קצר לאחר אירוע מפחיד, דיסוציאציה כלשהי שהילד עשוי היה להשתמש בה עשויה להיות זמנית, ולפיכך לא בעייתית.
חזרה

3. אלו התנהגויות אוכל לראות אצל בתי אם היא מתנתקת (משתמשת בדיסוציאציה)?

דיסוציאציה יכולה להופיע בצורות שונות. כהורה אתה עשוי להבחין בשינויים פתאומיים בהתנהגות, ברגשות, ו/או בעמדות של בתך. לפעמים קורים שינויים אלה מספר רב של פעמים במשך היום ולפעמים בשכיחות נמוכה יותר. ילדתך עשויה שלא לדעת להסביר מדוע היא מתנהגת בצורה זו. היא אפילו עשויה שלא לדעת שהתנהגותה משתנה. להלן מספר רשימות של שינויי התנהגות, רגשות, חשיבה, ומצבים פיזיים שיכולים להתרחש בדיסוציאציה. כשאת/ה קורא/ת רשימות אלה, חשוב לזכור שלא כל ילד יגיב בתסמינים הללו. תסמינים מסוימים עשויים להיות קלים בעוד שאחרים עלולים להיות חמורים מאוד.

חשוב לזכור: הרבה מתסמינים אלה יכולים להופיע עם בעיות שאינן דיסוציאטיביות. הקומבינציה של סימנים רבים בו זמנית היא זו שמצביעה לכיוון של הפרעה דיסוציאציטיבית אפשרית.

שינויי התנהגות אופייניים המאותרים לעיתים תכופות על ידי הורים ו/או מורים אצל ילדים עם הפרעה דיסוציאטיבית

