זומר - ייעוץ וטיפול פסיכולוגי
زومر- استشاره وعلاج نفسي
Somer – Counseling and Psychotherapy

היבטים נוירוביולוגיים וקליניים של זיכרון טראומטי

פרופ' אלי זומר 

הדיון בזיכרון מסולף עלה היסטורית כקו ההגנה של אבות שהואשמו על ידי בנותיהם הבוגרות כי נוצלו על ידם בגילוי עריות. הטענות שגובו לעתים בתוצאות מחקר קוגניטיבי מעבדתי, גלשו מתחום המחלוקות המשפחתיות והפורנסיות והפכו לאחד הנושאים "החמים" בפסיכולוגיה כיום. הטענות המרכזיות המושמעות מן החוגים האוהדים את ההורים המואשמים הן שרוב ההיזכרויות המאוחרות הללו הם זיכרונות מסולפים שהושתלו במוחות של המטופלות במסגרת טיפולים פסיכולוגיים מזיקים ורשלניים. טענות אלה הושתתו, בין היתר, על ממצאי ניסויים שהראו שלא קשה לשתול זיכרונות מסולפים אצל נבדקים נורמלים. בהרצאה זו מתוארים ההבדלים בין זיכרון רגיל המהווה את המושא המחקרי של חוקרי תופעת הזיכרון המסולף, לבין זיכרון טראומטי שהוא תחום שאינו ניתן למחקר מעבדתי מבוקר, ושהידע בו מצוי בידי חוקרים וקלינאים המתמחים בתוצאות הנפשיות של לחץ טראומטי. במצבי טראומה נוצרים שינויים בהפרשות של נוירוטרנסמיטורים מעוררים כמו נוראפינפרין ודופמין, בהפרשות של אופיאטים אנדוגניים ובהפרשות של ההורמון האנדוקורטיקוטרופי וקורטיזול. שינויים אלה יוצרים גם עכבה במבנים מוחיים, כמו ההיפוקמפוס, שתפקידם לרכז את המידע החושי לכדי זיכרונות שליפים. כתוצאה מכך, אנשים רבים הסובלים מתסמונות פוסט-טראומטיות, מתקשים לשלב כראוי את זיכרונות הטראומה בהכרתם, והם סובלים מצרוף של תגובות רגשיות מותנות, פולשנות של חלקי זיכרונות ואובדן הזיכרון הנארטיבי. זיכרון טראומטי הוא ייחודי ברמת החוויה ומאופיין בנוקשות, היעדר שליטה סוביקטיבי ועיוותים בחווית הזמן. זיכרון טראומטי יוצר בלבול בין מציאות פנימית לחיצונית, ובגלל שהוא לעתים תכופות סומטי ולא מילולי, מתקשים הנושאים אותו להבינו ולדבר עליו. זיכרונות טראומטיים מאופיינים בכך שהם נרכשו תחת נסיבות מיוחדות ביותר, תוך גרייה גופנית עזה. זו למידה תלוית מצב, המקשה על היזכרות במצבים רגילים. מכיוון שאתית לא ניתן ליצור טראומה במעבדה, אין אפשרות להקיש דבר ממחקרים מבוקרים על זיכרון רגיל על תהליכים של זיכרון טראומטי. המחקר הקליני על טראומה צריך, כיום, להתמקד בשיבוח הדיוק באבחנה של הפרעות פוסט-טראומטיות, שבהן אירעו שיבושי זיכרון המקשים על הדיווח. התקדמות כזאת בפסיכיאטריה ובפסיכולוגיה הקלינית תביא תקווה להחלמה לרבים כל כך שנפגעו בילדותם בלי סיכוי הוגן להחלמה.

הכנס הזה עוסק, לדעתי, בסוגיה הנמצאת במחלוקת פוליטית, פורנסית ובמחלוקות אישיות/משפחתיות בצפון אמריקה, בעיקר. אין, לדעתי, מחלוקת של ממש בין חוקרי הטראומה בעולם לגבי המהות והמאפיינים של זיכרון טראומטי. בהרצאתי אעסוק כמובטח במאפיינים נוירוביולוגיים וקליניים של זיכרון טראומטי. יחד עם זאת, אני מרגיש שאני חייב לעזור למאזינים להרצאתי להתמקם על מפת ההסתברויות של זיכרון טראומטי מסולף.

