פרופ׳ אלי זומר
מניעה של ניצול מיני בפסיכותרפיה צריכה להתמקד על שלוש קבוצות אוכלוסיה: על המטפלים, על הציבור הרחב ועל המעסיקים.
מניעה בקרב מטפלים
השאלה הבסיסית היא מדוע נכשלו מערכות החינוך האקדמי, ההכשרה וההדרכה המקצועיים מלמנוע ניצול מיני של מטופלים? הנתונים, כפי שהוצגו בפרק המחקרי בספר זה, מצביעים על כך שהרוב המכריע של המטפלים הפוגעים עבר הכשרה מוכרת, והם החזיקו בתעודות ורישיונות מקצועיים כחוק. נתונים חריפים עוד יותר הוצגו במחקר שנערך על פסיכיאטרים בארצות הברית. שם נמצא כי היתה הסתברות גבוהה יותר שפסיכיאטרים שסרחו יהיו בוגרי סטאג’ והתמחות מוכרים, ובוגרי טיפול פסיכולוגי או פסיכואנליזה, בהשוואה לפסיכיאטרים שלא פגעו במטופליהם (Gartrell, Herman, Olarte, Feldstein & Localio, 1988). דוח של ג’צ’מן מצביע גם הוא על מגמה דומה בקרב עובדים סוציאליים (Gechtman, 1989). גם הממצאים המחקריים המובאים בפרק 24 בספר זה מצביעים על כך שהמטפלים הפוגעים עשויים דווקא להימנות על העלית שבמטפלים. מחצית מהמטפלים הפוגעים עבדו באוריינטציות פסיכודינמיות, הם היו בדרך כלל מטפלים באמצע העשור הרביעי בחייהם, והם לא נבחרו כמטפלים באקראי: רק מטפל אחד נבחר מ”דפי זהב” (4%), 17 מטפלים נבחרו עקב המלצה (63%), 3 נבחרו כיוון שהיו מוכרים כבעלי מוניטין (11%), ו–6 הומלצו למטופלות על ידי אנשי מקצוע אחרים (22%). כלומר, 96% מהמטפלים הפוגעים של המדגם הישראלי שבדקנו נבחרו בקפידה דווקא בגלל שמם המקצועי הטוב. אחד ההסברים לתופעה מטרידה זו הוא שמטפלים בעלי מעמד מקצועי גבוה חשים אולי, שהם שייכים לאליטה שאינה מחויבת לכללים המקובלים (Pope & Bajt, 1988), או שהם חשים שהמוניטין והיוקרה שצברו יעזרו להם להתחמק מגילוי וענישה (Lanyon, 1986).
מסתבר שהכשרה במקצועות בריאות הנפש אינה מסוגלת לאתר או למנוע תופעות כאלה, המושפעות בין היתר מהפרעות באישיות, צרכים אישיים ומשברים מזדמנים בחיי המטפל, שאינם בהכרח מושפעים מתהליכי ההכשרה. מסתבר גם שמערכות המיון והקבלה ללימודים מתקדמים בתחומי בריאות הנפש, אינם ערוכים לאיתור מועמדים להכשרה העלולים להתפתות לנצל מינית את המטופלים שלהם. יתרה מזאת, נדיר ביותר הוא מצב שבו, למרות שאותרו בעיות אישיותיות אצל מטפל בהכשרה, מופסקים לימודיו או התמחותו. המורים והמדריכים מגלים בדרך כלל תחושת אחריות אמפתית כלפי המתמחה המתקשה ומנסים לעזור לו, למרות קשייו, לסיים את תהליך ההכשרה. במקרים אחרים, עשויים מדריכים מודאגים לחשוש מהמלצה על הפסקת הכשרתו של מתמחה, בגלל רתיעה מן הצורך להגן על ההחלטה בשימוע ובתהליכים משפטיים שעלולים להתפתח כתוצאה מצעד דרסטי כזה. יחד עם זאת, מצאנו, הלוא, שלא המטפלים בהכשרה, הם אלה המועדים יותר לקיים קשרי מין עם מטופלות. הפרופיל של המטפל הפוגע דומה יותר, במובנים מסוימים, לפרופיל של המטפלים הבכירים יותר המעניקים בדרך כלל את ההדרכה לאנשי המקצוע הצעירים. משתמע מממצאים אלו כי אין לפתור מטפלים ותיקים באופן גורף מחובה של קבלת הדרכה והתייעצות עם עמיתים. למעשה, הייתי מציע כי חידוש הרישיון לעיסוק במקצוע (שכיום הוא בעל תוקף בלתי מוגבל) יותנה בהצגת ראיות כי נושא הרישיון עמד בתנאי מינימום של לימודי המשך, הדרכה, או התייעצות עם עמיתים.