1. הילדה עלולה להתנהג בצורה בוגרת רגע אחד ובאופן צעיר ביותר (אפילו כמו תינוקת) במשנהו.
2. הילדה עלולה להיות תוקפנית ואכזרית רגע אחד ולהיות פסיבית ואוהבת בזמן אחר.
3. הילדה עלולה לדבר על עצמה בשמות שונים או להתייחס לעצמה כאל "אנחנו".
4. הילדה עלולה להשתמש בקולות שונים או התנהגיוית אופייניות (למשל, להתעסק עם העור שלה) בזמן אחד אבל לא בזמנים אחרים.
5. הילדה עלולה לרצות ללבוש את תלבושתה האהובה או לאכול את האוכל האהוב עליה, אבל אחר כך, או אולי יום לאחר מכן, להגיד שהיא שונאת את התלבושת או האוכל. היא עלולה שלא להיות מסוגלת להסביר את השינוי הזה ולטעון שמעולם לא אהבה את הבגד או המזון.
6. לילדה עשויים להיות כישורים ויכולות שהיא יכולה לבצע היטב ובקלות (כתב-יד, ספורט, קריאה, חשבון), אבל לאחר מכן, ביום אחר, להתקשות בהם או לא לדעת כיצד לבצע אותם.
7. הילדה עלולה להראות "חולמת" או "עם הראש בעננים" בבית, בבית-הספר, או בארועים חברתיים, ולא לדעת מה קורה סביבה. זמן עלול לחלוף מבלי שהיא תדע מה קרה במשך זמן זה.
8. הבעת הפנים של ילדתך עשויה להשתנות באופן דרמתי ופתאומי ממחייכת לכועסת מבלי סיבה נראית לעין.
9. עיני ילדתך עלולות להראות כאילו היא מרוחקת קילומטרים ממך בזמן שאת/ה מדבר/ת אליה, או כאילו שהן ריקות או אפופות, במיוחד כשהילדה כועסת או תוקפנית.
10. הילדה עלולה למצוא את עצמה במקום כלשהו ולא לדעת כיצד הגיעה לשם. למשל, היא עלולה להישלח למשרד המנהל בשל התנהגות לא רצויה ולא לזכור שהיא עזבה את הכיתה והלכה למשרדו, או לא לדעת מדוע היא שם. מבחינה רגשית, ילדתך עשויה לחוות שינויים פתאומיים ולעבור מרגש קיצוני אחד לרגש אחר לחלוטין או אפילו הפוך מבלי להראות את הרגשות שבאמצע. הסיבה לשינויים אלה ברגשות עלולים שלא להיות ברורים או מובנים.
11. הילדה עלולה להיות רגועה רגע אחד, ובמשנהו "להתפוצץ", להפוך תוקפנית, מפוחדת, דומעת, או לחוצה.
12. הילדה עלולה להראות רגשות שאינם מתאימים למה שקורה, כמו לצחוק תוך כדי ארוע עצוב או מטריד, או להפוך עצובה או כועסת במצב משמח.
13. הילדה עלולה שלא להראות רגשות בכלל. היא עלולה שלא להיות מודעת לרגשות. את/ה עשוי להבחין בשינויים קוגניטיבים (שכליים). אלה שינויים פתאומיים בדרך חשיבה ולעיתים מנוגדים.
14. הילדה עשויה להיות מסוגלת לבצע מטלה באופן משביע רצון יום אחד, אבל לא לדעת כיצד לבצע מטלה דומה או אפילו את אותה המטלה יום לאחר מכן. ואז, ללא לימוד נוסף, היא עשויה להצליח לבצע את המטלה שוב בזמן אחר.
15. הילדה עלולה לבחור פתרון טוב לבעיה יום אחד, אבל כשאותה הבעיה עולה בזמן אחר היא עלולה לבחור פתרון גרוע ואולי אפילו לא לזכור את המצב או ההחלטה הקודמת.
16. הילדה עלולה לחשוב שמצב בטוח לחלוטין איננו בטוח כלל ולהיות מאוד מפוחדת. או היא עשויה לראות מצב שאינו בטוח, כבטוח.
17. הילדה עלולה שלא להיות מסוגלת לזכור ארועים חשובים, כגון ימי הולדת, חגים, חופשות משפחתיות, או טיולים. 18. הילדה עלולה שלא לזכור משהו שהיא עשתה, אפילו אם מישהו ראה שהיא עשתה אותם.
19. הילדה עלולה "לשמוע" קולות בתוך ראשה (ילדים מדברים על כך לעיתים רחוקות ביותר, אלא אם כן הם נשאלים ישירות)
20. הילדה עלולה לדווח שיש לה "אנשים פנימיים" שאומרים לה דברים אכזריים או מצווים עליה לעשות דברים. אלו שונים מן החברים הדמיוניים שיש לילדים צעירים רבים ושנעלמים עם הגיל.
21. הילדה עלולה לחשוב דברים רעים על עצמה (אולי אפילו להרגיש תחושות אובדניות) ולראות את העולם כמקום מפחיד ומאיים. ולפתע פתאום להרגיש טוב לגבי עצמה והעולם ולהראות תקווה לגבי העתיד.
22. הילדה עלולה לחוות "פלשבקים" (חוויה מחדש של ארוע טראומטי) מבלי להיות מודעת לסביבתה העכשווית.

שינויים פיזיים וגופניים עלולים לקרות גם כן. הרופא עשוי שלא למצוא סיבה או בעיה רפואית לכאב או לקשיים של ילדתך. בעיות פיזיות אלה עלולות להיות תוצאה של המתח והחרדה מן הטראומה ש"מוחזקים" (נזכרים באופן לא מודע) על ידי הגוף.

23. ילדתך עלולה להרטיב או ללכלך את עצמה מבלי לדעת שזה קורה לה. היא עשויה שלא להרגיש או לא להריח את מה שקרה.
24. ילדתך עלולה להיפגע (למשל, להיחתך או לשבור עצם) או לפגוע בעצמה (למשל, לחתוך או לצרוב) ולא להרגיש את הכאב או לא להיות מודעת שהיא נפגעה.
25. הילדה עלולה לסבול מבעיות בלתי מוסברות כמו כאבי-בטן, כאבי-ראש, תנועות שנראות כמו פרכוסים, או בעיות פיזיות אחרות (כגון קושי בנשימה, הליכה, כאב באברי המין).