הערכות של מומחים באפידמיולוגיה של ניצול, התעללות ותקיפה מינית מעריכים שאחד מחמישה אזרחים עבר אי פעם בחייו תקיפה מינית.

שקף א'

אחת מהטענות של אלה המצדדים ב"תסמונת הזיכרון המסולף" כפי שתוצג, קרוב לודאי, בהרצאה המסכמת של כינוס זה, היא שניסויים ומחקרים על זיכרון מראים שניתן לשתול זיכרון מסולף בקלות, אפילו בנבדקים נורמלים. מה שבדרך כלל לא מוזכר במאמרים או בהרצאות מסוג זה, הוא שקיימים הבדלים משמעותיים בין זיכרון רגיל לבין זיכרון טראומטי. בניסיונם להפריך את התוקף והנפיצות של מושג השכחה הטראומטית הם מנסים לתאר את שני סוגי הזיכרון האלה כזהים. הרציונאל שהם משתמשים בו הוא פחות או יותר כדלהלן: מכיוון שכל סוגי הזיכרון הם זהים, ומאחר שניתן לשתול זיכרון רגיל מסולף לזמן לא ידוע לכ- 20% מנבדקים נורמליים (כמו סטודנטים), אזי ניתן להקיש שכך הוא הדבר היחס לכל מי שנזכר בחוויות טראומטיות מן העבר ושאותן שכח למשך זמן רב. ההגיון בטיעונים אלה דומה להגיון שבטענה הבאה: מאחר ולימון ומנגו הם שניהם פרות, הרי שלימון חייב להיות בעל מראה וטעם זהה לאלה של המנגו.

רוב המצדדים המציגים עבודות וטענות הקשורות בזיכרון המסולף אינם קלינאים בעלי ניסיון רב ואינטנסיבי עם קורבנות טראומה. בעוד שקיימות כמה קווי דמיון בין סוגי הזיכרון האלה, מטרת הרצאה זו היא להבהיר שזיכרון רגיל, שעליו מתבססים מחקרי הזיכרון המסולף, הוא שונה מאד מזיכרון טראומטי, ולכן אינם רלוונטיים בדיון על זיכרון טראומטי.


שקף ב'

טראומה יכולה ליצור שינויים ארוכי טווח במערכות הנוירו-ביולוגיות של הגוף ובהתנהגות האדם. שינויים אלה כוללים אובדן זיכרון ותופעות אבנורמליות במערכות הנוירופפטידיות והנוירוטרנסמיטוריות במוח. השליחים הכימיים במערכת העצבים (או הנוירוטרנסמיטורים) המעורבים בעת לחץ פסיכולוגי וקשורים בעיבוד הזיכרון הם: 1. סטימולנטים כמו נוראפינפרין ודופמין. 2. משככי כאבים טבעיים המכונים אופיאטים אנדוגניים ו-3. ההורמונים קורטיזול ו-ATCH (הורמון אדרנוקורטיקוטרופי). בשקף המוצג מתוארים הסוכנים הכימיים ואזורי המוח המעורבים.

מחקר עדכני בנוירופיזיולוגיה ונוירואנטומיה של המוח תחת מצבי לחץ פסיכולוגי וטראומה מלמדים אותנו שחוץ משכחה נורמלית מופעלים במצבים כאלה מנגנונים נוספים הפוגעים ביכולת להיזכר באירועים של התעללות בגיל הילדות, ויוצרים תגובות מותנות ארוכות טווח המלוות בהיפרמנזיות ואמנזיות ומתוארות היטב באמות המידה האבחנתיות ל-PTSD ב-IV-DSM. העירור הפיזיולוגי המתמשך במצבי התעללות בילדים, בצירוף השינויים בהפרשת הורמוני הדחק משפיעות על היכולת של הקורבן להעריך את הגירויים הסנסוריים ולקדד אותם כראוי. למרות שזיכרון נורמלי הוא בדרך כלל תהליך פעיל וקונסטרוקטיבי, ב-PTSD נוצר כשל בפיתוח הזיכרון הדקלרטיבי וארגון הזיכרון הטראומטי נעשה ברמה סומטוסנסורית: תמונות, ריחות, תגובות גופניות, והוא אינו נתון לפיתוח, הרחבה וסילוף.

