פסיכותרפיה בישראל אל נוכח המציאות:

הרצאה זו תבחן את בעיות פסיכו-חברתיות מרכזיות המאפיינות את צורכי השעה בישראל ואת הבעיות הנפשיות שאליהן עלול להיחשף הציבור העומד אל נוכח איומים ואתגרים שהמציאות מציבה בפניו. בהרצאה יסקר בקצרה הידע האמפירי על שיטות טיפול רלבנטיות לבעיות כאלה. נתונים אלה יושוו לתכני ההוראה בתכניות ההכשרה לפסיכותרפיה בישראל ויבחנו ההתאמות ופערים בין צורכי המציאות הישראלית והמענה של תכניות ההכשרה. ההרצאה תציע רעיונות להקטנת הפערים בין צורכי הציבור והמציאות הכלכלית לבין התפיסות התיאורטיות המקובלות וסגנונות הטיפול המונחלות בישראל.

ישראל הפכה במידה רבה של הצדקה למעצמה של ידע בתחום הטיפול הנפשי. מצד אחד, פסיכותרפיה הייתה תמיד דיסציפלינה יהודית מאוד שפותחה על ידי יהודים שעסקו בה הרבה מעבר לייצוגם היחסי באוכלוסיות העולם. מצד שני,  היוותה, ישראל מאז ומעולם כר פורה לחקר המצוקה הנפשית וריפויה. המציאות חייבה זאת. היא חדרה אל חדר הטיפולים דרך מצוקות כלכליות שאפיינו את המדינה במשך הדורות, דרך סיפורי השואה ונזקיה הנפשיים, או דרך תלאות המלחמה והטרור. מתולדות ימי עמנו בעת החדשה אנו למדים כי מקורות הדחק נובעים, לא פעם, ממציאות אמיתית, לעיתים עכשווית ולאו דווקא זו הנחשבת לסמלית ושמקורה העיקרי הוא תוך-נפשי. הניסיון הקליני מראה לנו גם שהדרך היעילה להסרתה של מצוקה בעקבות דחק במציאות אינה תלויה בהכרח בטיפולים מסורתיים כמו אנליזה של יחסי האובייקט, בעיקר משום שהפתולוגיה שהיא מייצגת היא בלתי תלויה בחוויות ילדות מוקדמות. בירורן של חוויות כאלה, על אף שהוא עשוי להיות מועיל בהקשרים טיפוליים אחרים, אינו הטיפול המותאם ביותר אל נוכח מציאות קשה. יתרה מזאת, תסכול צורכי המטופל המגיב במצוקה אל נוכח איומי המציאות ועידודו שיחשוף ויחקור בעת זו את יחסיו המוקדמים הבעייתיים, עלולה להזיק לחלק מהמטופלים. הניסיון מראה לנו גם כי קשר טיפולי אמפתי אל נוכח אסונות ומצבי דחק עשוי אמנם להיות תנאי הכרחי לטיפול מוצלח בנזקים הנפשיים הנוצרים, אבל אמפתיה עלולה שלא להיות מספיקה.

בשנים האחרונות משתפר מאוד המחקר המבוקר בפסיכותרפיה. מחקר מבוקר הוא סוג של תיעוד של תוצאות טיפול העולה מעל לרמת הצגת המקרה ומנסה להראות שינוי בהשוואה לנקודת התחלה ובהשוואה לסוג התערבות אחר. המחקרים הטובים, אלה המתפרסמים בכתבי העת המחמירים בדרישות המתודולוגיה, מבוססים על ראיות שהופקו תוך שמירה על אמות מידה מחקריות קפדניות ביותר ומספקים ראיות מוצקות לא רק שטיפולים מסוימים עבור בעיות ספציפיות עובדים היטב, אלא שהם עובדים טוב יותר מסוגי טיפול אחרים שאליהם הושוו. אלה חדשות טובות בעידן של כלכלת בריאות המציבה ציפיות מספקי הפסיכותרפיה לתת שירותים בתשלום שיש בעבורם ראיות כי הם המתאימים ביותר עבור הבעיה המוצגת ולכן גם היעילים ביותר, כלכלית. אלה חדשות מצוינות גם עבור ציבור הצרכנים שלומד על שיטות הטיפול היעילות תוך גלישה חופשית באוטוסטראדת המידע והופך, עם הזמן, לצרכן מתוחכם יותר של טיפול נפשי.