הערה: סימפטומים אלה עשויים לקרות רק מספר פעמים בשנה או להיות הרבה יותר שכיחים ולקרות מספר פעמים ביום. חזרה

4. קראתי וראיתי סרטים על דיסוציאציה, במיוחד הפרעת ריבוי אישויות, במבוגרים. האם התופעה מתקיימת בצורה כזו גם אצל ילדים?

בהשוואה למבוגרים, דיסוציאציה בילדים איננה כל כך ברורה ומובחנת. כמו שמתואר בשאלה מס.1 הפרעת ריבוי אישויות, המכונה כיום "הפרעת זהות דיסוציאטיבית", הינה צורה קיצונית של דיסוציאציה שבה תפישת העצמי של האדם התפצלה למצבים או חלקים שעלולים לא להיות מודעים זה לזה. מרבית הילדים והמבוגרים יחוו דיסוציאציה פחות קיצונית. הגיל הצעיר של ילדים דיסוציאטיביים בדרך כלל לא מאפשר קיבוע תכונות או אפיונים ספציפיים של המצבים הדיסוציאטיביים שלהם. לפיכך, מצבים אלה פחות מובחנים וברורים מאלה הנצפים בקרב מבוגרים. כמו כן, הרבה ממצביו הדיסוציאטיביים של הילד עשויים להיות קרובים יותר לגילו הכרונולוגי (בהשוואה לחלקים ילדיים אצל המבוגר הדיסוציאטיבי), עובדה זו עשויה להקשות על האבחנה בדיסוציאציה בקרב ילדים. אצל ילדים יבואו מצבים כאלה לידי ביטוי בכך שלמשל חלק אחד של הילד יתנהג בצורה תינוקית או כמו ילד בגנון, בעוד שחלק אחר של הילד עשוי להתנהג בצורה יותר בוגרת ולדרוש שיתנהגו אליו כאל מישהו מבוגר יותר. החדשות הטובות שניתן לבשר כאן הן שמכיוון שהמצבים הדיסוציאטיביים בילדים אינם מפותחים כמו אלה הנצפים בקרב מבוגרים, הרי שהמופרדות של מצבי העצמי הללו אינה כל כך חזקה. ילד יכול להעשות מודע לחלקיו השונים בצורה קלה יותר ממבוגר, ובעיות אמנזיה (שכחה ובעיות זכרון) אצל ילדים יכולות להיפתר בטיפול יותר בקלות.

הנה רשימת הבדלים בין מצבים דיסוציאטיביים בקרב ילדים בהשוואה לאלה במבוגרים:

א. שינויים בקול, איפיוני התנהגות, ומצבי רוח בילדים הינם פחות דרמטיים מאשר אלה במבוגרים.
ב. בעיות ריחוף (ראה שאלה 3) או מצבי טראנס (ראה שאלה 3) בילדים הינם בדרך כלל קצרים יותר במשכם ופחות מובחנים ולרוב נחשבים לבעיות קשב.
ג. ילד עשוי שלא להבין שהקולות או ה"אנשים הפנימיים" שיש לו הינם דבר יוצא-דופן. ילד עשוי גם כן לפחד או להתבייש לדבר עליהם אם הם מפחידים אותו.
ד. התנהגויות מיניות או תוקפניות, כולל פגיעה-עצמית, שעלולות לקרות תוך כדי מצבים דיסוציאטיביים, הינן בדרך כלל חמורות פחות מאלה המופיעות אצל מבוגרים.
חזרה

5. נראה לי שהילד שלי מתנתק אבל ניתנו לו אבחנות רבות: הפרעת התנהגות (הפרעת קונדקט - Conduct Disorder זו הפרעה מעורבת של התנהגות ורגשות), הפרעות קשב והיפראקטיביות, ואפילו הפרעה בי-פולרית (מאנית-דפרסיבית). מה עלי לעשות? האם עלי להמשיך לברר הלאה?

