שאלות ותשובות על הפרעות דיסוציאטיביות

דיסוציאציה היא תופעה שמתארת ניתוק בין אירועים שבדרך כלל קשורים אחד לשני. מצבים דיסוציאטיבים הם מצבי מודעות שאינם משולבים עם החוויה הרגילה של עצמי וכתוצאה מכך נתפשת התופעה כחוסר המשכיות של החלקים המודעים בעצמי (Anderson & Alexander, 1996; Frey, 2001; International Society for the Study of Dissociation, 2002; Maldonado, Butler, & Spiegel, 2002; Pascuzzi & Weber, 1997; Rauschenberger & Lynn, 1995; Simeon et al., 2001; Spiegel & Cardena, 1991; Steinberg et al., 1990, 1993). במקרים חמורים של דיסוציאציה, מתרחש ניתוק בתפקודים של מודעות, זיכרון, ותפיסת האני, שבמצבים נורמאלים אמורים להיות משולבים זה בזה. לדוגמה: מישהו מדווח על התנסות מאוד קשה ללא הבעת רגשות לגבי האירוע. מבחינה קלינית, זוהי דוגמה של קהות רגשית, שהיא תסמין דסיציאטיבי שהוא גם אחד מהסימנים המובהקים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית. מדווח כי דיסוציאציה הינה תהליך פסיכולוגי שכיח בקרב אנשים שפונים לטיפול נפשי ( Maldonado et al., 2002). דיסוציאציה יכולה להשפיע על האדם באופן סובייקטיבי דרך חוויה של מחשבות, רגשות ומעשים לא רצוניים. אלו מחשבות או רגשות הנחווים כצצים כאילו משום מקום. למשל, כשמישהו מוצא את עצמו עושה משהו, כאילו שהוא מופעל על ידי איזה שהוא כוח מחוץ לעצמו. במצבים כאלה מדווחים אנשים שהם חשים כאילו כוח או רגש חיצוני מפעילים אותם בצורה שאינה מובנת להם באותו הרגע (Dell, 2001). לדוגמא, כאשר לפתע וללא סיבה ברורה, חולפת הרגשת עצבות, באותה הפתאומיות שהגיעה. או, כשהאדם מוצא את עצמו עושה משהו שמנוגד לחלוטין להתנהלות הרגילה של חייו, אבל איננו יכול לעצור את עצמו, כאילו הוא כמעט חייב לעשות זאת. התנהגות כגון זו מתוארת לעיתים כהתנסות של אדם במצב "המובל " באופן חיצוני לו ולא כמי שמוביל את מעשיו. נמצאו חמש צורות עיקריות שבהם התהליך הדיסוציאטיבי משנה את ההתנסות של האדם בחיים: דפרסונליזציה, דראליזציה, שכחה (אמנזיה), בלבול זהות, ושינוי אישיות. אלו הם התחומים העיקריים שעמדו במבחן המחקר הקליני המבוקר על הפרעות דיסוציאטיביות. אבחון ברור של אחד או יותר מן המאפיינים הנ"ל מצביע על קיומה של הפרעה דיסוציאטיבית. ראיון קליני מובנה לאבחון התופעות האלה הוא Clinical Interview for Dissociative Disorders (SCID-D) (Steinberg, 1994a; Steinberg, Rounsaville, & Cicchetti, 1990) .

דפרסונליזציה היא תחושה של ניתוק מן המציאות, כאילו נמצאים "מחוץ" לגוף. הרבה פעמים אנשים מתייחסים למצב זה כאל "חוויה חוץ-גופית". כמו כן, ישנם אנשים אשר מתארים תחושה חמורה של אי שייכות לגופם. הם מרגישים שהם אינם מזהים את עצמם או את פניהם בראי או שפשוט אינם מרגישים "שייכים" לגופם, מצב אותו קשה להם לתאר במילים (Frey, 2001; Guralnik, Schmeidler, & Simeon, 2000; Maldonado et al., 2002; Simeon et al., 2001; Spiegel & Cardena; Steinberg, 1995).