בספרם של פופ, סונה והולרויד “תחושות מיניות בפסיכותרפיה” טוענים המחברים כי קיימת התעלמות כמעט מלאה בתהליכי ההכשרה מקיומן של תחושות מיניות אצל מטפלים (Pope, Sonne & Holroyd, 1994). לדעתם, ההתנגדות לעסוק בתופעה קשורה במבוכה ובושה על כי בעיות כאלה עלולות להתפתח בקרב ציבור מטפלים המצפה מהציבור לבטוח בהם ולשלוח אליהם לטיפול קרובים וידידים הזקוקים לעזרה. פרסומים על הנושא נחווים על ידי חלק מאנשי המקצוע כ”כיבוס כביסה מלוכלכת בפומבי” וכנושאים שיאה לבררם בועדות פנימיות שדיוניהן סגורים וחסויים. במהלך עריכת המחקר האמפירי המוצג בפרק 25 בספר זה, הגיעו לאוזני המחברים הסתייגויות לא מעטות מצד פסיכולוגים מכובדים מהשדה ומן האקדמיה לגבי עצם עריכת המחקר. חלק מן ההסתייגויות היו ביחס לשערורייתיות ולסטיגמטיזציה שפרסום המודעוֹת ביחס למחקר היה עלול ליצור, לדעתם, סביב המקצוע. אחרים הביעו דעה נחרצת שיש פגם אתי בעצם מתן הזדמנות לאנשים מן הציבור להוציא לשון הרע על מטפלים, בלי שניתן יהיה לאמת זאת באמצעות ראיות בלתי תלויות. יתכן וברקע של התנגדות זו מונח היה גם החשש להעיר את “דרקון התביעות המשפטיות” מרבצו. הידיעות המגיעות מארצות הברית מלמדות כי תביעות משפטיות על רשלנות מקצועית בגובה מיליוני דולרים מוגשות שם נגד מטפלים חדשות לבקרים. יתכן וקיים חשש שדיון מוגזם בנושא יעודד תביעות קנטרניות, שיקשו על המטפלים לעסוק במקצועם בלי חשש שירדפו על ידי “עורכי דין רודפי בצע”. שמעתי גם הבעת דאגה כי התדרדרות כזו עלולה להוביל לעליה בלתי רצויה בפרמיות המשולמות בעבור פוליסות ביטוח כנגד תביעות בגין רשלנות מקצועית. יתכן גם וחלק מהלחץ שהופעל עלינו להימנע מלחקור את הנושא קשור גם לחששות קונקרטיים של חלק מן המסתייגים, כי בקשרים טיפוליים שבהם היו הם מעורבים, היתה אינטימיות ארוטית שעלולה היתה להתגלות בעקבות המחקר. הסבר אחר שעלה בדעתנו הוא שקשה לנו, המטפלים, להודות כי רובנו חש רגשות מיניים כלפי חלק מהמטופלים שלנו בזמן זה או אחר. בעוד שקיום יחסי מין עם מטופלים מהווה חריגה גסה מן הכללים המקובלים שאותה ניתן לראות כאירוע מרוחק ויוצא דופן, הרי שעיסוק ברגשות המיניים של מטפלים מקרב את הנושא לחוויה היום-יומית של איש המקצוע, ועל כן הוא מאיים הרבה יותר. מעניין לציין כי המחקר הראשון בתחום זה פורסם רק ב-1986 (Pope, Keith-Spiegel & Tabachnik, 1986) ובו התברר כי מתוך 575 פסיכותרפיסטים שהשיבו אנונימית על הסקר, 87% (95% מהגברים ו-76% מהנשים) מהמטפלים חוו משיכה מינית כלפי מטופלים, לפחות בהזדמנות אחת. ממצאים אחרים מאותו סקר גילו כי למרות שרק מיעוט מבין המשיבים (9.4% מהגברים ו-2.5% מהנשים) הודו כי ממשו משיכה זו, רבים (63%) חשו אשמה, חרדה ובלבול ביחס לתחושות המיניות שחוו. רק 9% מבין המשיבים סברו כי קבלו הכשרה והדרכה מספקים בתחום זה.