אנשי-מקצוע רבים בתחום הבריאות ובריאות-הנפש לא קיבלו הכשרה מספקת בתחום הטראומה והדיסוציאציה. כתוצאה מכך, זיהוי של טראומה והשפעותיה, כולל אפיונים דיסוציאטיביים, אינם נלקחים בחשבון באבחונים של בעיות בתקופת הילדות. רופאים ובעלי מקצוע קליניים אחרים עלולים להתמקד על ההתנהגות הברורה והמוכרת ביותר במקום להסתכל על התמונה הכוללת של ילד שעבר טראומה.

למשל, בעל-המקצוע עשוי לתאר את הילד כבעל בעיה ידועה יותר, כגון הפרעת-קשב/היפראקטיביות בגלל שהוא מראה בעיות בקשב. [למידע נוסף בעברית על הפרעות קשב (ADHD), לחצו כאן]. ילד יכול גם להיות מאובחן כסובל מהפרעה מרדנית מתנגדת בגלל התפרצויות של כעס בלתי-נשלט. [למידע בעברית על הפרעה זו לחצו כאן. אם ילד מתבגר וממשיך להתפרץ ולהראות התנהגויות אגרסיביות והרסניות הוא עשוי לקבל אבחנה של הפרעת התנהגות Conduct Disorder . למידע נוסף באנגלית על הפרעה זו לחצו כאן.

ילד עם קשיים בזיכרון ולמידה (ראה שאלה 3 סעיפים 14,18,19) עלול לקבל אבחנה של הפרעת-למידה או הפרעת-שפה. התנודות בהתנהגות, רגשות, וחשיבה של ילדים (ראה שאלה 3) עלולות להתפרש כבעיות במצב-רוח או בעיות הסתגלות שקשורות לשינויים בסביבה. אם ילדים שעברו טראומה מראים שינויים קיצוניים בהתנהגות, ברגשות, ובחשיבה, הם עלולים לקבל אבחנה מוטעית של הפרעה בי-פולארית. הפרעה בי-פולארית אכן כוללת שינויים בהתנהגות ומצב-רוח, אבל שינויים אלה לא נוטים להתרחש בתכיפות הגבוהה של השינויים הנצפים אצל ילדים דיסוציאטיביים (למשל, שינויים תכופים במהלך אותו היום). הבדל חשוב נוסף הוא שבהפרעה בי-פולארית אין חסימה של מודעות, רגשות, או זיכרונות (אמנזיה) כפי שרואים בהפרעות דיסוציאטיביות. למידע נוסף על הפרעה דו-קוטבית לחצו כאן.

יכולה להיות סיבה נוספת לכך שילדים מקבלים אבחנות אחרות כשהם מראים סימנים דיסוציאטיביים. אפילו אנשי-מקצוע קליניים לא אוהבים לחשוב על ילדים כנפגעים. קל יותר לדבר על ילד ככועס או מרדני (הפרעה מרדנית מתנגדת) או תוקפני (הפרעת התנהגות) או כמגיב לכאב של טיפולים רפואיים חמורים, מאשר לדבר (או לחשוב) על ילדים ככאלה שחווים טראומה או סובלים מהפרעה דיסוציאטיבית. באופן טבעי, גם הורים מעדיפים שלא לחשוב על אפשרות של טראומה ועל השפעתה על ילדיהם. הורים עשויים להעדיף לחשוב שמה שקרה לא היה כל כך נורא, או להאמין שהילד היה צעיר מדי בעת התרחשות הטראומה מכדי לזכור מה קרה ולפיכך האירוע אינו יכול להשפיע עליו בהווה. הורים אחרים עשויים לחשוב שהאירוע אירע מזמן ולפיכך עדיף להניח לו. למרבה הצער, גם אם טראומה אינה זכורה באופן מודע היא עדין יכולה להשפיע על מצב-רוחו והתנהגותו של הילד באופן משמעותי— הטראומה עשויה להיות "מוחזקת" בנפשו של הילד ומורגשת בתוך גופו. זה לא יוצא דופן שהורים אומנים או מאמצים מקבלים מידע לא מושלם על ההיסטוריה של הילד, ולפיכך הם עלולים לא לדעת ולא לדווח על טראומה בעבר של הילד בעת אבחון. אם הטראומה מזוהה, הפרעת דחק פוסט טראומטית עשויה להיות מאובחנת אצל הילד אבל תפקידה של הדיסוציאציה, המופיעה לעיתים במקביל להפרעה זו, עלולה להיות ממוזערת או שלא להילקח בחשבון כלל. (למידע נוסף על הפרעת דחק פוסט טראומטית, לחצו כאן.