אנשים שמבקשים פסיכותרפיה, נתונים לעיתים תכופות, במצוקה קשה, ומוכנים להיכנס למחויבות אישית וכספית כבדה ביותר כדי לזכות בריפוי מצוקתם. זכותם, להערכתי, לדעת אילו טיפולים נפשיים נחשבים בטוחים ויעילים עבור הבעיה שממנה הם סובלים. חשוב לזכור כי על אף שככלל, טיפולים פסיכולוגיים מועילים לפאציינטים (1) יש, כאמור, גם ראיות מדאיגות שבריאותם הנפשית של מטופלים עלולה להתערער בעקבות טיפול בלתי מותאם, או כזה הניתן בידי אדם לא מיומן (2). חוץ מזה, פסיכותרפיה מהווה הוצאה כספית כה כבדה למשלם המיסים או לפאציינט עצמו, שיהיה זה לא אתי לעודד אנשים לבזבז את ממונם על טיפול שאין בעבורו ראיות מוצקות ליעילותו, או גרוע מכך: שיש ראיות שיש טיפולים יעילים ממנו, או הגרוע מכול: שיש ראיות כי הוא איננו יעיל או אף מזיק לטיפול בבעיה המוצגת.

זו הסיבה שבכל רחבי העולם המערבי מקדמות אוניברסיטאות המחקר וקופות החולים את מה שנקרא טיפולים מושתתי-ראיות (evidence-based treatments) (טמ”ר). רבים מכם ודאי ערים לכך כי קופות החולים האמריקאיות עובדות כל הזמן עם רשימות של טיפולים אותם הם מכנים:

(empirically supported treatments”. (3,4. בישראל יש התנגדות למגמה זו בגלל האופי הרדוקציוניסטי של מחקרי היעילות הטיפולית ובגלל הרצון שלא לוותר על ראיה רחבה ומעמיקה של המטופל. יחד עם זאת, אני סבור שרצוי כי ארגון מוביל בתחום כמו האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה יאסוף את ממצאי המחקרים אודות תוצאות טיפול כדי להעריך את משמעותם. מידע כזה יש למסור הן לציבור הרחב והן למקבלי ההחלטות. יש בספרות מספר סקירות ספרות מדעית שערכו ניתוחי מטה (meta analyses) שבהם השתמשו בקריטריונים מוסכמים להערכת איכות הסקירות. עשרות רבות של ניתוחי-מטה עמדו בקריטריונים המחמירים ביותר. ניתוחים אלה מציגים ראיות מוצקות שטיפולים מסוימים יכולים לעזור לאנשים הלוקים בהפרעת דחק-פוסט טראומטית, בפוביות, בהפרעת פאניקה ואגורפוביה, בהפרעת חרדה מוכללת, בהפרעות טורדניות כפייתיות, בדיכאון, בהפרעות אכילה, בהתנהגויות של פגיעה עצמית, כאב כרוני, הפסקת עישון, בגמילה מחומרים, בבעיות הרטבה והתלכלכות, בטיפול בהפרעת התנגדות מתריסה, בטיפול בהפרעות בתפקוד המיני, ועוד ועוד (למשל, 5-9). אינדיקטורים שונים מצביעים על כך שטיפול מושתת-ראיות הוא רעיון המכה שורשים בארצות הברית, והוא רעיון בעתו גם במחוזותינו. כבר לפני 10 הוקדשו מהדורות מיוחדות לנושא זה בכתבי העת Clinical Psychology: Science and Practice (1996) and (Psychotherapy Research (1998. לאחרונה החליטה הסקציה הקלינית של ה APA להעניק עדיפות עליונה להפצת מידע אמין על טמ”ר. אגב, כל הטיפולים שלגביהם מצאה החטיבה הקלינית של ה APA (חטיבה 12) ראיות משכנעות בדבר יעילותם הם טיפולים אסטרטגיים, התנהגותיים, קוגניטיביים או שילוב שלהם. פורמאט המחקר הוא כזה שהפרוטוקולים הטיפוליים צריכים להיות שקופים, ברורים וברי שחזור, כמובן. משמעות הדבר, היא שניתן להפוך את פרוטוקולי המחקר שלגביהם יש ראיות משכנעות בדבר יעילותן, למדריכי טיפול (manuals). זאת אכן עשתה החטיבה הקלינית של ה APA כבר ב 1998, כשפרסמה לרווחת הפסיכולוגים האמריקאים והמטופלים שלהם את רשימת הפרוטוקולים (10). עכשיו גם אי אפשר יותר להגיד לא ידעתי, לא מכיר. לא רק זה, טענה כזו אף לא תעמוד במבחן בית המשפט. בארצות הברית, למשל, הורשע לאחרונה מטפל שעבד במשך יותר מ 10 שנים עם פאציינט דכאוני והניא אותו מלבקש טיפול תרופתי וקוגניטיבי בטענה שהפאציינט מגלה כך התנגדות לעסוק בקונפליקטים האמיתיים שלו. המטופל המיואש לקח סיכון ולאחר שהבריא בחלוף 3 חודשים של טיפול “אחר”, תבע את המטפל לשעבר לדין אזרחי וזכה במשפט. בית המשפט סבר שכמטפל הוא היה צריך לדעת מהו טיפול אפקטיבי לדיכאון, שהיה צריך להעניק טיפול כזה , או להפנות את המטופל למטפל שעוסק בכל, או לתת למטופל בחירה מתוך הסכמה מודעת.