דראליזציה היא התחושה שהעולם איננו אמיתי. אנשים שחווים תחושה זו מדווחים שהעולם מרגיש להם מזויף, שיקרי, מעורפל, מרוחק, או כאילו נצפה מאחורי וילון, מתוך צמר גפן. אנשים מתארים את העולם כאילו שהם מנותקים ממנו, או כאילו שהם צופים בו בסרט . (Steinberg, 1995)

באמנזיה דיסוציאטיבית השכחה היא לרוב לגבי מאורע חשוב שאינו נגיש לזיכרון. למשל חתונה או בת מצווה, או פרק זמן הנעלם מהזיכרון והיכול להמשך דקות ספורות עד מספר שנים. דוגמאות אופייניות יותר לאמנזיה דיסוציאטיבית הינן מיני-אמנזיות שבהן לא זכור דיון שבו האדם השתתף, או שהתוכן של השיחה נשכח מרגע אחד למשנהו. ישנם אנשים המדווחים שהתנסויות אלה משאירות אותם במצב שבו הם כל הזמן במרוץ, בעת שיחה, שבו הם מנסים להבין במה מדובר, תוך כדי שהם משתדלים שלא להסגיר לבן-שיחתם את העובדה שאין להם, בעצם מושג מה נאמר קודם . (Maldonado et al., 2002; Steinberg et al., 1993; Steinberg, 1995

בלבול הוא תחושה שבה האדם מבולבל לגבי מי הוא. דוגמא של בלבול בזהות יכולה להיות כשהאדם מוצא את עצמו מתרגש ונמשך לפעילות (כמו נהיגה מסוכנת או שימוש בסמים) שבדרך כלל שנואה עליו ונתפסת בעיניו כשלילית. אדם שחווה שינוי באישיות עלול לחוש אשם על כך שנהג באופן שונה כל כך ממהות ה"עצמי" . שינויים אלה יכולים להופיע באופן מאד מפתיע ולכן עלולים לבלבל ולהקשות גם על המטפל. המטופל משתנה לפתע לאישיות אחרת, הופך למבולבל, ויכול להתקיף את המטפל בשאלות: כגון "מי אתה בכלל ומה אני עושה פה?!". בנוסף לשינויים שהוזכרו , המטופל יכול להרגיש עיוותים בתפישת הזמן, המקום והמצב. לדוגמא, במהלך התקופה הראשונית לגילוי התחושה של שינוי באישיות, המטופל יכול בטעות להאמין שהוא בן חמש, ונמצא בבית ילדותו ולא במשרדו של המטפל. הוא יכול לחוש לפתע כי אדם שאינו בין החיים עומד להופיע בעוד שנייה ולהפחיד אותו (Fine, 1999; Maldonado et al., 2002; Spiegel & Cardena, 1991; Steinberg, 1995). לרוב, שינויי האישיות הם עדינים יותר ובאים לידי ביטוי בשינויים בקול, באוצר המילים, או בהגיית המילים. שינויים אלו יכולים להופיע במקביל לשינויים בתפישת העולם. למשל, תוך כדי שיחה על פחד, המטופל יכול פתאום להרגיש צעיר, פגיע, ומפוחד ולעבור במפתיע להרגשה של עוינות וחוסר אכפתיות. למרות שהמטופל לא יטען שהוא מישהו אחר או בעל שם שונה, הוא יכול להרגיש מבולבל לגבי רגשותיו ותפישותיו, ועלול להתקשות לזכור מה אמר רק לפני שנייה. ייתכן שמטופל יוכל לאשר את התחושה של שינוי אישיות, אבל במרבית הפעמים, האדם שמגיע לטיפול איננו מודע להימצאותם של חלקי אישיות מנותקים (דיסוציאטיבים) בתוכו. חשד לשינויים באישיות יכול להתאמת על ידי איתור ודאי של התקפי אמנזיה (שכחה) להתנהגות ושינויים ברורים ברגש ובדיבור, באופי ובשפת-גוף וכן באיכות הקשר עם המטפל. תפקיד המטפל הוא לסייע בעדינות למטופל לשפר את המודעות לשינויים הללו ולהקשרים שבהם הם מופיעים (e.g., Fine, 1999; Maldonado et al., 2002; Spiegel & Cardena, 1991; Steinberg, 1995).