חשוב מאוד שתדווחו לרופא או לבעל-המקצוע בבריאות הנפש שמטפל בילדכם על כל טראומה שהילד עבר, אפילו כשהיה תינוק (ראה שאלה מס' 2). חשוב לדווח לרופא או המטפל על התנהגויות מוזרות או יוצאות דופן, ובמיוחד על שינויי התנהגות (ראה שאלה מס' 3) שראית אצל ילדך. אם ילד דיסוציאטיבי מקבל אבחנה לא נכונה, הוא לא יקבל את הטיפול הדרוש. טיפול להפרעות-קשב המופיעות כחלק מהפרעה דיסוציאטיבית הינו שונה מאד מהטיפול להפרעות-קשב על רקע הפרעת-קשב/היפראקטיביות. אבחנה נכונה הינה חיונית להבטחת טיפול נכון ולהחלמה של הילד.

  • אם את/ה מרגיש/ה שהאבחנה שילדך קיבל אינה נכונה, רשותך להציב שאלות לגבי האבחנה ולבקש חוות דעת נוספת.
  • אם הטיפול שילדך מקבל אינו עוזר, רשותך לבקש מבעל-המקצוע לשקול אפשרויות אבחוניות שונות, כגון דיסוציאציה.
  • למרבה הצער, ילדים דיסוציאטיביים רבים מקבלים אבחנות מרובות ומטופלים במגוון תרופות וטיפולים לא מוצלחים במשך שנים לפני שהדיסוציאציה שלהם מאובחנת ומטופלת כראוי!

ישנן מדדים שיכולים לסייע לבעלי-המקצוע בתהליך האבחון. ראיונות, תצפיות מובנות, לקיחת היסטוריה (אנמנזה), ויצירת קשר עם מקורות חיצוניים למשפחה (בית-הספר, גן, רופא) גם כן יכולים לעזור בזיהוי דיסוציאציה בקרב ילדים. יתכן שכדאי יהיה לשאול את הרופא או המטפל על המדדים הבאים:

  •  Children’s Dissociative Experiences Scale and Posttraumatic Symptom Inventory CDES/PTSI], Stolbach and colleagues, 1997
    • Adolescent Dissociative Experiences Scale, version 2 [A-DES, II], Armstrong and colleagues
    • Adolescent Multi-Dimensional Inventory of Dissociation [A-MID], Dell
    • Child Dissociative Checklist [CDC-III], Putnam and colleagues •

6. האם תסמינים (סימפטומים) אלה מצביעים על כך שהילד שלי עבר התעללות מינית?