הייתי שמח אם בדיון שלנו לאחר הרצאתי היום נבחן את השאלה: באיזו מידה מכינות תכניות הלימוד וההכשרה בישראל את ציבור המטפלים לתת מענה יעיל לבעיות שעמן מתמודדים מטופלים ישראלים? באיזו מידה אנו מכשירים את המטפלים בישראל לשלוט בשיטות הטיפול שהמחקר מצביע על יעילותן הספציפית? כיצד אנחנו תורמים להגברת היענות חולים כרוניים לדיאטות וטיפולים מורכבים? מה אנו מציעים לגבר צעיר המתלונן של בעיות בזקפה? כיצד אנו מסייעים לחולי סרטן להתמודד עם כאב? כצד אנו מסייעים לילדים המרותקים לביתם בגלל הפרעת חרדה ואינם מסוגלים ללכת לבית הספר? אילו תשובות טיפוליות יש לנו עבור נערה שנאנסה? מה יכולים אנו להציע לחולי לב שצריכים להתמודד אחרת עם דחק בחייהם? כיצד מסייעים לאישה המתקשה לחזור לנהוג לאחר תאונת דרכים? או לזקן שלא ישן בלילות לאחר הפיגוע האחרון? לקורבן שוד הסובל מסיוטי לילה? או לאדם שצריך לטוס לטיסת עסקים וחושש לעלות על מטוס?

שאלתי פעם פסיכולוג קליני אנליטיקאי בכיר מאוד העוסק בהכשרה של פסיכותרפיסטים כיצד הוא מכשיר את תלמידיו לתת מענה לבעיות מהסוג שתיארתי לעיל. הוא איש עם יושרה ראויה להערכה. שתק שניות ארוכות, וענה לי: אין לנו תשובות טובות לבעיות הללו. כהכנה לכינוס היום עיינתי במספר תוכניות לימוד לפסיכותרפיה בישראל ונוכחתי לדעת שהן אכן איכותיות ברובן. נושאי הלימוד המרכזיים כוללים מיקוד על החשיבה של פרויד, החשיבה של קליין, וויניקוט, פסיכולוגית העצמי, פסיכופתולוגיה דינמית, תיאוריות יחסי אובייקט, אינטרסובייקטיביות. זהו חומר מעניין שפותח אשנב בעיקר לאופן שבו המשיגו תיאורטיקנים של הנפש את התפתחותה. רוב חומר הלימוד מושתת על דברי הגות מורכבים שבהם מנוסחים יחסי גומלין בין מבנים נפשיים היפותטיים. רוב ההמשגות הפסיכואנליטיות, מאחר והן בלתי ניתנות לאישוש או הפרכה, הן ניצבות, לדעתי, בספרה שבין הפילוסופיה, הרוחניות, המטאפיסיקה ואומנות הטיפול. יש חלקים בחומר הלימוד בבתי הספר לפסיכותרפיה המוצגים כמיושנים, אבל הם נלמדים מתוך תפיסה של כבוד להיסטוריה של המקצוע שלנו ומתוך תחושה שאלה גישות טיפוליות שיש בהן רלבנטיות ולגיטימיות. מה הבעיה שלי עם סוגי טיפול הנשענים על תיאוריות כאלה? ובכן, הבעיה שלי היא שאנו לוקחים אנשים למסעות טיפוליים ארוכים, יקרים, שעלולים להיות לא רלבנטיים לבעיות שלהם. זה לא נעשה מזדון או מבצע כסף, אבל זה קורה. אתן לכם כמה דוגמאות מהעבר הלא רחוק:

לפני שנים לא רבות היה מקובל לאמץ תיאוריות ונגזרות טיפוליות הנובעות מן האמונה שרווחה באותה עת (מאחר ולא מדובר במדע ממש, אני חייב לדבר על אמונה, או על אופנת חשיבה) שסכיזופרניה מתפתחת כתוצאה מכשל תקשורתי ורגשי עם אם סכיזופרנוגנית, שאוטיזם הוא תגובת הגנה של ילדים הנאלצים להתמודד עם אימהות קרות, שבעיות בזקפה קשורות להומוסקסואליות לטנטית או לקונפליקט אדיפאלי לא פתור, שדיווחי נשים הלוקות בתסמינים היסטריים על התעללות וגילוי עריות הם תוצאה של פנטזיות אדיפאליות, ושבבעיות נפשיות בעקבות טראומה צריך לטפל על ידי עיבוד טראומות אחרות, קדומות יותר. היום, לאור המחקר, נראות קביעות אלה מגוחכות במקרה הטוב. בעיני הן מעוררות עצב, משום שאני ער לכך שאלפי אנשים קיבלו טיפולים מונחים על ידי תיאוריות אלה שנחשבו עמוקות, היו סדורות ברהיטותן והיו מאוירות על ידי תיאורי מקרה כתובים היטב. החשש שלי הוא שגם כיום, יש בתוכנו אנשים טובים ומסורים שקוראים את הספרות התיאורטית ומשתתפים בדיונים קונספטואליים מורכבים, המטפלים באנשים על בסיס תיאוריות והנחות שאיתנותן המדעית היא דומה לאלה שתיארתי לעיל. למען הסר ספק אני חייב לומר שאינני יוצא למסע צלב נגד תיאוריה מסוימת. העבודה שלי עם קורבנות של גילוי עריות מושתת כולה על עקרונות פסיכודינאמיים. אני יוצא חוצץ כנגד גישות דוגמאטיות הגורסות שלתפיסה תיאורטית מסוימת יש הגמוניה שרק דרכה ניתן להבין את כל הבעיות הנפשיות ורק באמצעותן ניתן לרפא את כול המכאובים הנפשיים.

הפסיכותרפיסט הישראלי הוא תוצר של תכניות הלימוד, תכניות ההכשרה, וגישות המדריכים שלו. בחינה של המשאבים הללו הביאה אותי למסקנה כי החשיפה של מטפלים ישראליים למודלים טיפוליים מגוונים היא מצומצמת. מה שצריך להדאיג את כולנו היא העובדה שהמטפלים הישראלים אינם נחשפים כיאות בהכשרתם לטמ”ר. יש כאלה מבינינו החושבים על המקצוע שלנו ומוצריו באופן מחקרי ויש אלה שחושבים עליו באופן תהליכי תיאורי. ויש גם הציבור. זה שזכותו לדעת שהוא יכול לקבל מאיתנו תשובות שקופות וברורות ביחס לאבחנה, ביחס לדרך הטיפול המועדפת באבחנה כזו, וביחס לשאלה אם אנחנו מסוגלים להעניק את השירות הזה. הציבור צריך להיות מוגן מפרקטיקה של “פסיאודו-מדע”. לדעתי אנו עלולים לעמוד בפני קרע בתחום הפסיכותרפיה בין אנשי מדע הטיפול לבין אנשי אומנות הטיפול אם לא נשכיל ליצור דיאלוג בין הצדדים ואם לא נתחיל להכשיר מטפלים בגישות טמ”ר, כאלה שיוכלו להפוך למדריכים בשדה ולמורים של פסיכותרפיה.