מחקרים בנושא נוטים להראות שמקור הדיסוציאציה הינו במכלול של גורמים סביבתיים ואישיים. לא סביר שנטייה לדיסוציאציה היא תורשתית גנטית (Simeon et al., 2001). במרבית המקרים, התעללות כרונית רגשית, פיזית ו\או מינית בילדות וסוגים אחרים של טראומה קשורים להתפתחות הפרעות דיסוציאטיביות (e.g., Putnam, 1985).. בהקשר של טראומה חמורה החוזרת ונשנית בילדות, יכולה דיסוציאציה להיחשב כאדפטיבית (הסתגלותית) מפני שהיא מפחיתה את החרדה המשתקת שנגרמת על ידי הטראומה. למרות זאת, אם השימוש בדיסוציאציה נמשך גם בבגרות כשהסכנה המקורית איננה מאיימת עוד, יכולה הדיסוציאציה להיחשב לבלתי מסתגלת, כלומר לפתולוגית. המבוגר הדיסוציאטיבי עלול להמשיך להתנתק באופן אוטומטי במצבים הנתפשים כמסוכנים או כמאיימים, ללא כל בדיקה מקדימה לבירור אם אכן קיימת סכנה אמיתית. מצב זה עלול להשאיר את המבוגר הדיסוציאטיבי "מרחף" בהרבה מצבים יומיים רגילים, ללא יכולת להגן על עצמו כראוי במצבים של סכנת אמת. דיסוציאציה יכולה להופיע גם במצבים של הזנחה קשה ו\או התעללות רגשית קשה, אפילו ללא מציאות נראית לעין של התעללות פיזית או מינית. ילדים יכולים להפוך לדיסוציאטיבים גם במשפחות שבהן הורים נוהגים להפחיד את ילדם באופן בלתי צפוי. לעיתים, מדובר במקרים של הורים הסובלים בעצמם מאישיות דיסוציאטיבית, או בהורים היוצרים יחסי זיקה (התקשרות) בדרכים סותרות (Anderson & Alexander, 1996; Blizard, 2001; Liotti, 1992, 1999a, b; West, Adam, Spreng, & Rose, 2001). ההתפתחות של הפרעות דיסוציאטיביות במבוגרים קשורה, ככל הנראה, לרמת הדיסוציאציה שהופעלה בזמן האירוע הטראומטי עצמו. דיסוציאציה חמורה בזמן האירוע הטראומטי מגדילה את הסבירות של יישום מנגנונים דומים לאחר האירוע. היסטוריה של טראומה בילדות מעלה בצורה משמעותית את הסבירות להופעת ההפרעה דיסוציאטיבית בבגרות (International Society for the Study of Dissociation, 2002; Kisiel & Lyons, 2001; Martinez-Taboas & Guillermo, 2000; Nash, Hulsey, Sexton, Harralson & Lambert, 1993; Siegel, 2003; Simeon et al., 2001; Simeon, Guralnik, & Schmeidler, 2001; Spiegel & Cardena, 1991).

קושי בוויסות רגשי נובע בחלקו מהעדר הזדמנויות נאותות ללימוד של הרגעה עצמית, או מדיכוי רגשי בילדות בקרב משפחות שבהן התרחשה הזנחה או התעללות. חדירה של זיכרונות טראומטיים ותחושות בלתי נסבלות העולות עם זיכרונות אלה, מחמירים עוד יותר את הקשיים בוויסות הרגשות (Metcalfe & Jacobs, 1996; Rauch, van der Kolk, Fisler, Alpert, Orr et al., 1996). חוסר היכולת להתמודד עם רגשות חזקים עשוי לעורר שינויים קיצוניים במצב הרוח. אפשר לראות את הדהפרסונליזציה, הדראליזציה, האמנזיה ובלבול-הזהות כניסיונות לוויסות-עצמי כשבקרת הרגשות הרגילה נכשלת. כל אחת מן האדפטציות (דרכי ההסתגלות) הפסיכולוגיות הללו משנה את היכולת של האדם לסבול רגש מסוים. לדוגמא, אם אדם חש מאוים מאוד במצב שממנו הוא אינו רואה דרך מילוט, הוא יכול לפתח אמונה לא מודעת ומוטעית (כפתרון נואש לפחד וחוסר האונים) שהוא מישהו אחר. מודעות למצב זה היא לכשעצמה מפחידה ביותר. אחת מהבעיות הטיפוליות המרכזיות באדם עם הפרעות דיסוציאטיביות היא: הקושי להתמודד עם זיכרונות ורגשות מפחידים, כשההכרה בפחד ובמשמעותו הינה מאיימת כשלעצמה. יש צורך בגישות טיפול מקצועיות ומיומנות ביותר על מנת לסייע לבנות את בטחונו של המטופל והראות לו שהוא יכול לסבול את רגשותיו, ללמוד מהם, ולצמוח מתוכן כאדם.

קיימת נטייה לבלבל בין התנסויות דיסוציאטיביות לבין התנסויות היפנוטיות. למרות ששני סוגי החוויה יכולים להופיע בו זמנית הם אינם נחשבים לזהים. ייתכן, שאדם הנמצא במצב של שינוי-אישיותי ישקע אמנם למצב היפנוטי, אך התופעות אינן זהות. להיות שקוע בהיפנוזה משמעו לאבד תחושה של האירועים ברקע ולהיות לגמרי שקוע במשהו אחר. לדוגמא, היפנוזת הכביש המהיר, (highway hypnosis)- זהו מצב שבו נהג מרגיש כי חלם על משהו במהלך הנהיגה וחושב שפספס את הפנייה בצומת, כשבפועל הוא מגלה שהוא הרבה יותר רחוק מהצומת מכפי שחשב. אדם השקוע בהיפנוזה כגון זו, עשוי להיות עסוק במחשבות תוך כדי שליטה על גופו ועל נהיגתו, אבל פעולותיו כנהג אינן במודעות שלו. זאת אומרת, שמתקיים נתק בין המח (המודעות) לגוף. חוסר קשר זה במצב היפנוטי, הינו דוגמא לתהליך דיסוציאטיבי אך, איננו נחשב להפרעה דיסוציאטיבית.