הכשרה ראויה של מטפלים, שתוכל לתרום למניעה ראשונית של ניצול מיני בידי מטפלים, חייבת להכיר בעובדה כי מטפלים הם בני אדם המסוגלים באופן טבעי לחוש משיכה מינית כלפי אלה שעמם הם שוהים בקרבה פיזית ורגשית במשך שעות ארוכות. ספרי לימוד בפסיכותרפיה ותהליכי ההדרכה במקצוע חייבים להתחיל להתנער מן הטאבו של הימנעות צדקנית מעיסוק בתחושות אלה, ולעודד דיון כן ופתוח בתופעת הרגשות הארוטיים כלפי מטופלים ובדרכים להתמודד עם תחושות כאלה, ללא אשם אבל תוך שמירה קפדנית על הימנעות מהוצאה לפועל של משיכה כזו.
לדעתי, חייבות תוכניות ההכשרה בפסיכותרפיה לכלול הזדמנויות לדיון פתוח, מכבד, מקבל, תומך, ושאינו מסכן את אותם התלמידים שיעזו לבחון את תגובותיהם המיניות למטופלים. יש לעודד מטפלים בתהליכי הכשרה והתמחות להרהר בשאלות כמו:
• האם קרה לך אי פעם, בעת טיפול, שהפכת מודע מאד מאד לגוף המטופלת? מה בשיחה גרם לך לשים לב לגופה? האם שוחחתם על כך?
• האם קרה אי פעם שחשת אי נוחות בגלל האופן שבו התלבשה מטופלת שלך? מה הרגשת? מה עשית עם זה?
• האם דמיינת אי פעם כיצד נראית מטופלת שלך בערום? כיצד הגבת לפנטזיה זו?
• האם קרה שמצאת את עצמך נהנה להאזין לתיאור החוויות המיניות של מטופלת שלך? האם אתה חושב שהיא שמה לב לזה? אם כן, איך זה השפיע עליה?
• האם היתה לך אי פעם פנטזיה מינית במהלך פגישה טיפולית? מה בשיחה עורר את זה? האם המטופלת שמולך היתה מעורבת בפנטזיה?
• במהלך טיפול במי שנוצלה מינית בעברה, האם מצאת את עצמך נמשך אליה מינית? אם כן, מה עשית עם משיכה זו?
כאמור, שאלות כגון אלה כמעט מעולם אינן נשאלות באוניברסיטאות ובבתי הספר לפסיכותרפיה, למרות שעדויות מחקריות מצביעות על כך שהן רלוונטיות ביותר, ולמרות שהשכל הישר אומר שתהליכים כגון אלה הינם טבעיים ובלתי נמנעים. תוכנית הכשרה מניעתית בתחום זה צריכה, על כן, לכלול בנוסף למתן מידע על כללי האתיקה, את המרכיבים הבאים:
1. מידע ודיון כן בהיבטים שונים של התמודדות עם משיכה מינית בין מטופל למטפל בפסיכותרפיה, תוך הפרדה ברורה בין תחושות מיניות לגיטימיות, לבין האיסור הברור על קיום מגע מיני בפועל.