למרות שילדים דיסוציאטיביים רבים אכן עברו התעללות מינית, אין זה אומר שכל ילד דיסוציאטיבי עבר התעללות מינית. חשוב לזכור שהתעללות גופנית, אלימות משפחתית, הזנחה, טיפולים רפואיים מכאיבים, אסונות טבע, וטראומות אחרות גם כן יכולות לגרום לדיסוציאציה. ראה את הרשימה בתשובה מס' 2 לסיבות אחרות לדיסוציאציה. חשד ביחס לשאלה האם ילדך אכן עבר התעללות מינית צריך להסתמך על:

1. סיפורים על התעללות - הילד או מישהו אחר מספר, מדבר על מה שקרה
2. התנהגויות של פחד או שינויי התנהגות אחרים בנוכחות האדם המואשם בהתעללות
3. ידע מיני מעבר למצופה לגילו של הילד
4. התנהגויות מיניות שהינן פוגעות או פולשניות לילד עצמו או מכוונות כלפי מישהו אחר
5. אבחנה זהירה ושקולה על ידי בעל-מקצוע עם הכשרה ספציפית בתחום אם יש לך חששות שילדך עבר התעללות מינית פנה לפקידת הסעד לחוק נוער במחלקת שירותי הרווחה של מקום מגוריכם או לאגודה להגנת הילד 1-800-22-396. בנוסף, התייעצות עם מטפלת בעלת הכשרה בתחום עשויה להועיל במצבים כאלה. למידע נוסף פנו לאיגוד מרכזי הסיוע לנפגעות תקיפה מינית ולנפגעי תקיפה מינית או לטראומה ודיסוציאציה ישראל (ט.ד.י.).

7. האם ילדי יכול להחלים?

כן! כל דרגות החומרה של דיסוציאציה מגיבות יפה לטיפול מומחה בתחום, במיוחד אם יש אבחנה וטיפול מוקדם והילד בסביבה בטוחה. בעל-מקצוע מיומן שיעבוד עם ילדך:

• יאבחן את תנאי הביטחון עבור הילד בתוך ומחוץ לבית. ביטחון שהילד לא ימשיך להיפגע הוא תנאי חיוני לטיפול מוצלח.
• ילמד את האנשים שמטפלים בילד את התסמינים הדיסוציאטיביים ומשמעותם, וכן ילמד כיצד להתערב בצורב הטובה ביותר כשתסמינים דיסוציאטיביים מתרחשים.
• יתייחס להתנהגויות הבעייתיות שמפריעות לתפקודו של הילד.
• יעזור לילד לעבד אובדניים או קשיים מן העבר ולפתח איתך קשר בריא.
• ייצור ביחד עם הילד את הסיפור הרציף, המאוחד (התיאור של מה שקרה — אם מדובר בטראומה אחת או הרבה טראומות לאורך זמן — שכולל רגשות, מחשבות, ותחושות גופניות ביחד עם המידע על האירוע/ים עצמם). דרך שיחה, משחק, כתיבה, ציור, והתייחסות לתגובות גופניות.
• יעודד אינטגרציה (שילוב) של הצדדים השונים של אישיותו של הילד, התנסויותיו (זיכרונותיו), רגשותיו, או תחושותיו שנחסמו בעבר ממודעותו הכוללת של הילד.
• יתאם בין המשפחה, בית-הספר, ואחרים בחיי ילדך, בכדי לתמוך בהתקדמותו של הילד. במהלך כל שלב בטיפול, המטפל של ילדך צריך לשים לב לתסמינים ולהתנהגויות דיסוציאטיביות ולעבוד עם ילדך על דרכים להיות יותר מודע/ת לאישיותו הכוללת. סביר שגם את/ה תהיה מעורב בטיפול. אם יש דבר אחד החשוב להחלמה ממצבי דחק ומחסומים דיסוציאטיביים לאחר טראומה, הרי הוא הקשר הבטוח והאוהב שתיצור עם ילדך.
חזרה

8. מה עלי לעשות עכשיו?