אני רואה את מקצוע הפסיכותרפיה כמקצוע מדעי, בדיוק כפי שאנו מצפים מהרפואה להיות מדע. הייתי רוצה לראות חשיבה פסיכותרפיסטית הנשענת על חשיבה מדעית מפריכנית. אני רוצה להיות מסוגל להפריך או לאושש כל טענה, שהרי אחרת, אנו עוברים לשדה אחר: זה של הדת, האסתטיקה, או הפילוסופיה. מאחר והמדע דורש תיקוף אמפירי לתיאוריות, אני סבור שזה לא אחראי ובוודאי שלא אתי להעניק שירותי פסיכותרפיה שאין בעבורם ראיות אמפיריות מספקות בדבר יעילותן. תיאורי מקרה, שבו מטפל מדווח על שיפור במצבו של מטופל בעקבות התערבות מסויימת – איננה ראיה בדבר יעילותו של טיפול. לדוגמא, קולגה סיפר לי שהוא משוכנע שטיפול בגישה שלו יעיל לטיפול בדיכאון מאחר ורבים מהמטופלים שלו מגלים שיפור בדיכאון לאחר שנה עד שנה וחצי של טיפול. מה שאותו ידיד לא הביא בחשבון הוא שגל של Major Depression אורך כ–9 חודשים, ואחר כך הוא יכול לחלוף ספונטאנית. כלומר, גם אם המטופלים שלו היו ממתינים ברשימת המתנה, מצבם היה משתפר כעבור 9 חודשים. כלומר, הטיפול שלו יוצא קצת פחות יעיל מטיפול של הצבה ברשימת המתנה. הוא גם לא בדק מה שלומם בחלוף חצי שנה או שנה מאז תום הטיפול. הנה, אני מאייר בפניכם את סגנון החשיבה המוכר לכם של המחקר המבוקר. אין לדעת מה משמעות ממצאים בלי שאנו משווים אותם לקבוצת ביקורת כלשהי. רבים מכם ערכו מחקרים אמפיריים לתיזות ולדוקטוראטים שלכם, אבל דרך החשיבה הזו ננטשת, לרוב, מייד עם תום הלימודים לטובת תהליך סוציאליזציה לסביבות ההתמחות וההכשרה בארץ.

כדי להבהיר לכם את דאגתי מפני המצב, אני מבקש לרגע שתחשבו עליכם כעל צרכנים של שירותי רפואה. אני כל הזמן חוזר לאנלוגיה לרפואה כי רבים מאתנו עובדים במשרד הבריאות, או בקליניקות ולקליינטים שלנו אנחנו קוראים פאציינטים. כמו רופאים, אנו מתיימרים לערוך אבחנה נפשית על מי שמגיע אלינו עם מצוקה נפשית, ואז אנחנו אמורים להחליט איזה טיפול הכי מתאים. במובנים רבים, משלח ידנו די דומה לרפואה. אני משוכנע שכולנו היינו המומים ונזעמים אם היה נודע לנו שיש רופאים המנסים על חוליהם שיטות טיפול שאין ראיות בדבר יעילותן, מבלי שהחולים הביעו לכך את הסכמתם, או שמשרד הבריאות היה מאשר תרופות ללא תשתית ראייתית בדבר יעילותן ובדבר תופעות הלוואי הבלתי רצויות שלהם. בדיוק באותו אופן, אני מצפה לזעזוע ממצב בו לציבור אין דרך לקבוע מה היא פסיכותרפיה יעילה ומה איננה פסיכותרפיה יעילה. עלינו לגלות מורת רוח באותה מידה ממצב בו ארגונים מקצועיים בארץ אינם עושים הרבה כדי להבטיח את הגנת ציבור צרכני הפסיכותרפיה מפני מה שאכנה “טיפולים ניסיוניים על הפרעות נפשיות”. כי טיפולים שאינם מגובים בתשתית מחקר משכנעת יש לכנותם “טיפולים ניסיוניים”.

הייתי רוצה לראות בפסיכותרפיה מקצוע שבו מתקיים דיאלוג וקשר הדוק בין המדע לפרקטיקה, בדיוק כמו שאני מצפה זאת משירותי הרפואה. כמו כן, יתכן ויהיה עלינו להגדיר מי מאיתנו עוסק בפסיכותרפיה מושתתת-מדע ובמחקר שלה ומי עוסק בפסיכותרפיה אלטרנטיבית. הפסיכותרפיה האלטרנטיבית תוצג כתחום אינטואיטיבי יותר, רוחני יותר, יתכן שגם היא בעל אפקטיביות – אך בלי יכולת לבחון אותה בפרמטרים המדעיים המקובלים. אם נגדיר זאת כך ונהיה גלויים ושקופים בעניין הזה כלפי הציבור, ניתן לו גם יכולת בחירה אמיתית.