2. מתן מידע על אפידמיולוגיה של ניצול מיני בפסיכותרפיה.
3. אינפורמציה על תהליכים זוחלים בפסיכותרפיה העלולים להביא להתמוטטות הגבולות הטיפוליים.
4. מידע על גורמי סיכון אישיותיים אצל מטפלים ומטופלים.
5. הצגת מקרים בווידיאו או בעל פה, שידגימו את התוצאות הנפשיות המזיקות של מגע מיני עם מטפלים, ואת עקרונות הטיפול במטופלים שנפגעו.
6. דרכים לזיהוי מטפלים עמיתים בסיכון, ורעיונות לפעולה למען מניעת מעידה של חברים למקצוע.
7. מידע תקנוני או משפטי על דרכי הפעולה הפתוחות בפני מטופלת שרוצה להתלונן על ניצול מיני בידי מטפל קודם.
מניעה בקרב הציבור הרחב
הבעיה העיקרית במניעה ברפואה ובפסיכולוגיה היא שלאנשים אין עניין ללמוד להימנע מבעיה היפותטית שבה עדיין לא נתקלו. רוב האנשים אינם מגיעים לעולם לטיפול פסיכולוגי, ועל כן מתעוררת בעיה בזיהוי קהל היעד שאליו צריך להפנות את תוכניות המניעה לציבור, ובגיוס קשב ועניין לקרוא חומר בנושא. אני יכול לדמיין לעצמי את ההתנגדות שיגלו עמיתים למקצוע לרעיון שיש לידע כל מטופל חדש בדבר הסיכונים הצפויים מן הטיפול, לא כל שכן פרסום אזהרות כאלה כמידע המכוון לציבור הרחב. החשש המובן יהיה שאזהרה בפני אירוע נדיר יחסית, כמו ניצול מיני בידי מטפל, “תשפוך את התינוק יחד עם מי האמבט”. כלומר, אזהרות גורפות כאלה עלולות ליצור רתיעה מיותרת בקרב אנשים הזקוקים לעזרה נפשית מלקבל סיוע מקצועי ומהוגן. טיעון נגדי להסתייגות כזו יכול להסתמך על אנלוגיה מתחום הרוקחות. על כל תרופה מועילה והכרחית שרושם הרופא לחולה שלו, רשומה גם רשימה ארוכה של אזהרות בדבר תופעות לוואי אפשריות, וזאת על אף שההסתברות לחוות אותן היא לפעמים נמוכה ביותר. כלל דומה נהוג בידי רופאים העומדים לבצע בחולה שלהם הליך רפואי שבצד היתרונות הברורים שבו, יש בו גם סיכון קטן. גם אם הסיכון מוערך, נניח ב-1%, נהוג לידע את החולה בדבר קיומו, ולאפשר לו להחליט אם הוא מוכן לקחת את הסיכון. נתונים שהוצגו בספר זה מצביעים על כך שבסקרים אנונימיים מודים עד כ-10% מהמטפלים הגברים כי קיימו מגע מיני עם מטופלים. כלומר, ניתן לטעון כי לכל מטופלת הנכנסת לטיפול עם מטפל גבר, יש 10% סיכוי לעבוד עם מי שניצל בעבר את אחת מהמטופלות שלו. המסקנה הנובעת מכך היא שמבחינה צרכנית יש מקום לידע לקוחה ביחס לרמת הסיכון שתיקח על עצמה, אם תחליט להיכנס לטיפול פסיכולוגי.