קודם כל, מגיעה לך טפיחה על השכם על כך שנקטת בצעד הראשון בלימוד הבעיה ובקריאה שלך עכשיו. דבר שני, זכור/י שדיסוציאציה ניתנת לטיפול. רצוי ללמוד כמה שאפשר על דיסוציאציה. מידע על תופעה זו יכול לבוא ממטפלים, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים, יועצים בבית-הספר, ופסיכיאטרים. אם המטפל או הרופא שעובד איתך אינו מבין בתחום הדיסוציאציה ואינו מעוניין ללמוד על דיסוציאציה, יתכן שכדאי לך למצוא מטפל או רופא חדש. ניתן למצוא רשימת שמות של בעלי-מקצוע ישראליים העובדים בתחום הדיסוציאציה ברשימת החברים של טראומה ודיסוציאציה ישראל (ט.ד.י.). רשימת מטפלים בין-לאומית בתחום הטראומה והדיסוציאציה ניתן למצוא באתר החברה הבינלאומית לחקר טראומה ודיסוציאציה. יש לדעת שאלה ארגונים מקצועיים ולא גופי רישוי הבודקים ומוודאים את המיומנות המוצהרות של חבריהם. לפיכך, חברות מקצועית אינה מבטיחה מיומנות, אבל היא מצביעה על עניין בתחום הטראומה והדיסוציאציה. להלן מספר שאלות שאולי כדאי לשאול כשוקלים אם לעבוד עם מטפל חדש:

  • איזו המשמעו מעניק המטפל הדיסוציאציל אצל ילדך? זכור, לא כל הילדים שמראים דיסוציאציה סובלים מהפרעה דיסוציאטיבית. דיסוציאציה מתבטאת בחסימה של רגשות, תחושות גופניות, התנהגויות, או מידע, תפקידה של חסימה זו הוא לסייע ביצירת הרגשה בטוחה יותר כשמשהו מפחיד קורה. זה דומה להסתתרות במקום במוחך שמרגיש בטוח תוך כדי ההישרדות של המצב המסוכן בחוץ.
  • כיצד מזהים דיסוציאציה בילד? פנו לרשימת השינויים בהתנהגות, רגשות, חשיבה, ותחושות גופניות שדיברנו עליהם בשאלה מס' 3.
  • מה ילד דיסוציאיטיבי צריך כדי להשתפר? פנו לתשובה לשאלה מס' 7.
  • מהו הניסיון והידע המקצועי שיש למטפל בנושא טראומה ודיסוציאציה? • ידע יכול לבוא מקריאה, סדנאות מקצועיות, כנסים, קבוצות למידה, קורסים אוניברסיטאיים ואלה המוצעים דרך החברה הבינלאומית לחקר טראומה ודיסוציאציה, החברה האירופאית לטראומה ודיסוציאציהוטראומה ודיסוציאציה ישראל. אבחון מקיף וזהיר, ובעקבותיו, טיפול לילדך יהיו חשובים ביותר.

כיצד ישתף אותך המטפל בטיפול?

המטפל יעזור לך ל:

• להבין דיסוציאציה ולזהות מתי היא מתרחשת וללמוד דרכים לדבר עם ילדך בזמנים אלה.
• לפתח תחושה של יותר ביטחון עבור הילד בבית.
• לזהות את הגורמים המעוררים את התגובות הדיסוציאטיביות (טריגרים) וכיצד להפחית אותם. טריגר הוא גירוי בהתנסותו העכשווית של הילד שדומה באיזו שהיא צורה למצב שנחווה בזמן הטראומה (למשל, עשן סיגריה אם מי שפגע בילד עישן, או ריח של אלכוהול אם האדם הפוגע השתמש באלכוהול). טריגרים מעוררים את פחדי הילד והילד עשוי להגיב להם בדיוק כמו שהגיב בזמן הטראומה עצמה.
• להיות מודע יותר לצדדים (הפצלים) השונים של ילדך.
• ללמוד מילה או תנועה שתסייע לך 'להחזיר את הילד להווה' כשדיסוציאציה מתחילה לקרות.
• ללמוד דרכים ספציפיות שתעזורנה לילדך לקחת אחריות לכל התנהגויותיו ולעודד תחושה של עצמי משולב ולא מפוצל.