שני מבנים חשובים במערכת הלימבית קשורים בתהליך זה, ההיפוקמפוס והאמיגדלה.

שקף ג'

ההיפוקמפוס ביחד עם מערכות שכנות אחרות ובאמצעות קשרים הדדיים עם אזורי ניאוקורטיקליים רבים מחבר, כנראה, מידע הזורם ממרכזי עיבוד חישה שונים בקליפת המוח לכדי זיכרון שליף אחד. בזמן לחץ טראומטי מעובדים הנתונים ומקודדים באמיגדלה, אך בו-זמנית מתרחשת גם עכבה על ההיפוקמפוס שתפקידו משתבש. אנשים הסובלים מתסמונות פוסט טראומטיות, אינם מסוגלים לשלב כראוי את הזיכרונות הטראומטיים בהכרתם. כתוצאה מכך, אנו מקבלים את התמונה הקלינית המוכרת מ-PTSD

שקף (PTSD) ד'

שבה הפציינטים חווים מחדש, ללא הרף, את עברם באמצעות פירוש מוטעה ורב עוצמה של גירויים ניטרליים הנחווים כמייצגים איום פוטנציאלי (התניות תפחד). מעבודותיו של הפסיכיאטר בזל ון-דר-קולק מאוניברסיטת הרוורד, אנו למדים גם שפעילות קורטיקלית יכולה, בתנאים מסוימים, לעכב ולדכא את ביטויים של זיכרונות הטראומה הרגשיים התת-קורטיקליים. נתונים אלה עשויים לסייע לנו להבין מדוע יש לעתים פריצה של זיכרונות טראומטיים אל המודעות, מדוע חלק מהזיכרונות הטראומטיים נחווים כמנותקים ומפורקים למרכיביהם הסנסוריים, ומדוע לעתים קיים אובדן זיכרון מוחלט לגבי חלק מהאירועים הטראומטיים.

הבה נבחן עתה, זה לצד זה, את ההבדלים בין זיכרון רגיל לזיכרון טראומטי:
זיכרון רגיל קל יותר להבנה וזכירה מזיכרון טראומטי. עומדים לרשותנו כיום מחקרים המראים ש-16-64% מאנשים שחוו טראומה אבדו את הזיכרון ביחס לאירוע למשך זמן רב

שקף ה'

לדוגמה, במחקר הפרוספקטיבי של הפסיכולוגית לינדה מאייר וויליאמס מאוניברסיטת ניו-המפשייר, רואיינו נשים שטופלו בבית חולים עקב תקיפה מינית -17 שנה מאוחר יותר. כשליש מ-129 הנשים שראיינה לא דיווחו על התקיפה. לא ניתן היה להסביר את הממצא בהתחמקות או בושה כי 68% מתוכן דיווחו על תקיפות מיניות אחרות בילדותן. כלומר, היא מצאה במחקר פרוספקטיבי כי רוב הנשים לא יכלו לזכור חוויות התעללות שלגביהן היה תיעוד. היא גם מצאה שככל שדרגת הקרבה המשפחתית לאי זכירה של האירוע 16% מאלה שנזכרו בהתעללות המתועדת דיווחו שבזמן כלשהו בעברן הן שכחו את האירועים כליל.


שקף ו'

הנה הבדלים נוספים המתועדים בספרות. זכרון רגיל הוא גמיש, רצוני ומודע יותר מזכרון טראומטי הנחווה כלא רצוני, נוקשה ולעתים לא מודע. זיכרון רגיל מכוון לזמן ואילו זיכרון טראומטי קפוא במעין "בועת זמן" ומשבש את חווית הזמן של האדם ונותן אשליה כשהוא נחווה כאילו הוא מתרחש בהווה ממש ולא בעבר. 

בגלל השפעות הטראומה והכאב המציף שבא בעקבותיה, העצמי האמיתי הנושא את חותם האירועים יורד למחתרת, לתת-הכרה. עצמי מסולף הוא שמנהל את חיי הקורבן תוך יצירת בלבול בתחושת הזהות והחמרת תסמינים של דיסוציאציה וניכור. 