ממצאי המחקר המוצגים בפרק 24 שבספר זה עשויים לסייע באיתור קבוצת יעד לפעולת מניעה: נשים שחוו טראומות ילדות, ובמיוחד אלה שעברו ניצול מיני קודם. מוצע, שחומר הסברה ביחס לפגיעותה של אוכלוסיה זו לניצול נוסף צריך להימסר על ידי מתנדבות במרכזי הסיוע לנפגעות אונס ותקיפה מינית. חומר הסברה לחינוך צרכני, המכוון למניעת ניצול מיני בידי מטפלים, חייב לכלול מידע ביחס לסימני אזהרה מקדימים כמו: חציה גבולות הדרגתית, קיום יחסים מקבילים לטיפול, חשיפה אישית של המטפל, עיסוק מוגזם במיניות המטופלת, הפעלה של טכניקות טיפוליות מבלי להסבירן קודם ומבלי לקבל את רשות המטופלת להפעלתן. יש לידע מטופלות בפוטנציה כי עליהן להיזהר במיוחד אם בתגובה למה שהוגדר כסימן אזהרה בהתנהגות המטפל הן חשות אי-נוחות, בלבול או חרדה.
מידע צרכני מניעתי, ראוי שפרט את דרכי הפעולה העומדות בפני מטופלות שזיהו סימני אזהרה. יש מקום לעודד מטופלות במצב כזה לבקש מהמטפל הסברים על התנהגותו. המטופלת יכולה להתייעץ עם בני משפחה, חברות, מתנדבות במרכז הסיוע או עם מטפל נוסף ביחס לסימני השאלה המתעוררים בה. מטופלת צריכה לדעת כי במקרה של ספק, היא יכולה להתעמת עם המטפל ולדרוש הפסקת ההתנהגות מעוררת אי-הנוחות, היא יכולה להפסיק את הטיפול, היא יכולה לעבור למטפלת אחרת ופתוחות בפני גם אפשרויות להגשת תלונה רשמית.
מניעה באמצעות המעסיקים
למרות שברוב המקרים בהם נוצלו מטופלות בידי מטפלים היה הטיפול במסגרת פרקטיקת סולו (מטפל פרטי שעובד לבד) (ראה הפרק של זומר וסעדון בספר זה וכן Bouhoutsos et al., 1983), חלק מפרשיות הניצול מתרחשות במסגרת טיפול ציבורי. צומת קבלת ההחלטות הראשון הראוי לבחינה הוא תהליך בחירת מועסקים חדשים למשרות מטפלים. בגלל ההסתברות הגבוהה לרצדיביזם בקרב מטפלים שהיו מעורבים בעבירות אתיקה, יש מקום לברור מדוקדק של מידע ביחס למשרות בהן החזיק המועמד בעבר, ושל נסיבות סיום העסקתו באותן משרות. יש לנסות לזהות מועמדים שנגדם הוגשו תלונות מצד מטופלים ולבדוק לעומק עם הרשויות ועם מעסיקים קודמים את תוצאות הברור של תלונות כאלה.
בכל מרפאה לבריאות נפש צריכים להימצא הקודים הכתובים להתנהגות אתית של מקצועות בריאות הנפש השונים. במידה וקוד האתיקה של האיגוד המקצועי של העובד אינו מתייחס במפורש לקשרי מין בין מטופל למטפל, יש מקום לניסוח קוד אתיקה כתוב במקום העבודה ולידע את העובדים ביחס למחויבותם כלפיו. בנוסף לכך, רצוי שבכל מרפאה לבריאות נפש תיערך השתלמות תקופתית בנושא, בה ידונו מקרים אמיתיים, מקרים מהספרות או מקרים היפותטיים. כחלק מאבטחת איכות השרות רצוי שבכל מרפאה לבריאות נפש יערכו מפעם לפעם סקרי משוב אנונימיים בקרב מטופלים לשעבר, בהם יוזמנו האנשים לחוות את דעתם ואת התרשמותם מן המטפל ומן החוויה הטיפולית שעברו. סקרי משוב יזומים כאלה עשויים לעזור באיתור מטופלים שעליהם נעברו עבירות של אתיקה, ושלעולם לא היו מתלוננים מיוזמתם.
זומר. א. (1999). יחסים מקבילים: פיתוי וניצול מיני בפסיכותרפיה וייעוץ. אוניברסיטת תל אביב: פפירוס.
הערה: כל הזכויות שמורות למחבר ולהוצאת פפירוס ©.