המטפל יעבוד עם ילדך באופן פרטני כדי להבין את התגובות הדיסוציאטיביות שלו ולהפחיתן, לעבד טראומות מהעבר, ולעודד אינטגרציה (שילוב) של ההתנסויות ותחושת העצמי. את/ה עשוי למצוא שהתנהגות ילדך מעוררות בך תגובות חזקות או מזכירה לך אירועים קשים שאתה עצמך חווית בעבר. אם זה קורה, יהיה כדאי שתקבל/י קצת טיפול עבור עצמך. רצוי (אם אפשר) שתפגוש מטפל אחר מזה של ילדך. אבל שוב, חשוב שזה יהיה מישהו שמכיר דיסוציאציה ויודע מהי. דבר נוסף שיכול לעזור הוא להשיג לך עזרה בטיפול בילדך כדי שיהיה לך קצת זמן לעצמך. גם אתה וגם ילדך תסתדרו טוב יותר אם יהיה לכם מעט זמן שבו אינכם ביחד. כשאת/ה מבלה עם ילדך, מומלץ שתמיד תתייחס/י לילדך בשלמותו - כאל הילד הכולל ולא לעודד את ההתפצלות של זהותו. הכר/י ברגשותיו ומחשבותיו השונים של ילדך, אפילו אם הם נראים לך קיצוניים. את/ה יכול/ה אולי לשאול את ילדך מהיכן באים רגשות ומחשבות אלה ואז רצוי לשוחח עם ילדך על דרכים מתאימות לבטא רגשות אלה. את/ה יכול/ה גם לשאול מה גרם לו (מה היה הטריגר) להגיב כך ומה יכול לעזור לו. הדבר החשוב ביותר להחלמת הילד הוא שכהורים תהיו אוהבים, מבינים, ועקביים בדרכי התגובה לילדך (אפילו אם תגובותיו והתנהגויותיו אינם מובנים לכם). יחד עם זאת, חשוב שיהיו חוקים מתאימים להתנהגות המצופה מהילד ותוצאות להתנהגויות שליליות. ביטחון לילדך הוא בדרגת חשיבות עליונה! תרצו לבדוק כל סביבה שבה הילד מבלה זמן (בית, בית-ספר, גן, חוגים) כדי לבדוק אם משהו איננו בטוח או מרגיש לא בטוח לילד. הזכר לילד שזו האחריות שלך, לא שלו, לתקן דברים שאינם מרגישים בטוחים. תמיד הקשיבו לילד והראו לו שאתם מעריכים את זה כשהוא מדבר עמכם על עולמו.

 ישנם מספר ספרים ומאמרים באנגלית שעשויים להיות לכם לעזר:

  •  The Dissociative Child: Diagnosis, Treatment and Management edited by Joyanna Silberg (Sidran Press, 1998) contains several chapters of interest to parents. This is available as an electronic book from Sidran Press

• Dissociative Children: Bridging the Inner and Outer Worlds by Lynda Shirar (Norton, 1996) is written for therapists but has several chapters at the beginning which would be helpful for parents

• Techniques and Issues in Abuse-Focused Therapy with Children & Adolescents: Addressing the Internal Trauma by Sandra Wieland (Sage, 1998) has a chapter that would be helpful for parents

• Stolbach, B.C. (2005). Psychotherapy of a dissociative 8-year-old boy burned at age 3. Psychiatric Annals, 35(8), pp 685-694. • Attaching in Adoption: Practical Tools for Today’s Parents by Deborah Gray (Perspectives Press, 2002) has several references to dissociation and many ideas for parenting scared children

• Two DVDs that are technical but could be helpful are Identifying and Responding to Childhood Trauma in Ages 0-5 Years Old and Identifying and Responding to Childhood Trauma in Ages 6 to Adolescence by Bruce Perry. Magna Systems, Inc. 2002

• Two DVD sets that are more practical for parents (and teachers) are: Understanding the Traumatized Child, Parenting the Traumatized Child and Teaching the Traumatized Child. Cavalcade Productions, 2004 •

end faq