זיכרון רגיל מהוה מרכיב חשוב בתפקידים השונים שלנו. באמצעותו אנו קושרים, מחברים, משלבים ומשתפים אחרים בחוויה הפנימית שלנו. האופי הרעיל של פצעי טראומה שלא נרפאו גורם לזיכרון הטראומטי לעבור דיסוציאציה, ניתוק ומידור, ואח"כ הם פולשים ומפריעים לתפקוד התקין של הקורבן. התוצאה היא שקורבנות טראומה חווים חוויה "אוטיסטית" שבה הם אינם יכולים לספר ולשתף בחווית הטראומה, ולכן אינם מסוגלים לעבד את הכאב ואובדנים הקשורים בה. היכולת לספר את סיפור הטראומה הוא מרכיב הכרחי בהחלמה. עיבוד האובדן והכאב מאפשר להפוך את הזיכרון הטראומטית לזיכרון רגיל בריא יותר. יש להבין שחלק בלתי נפרד מהתהליך הטראומטי אצל ילדים פגועים ומנוצלים כולל הפרכה של חווית הפגיעה מצד הפוגע ובני בריתו. כשהילד, קורבן ההתעללות, חווה השתקה, ניסיון להפריך את חוויתו ואיסור על שיתוף אחרים בחוויה, תשמר החוויה הטראומטית בלא-מודע ובגוף ותחווה מחדש, כפי שתיארתי קודם, בשחזורים התנהגותיים, ובתסמינים רגישים וגופניים בלתי מובנים. בזיכרון רגיל, מותר לנו בד"כ לבטא את חוויתנו, תוקף החוויה בד"כ אינו מוטל בספק, והיא אינה מושא לניסיונות הפרכה והכחשה ולכן קל יותר להתייחס לחוויה, להבין אותה ולעבדה בפסיכותרפיה, למשל. הרבה מאד ממה שאנו יודעים בפסיכולוגיה על למידה תלוית-מצב ישים גם לדיון כאן. אנו נוטים לזכור טוב יותר כאשר אנו נתונים באותו מצב חוויתי פנימי שבו חווינו כשלמדנו או חווינו לראשונה את המושא לזיכרון. בדרך כלל, הכוונה למצב רגשי. כלומר, למידה וזכירה תלויים במצב שהינו בו בעת החוויה. אם המצב הפנימי שלנו שונה בהווה, בהשוואה למה שהיה בזמן האירוע המקורי, נרגיש בקשיי הזכרות. 

יש להניח שגם לקורבנות טראומה וגם לפוגעים בהם יש זיכרון תלוי-מצב והוא מסביר חלק מהשכחה של אירועי טראומה. זיכרונות הטראומה הטעונים כל כך, נרכשו וקודדו במצב נוירו-פסיכו-פיזיולוגי מסוים ורב עוצמה. הם יהיו נגישים כמעט אך ורק במצב דומה ויהיו מנותקים ופחות זמינים במצבי מודעות רגילים. בזיכרון תלוי-מצב אנו מוצאים שחזרה אל המצב הרגשי המקורי עלול להוות זרז להזכרות של אירוע שנשכח. גרייה של כל אחד מהחושים שלנו יכול ליצור את תנאי המצב המקורי ולהפעיל את הזיכרון.

שקף ז'

לאור הממצאים הקליניים והמחקריים הידועים לנו הבה נבחן את ההבדלים בין זיכרון טראומטי אמיתי לזיכרון מסולף אודות טראומה.

שקף ח'

לסיכום, זיכרון טראומטי הוא ייחודי ומתבטא בהפרעות בקידוד, באחסון ובשליפה. זיכרון טראומטי, גם אם הוא מנותק ומחוקק ממשיך להשפיע על הקורבן באופן שאינו מאפשר עיבוד, רזולוציה והחלמה. מסיבה זו, קיימת הסכמה במהלך 100 השנים האחרונות של מחקר וניסיון קליני מצטבר בתחום הטראומה.

שקף ט'

שלאחר ייצוב ראשוני של המטופל, יש לחשוף ולעבד את הזיכרונות הטראומטיים המנותקים על מנת שניתן יהיה לקוות להחלמה.