ההצלחה של תנועת הטמ”ר בארצות הברית מגבירה דאגה בקרב חוגי טיפול רבים, בדומה אולי לחוסר הנוחות ואולי אף לכעס שחלק מדברי מעוררים כנראה היום. אני סבור שהדיאלוג בין שתי השפות – המדעית והקלינית צריך להתקיים משום אני ער לכך שפסיכותרפיה הוא תהליך עשיר ומורכב שקשה להתאימו לפרדיגמות המחקר. זהו תהליך השואף להגיע להבנה, להקל על כאב, לפתור קונפליקטים נפשיים, ולמצוא משמעות בתוך קונטקסט של קשר. הקשר הטיפולי. אני ער לזה שרבים מהמטופלים שלנו רוצים להישמע ולחוש מובנים. אני יודע שהקליינטים שלנו רוצים להיות מולנו כבני אדם שלמים ולא רק כנושאי אבחנה או כ”מקרים”. אני ער לזה ששיקול הדעת הקליני מחייב התאמה של שיטת הטיפול הרצויה לצורכי המטופל ולכן, אין לנו ברירה אלא לסטות לפעמים מפרוטוקולים מומלצים. אני ער לזה שפסיכותרפיה היא אומנות כשם שהיא מדע ושכאומנים אנו מגיבים אינטואיטיבית לגווניי קול, לתנוחת גוף ולרגש. אני יודע שכאומנים טובים חלקנו הפכנו למאסטרים של טקט, תזמון, יצירתיות והתאמת ההתערבות לצורך. פסיכותרפיה היא תהליך מורכב ביותר – זו הסיבה שבגללה בחרנו במקצוע הזה, זו גם הסיבה שלא פשוט לחקור את התחום. זו הסיבה העיקרית שבגללה קשה לחקור את האפקטיביות של טיפולים הומניסטים, אקזיסטנציאליים ופסיכואנליטיים. יחד עם זאת אני עומד על כך שהתחום חקיר. כדי שמקצוענו לא יזוהה עם המטה-פיזיקה או המיסטיקה, מוטב גם שיהיה בר-חקירה.

לסיכום, הרצאה זו באה להצביע על פער בין הפרקטיקה של זרם המרכזי של הפסיכותרפיה, הוראתה ודרכי ההכשרה בישראל לבין צורכי השעה. המציאות בישראל רווית האלימות, השכול, הניצול המיני וטראומות המלחמות אינה יכולה להשאיר את ציבור המטפלים ספון בדיונים תיאורטיים על משנתו ההתפתחותית של תיאורטיקן זה או אחר. עלינו לעודד דיאלוג פורה בין אנשי הקליניקה בשדה לאנשי המחקר כדי ליצור אקלים שיאפשר לפסיכותרפיסטים בישראל חשיפה לגופי ידע מגוונים, ובמיוחד לשיטות טיפול המושתתות על ראיות מחקריות. הייתי מעז ואומר שלא משלמים לנו כדי שיהיה לנו מעניין וכדי שנוכל לנתח את המקרים שלנו לאור מושגים מופשטים מרתקים. משלמים לנו כדי שנעשה עבודה רלבנטית ויעילה.

רשימת מקורות

1. Roth AD, Fonagy P. What Works for Whom? A Critical Review of Psychotherapy Research. New York: Guilford Press, 1996.

2. Lambert MJ, Bergin AE. The effectiveness of psychotherapy. In: Bergin AE, Garfield SL, eds. Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4th ed. New York: John Wiley and Sons, 1994;141–50.

3. American Psychological Association Task Force on Psychological Intervention Guidelines. Template for developing guidelines. Interventions for mental disorders and psychosocial aspects of physical disorders. Washington DC: American Psychological Association, 1999.

4. Chambless DL. Task force on promotion and dissemination of psychological procedures. A report adopted by the Division 12 Board, October 1993. Washington: American Psychological Association, 1993.

5. Hawton K, Arensman E, Townsend E, et al. Deliberate self-harm: the efficacy of psychosocial and pharmacological treatments (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software.

6. Wessely S, Rose S, Bisson J. Brief psychological interventions (“debriefing”) for immediate trauma related symptoms and the prevention of post traumatic stress disorder (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

7. Price JR, Couper J. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

8. Hay PJ, Bacaltchuk J. Psychotherapy for bulimic nervosa and binging (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

9. Chambless, D. L., et al. (1998).  Update on empirically validated therapies, II.  The Clinical Psychologist, 51, 3 – 16.

10. Woody, S. R. & Sanderson, W. C. (Eds.) (1998). Manuals for empirically supported treatments:  1998 update. The Clinical Psychologist, 51, 17 – 21.