ישנן ארבע קטגוריות עיקריות של הפרעות דיסוציאטיביות אשר מוגדרות במגדיר הסטנדרטי של אבחנות פסיכולוגיות ובו משתמשים אנשי בריאות-הנפש בצפון אמריקה. ארבע ההפרעות הדיסוציאטיביות הן: אמנזיה דיסוציאטיבית, פוגה דיסוציאטיבית, הפרעת זהות דיסוציאטיבית (הפרעת ריבוי-אישיות), והפרעת דפרסונליזציה (American Psychiatric Association, 2000; Frey, 2001; Spiegel & Cardena, 1991).

שיכחון ( אמנזיה) דיסוציאטיבי – (אמנזיה פסיכוגנית) מאופיינת על ידי חוסר יכולת לזכור מידע אישי חשוב, בדרך כלל של מאורע טראומטי או דוחק. התופעה רחבה ומקיפה מדי, מכדי להיות מוסברת על ידי שכחה רגילה. האמנזיה חייבת להיות יותר מאשר שכחה טיפוסית ואינה יכולה להיות תוצאה של הפרעה אורגנית או הפרעת זהות דיסוציאטיבית (הפרעת ריבוי-אישיות). זוהי האבחנה השכיחה ביותר מבין ההפרעות הדיסוציאטיביות וניתן לראותה לעיתים קרובות בחדרי המיון (Maldonado et al 2002; Steinberg et al. 1993). אמנזיה דיסוציאטיבית מופיעה לעיתים קרובות ביחד עם הפרעות פסיכולוגיות אחרות כגון, הפרעות חרדתיות והפרעות דיסוציאטיביות אחרות. אנשים אשר סובלים מאמנזיה דיסוציאטיבית מודעים, בדרך כלל, לאובדן הזיכרון. אובדן הזיכרון הינו הפיך בדרך כלל, בגלל שקשיי הזיכרון כרוכים בתהליך שליפת המידע ולא בתהליך הקידוד שלו. משך ההפרעה יכול להיות ממספר ימים ועד למספר שנים (American Psychiatric Association, 2000; Frey, 2001; Maldonado et al., 2002; Spiegel & Cardena, 1991; Steinberg et al., 1993).

פוגה דיסוציאטיבית – פוגה פסיכוגנית מאופיינת על ידי טיול פתאומי ובלתי צפוי הרחק מן הבית או ממקום העבודה הרגיל, אשר במהלכו מתעוררים חוסר יכולת לזכור את העבר ובלבול לגבי הזהות העצמית, או אפילו אימוץ של זהות חדשה. אנשים הסובלים מפוגה דיסוציאטיבית נראים "נורמאלים" לחלוטין לאחרים. כלומר, הבעיה הפסיכולוגית שלהם אינה ברורה. הם בדרך כלל אינם מודעים לאובדן הזיכרון שלהם (American Psychiatric Association, 2000; Frey, 2001; Maldonado et al., 2002; Spiegel & Cardena, 1991; Steinberg et al., 1993).

הפרעת דפרסונליזציה – מאופיינת על ידי תחושה חוזרת ועיקשת של ניתוק מרצף המחשבות או מתחושות הגוף. אנשים הסובלים מהפרעת דפרסונליזציה, מתארים מעין תחושה של התבוננות בחייהם מנקודת מבט מחוץ לגופם בדומה לצפייה בסרט. (American Psychiatric Association, 2000; Frey, 2001; Guralnik, Schmeidler, & Simeon, 2000; Maldonado et al., 2002; Simeon et al., 2001; Spiegel & Cardena, 1991). אנשים עם הפרעת דפרסונליזציה מדווחים לעיתים קרובות על בעיות בריכוז, זיכרון, ותפישה (Guralnik et al., 2001). הדפרסונליזציה מאובחנת נבדלמ הפרעתמ ריבוי-אישיות, מהפרעות שימוש בסמים ואלכוהול ומסכיזופרניה (Steinberg et al., 1993).

הפרעת זהות דיסוציאטיבית- ריבוי אישיויות (Dissociative Identity Disorder, DID)היא התופעה החמורה והכרונית ביותר מבין ההפרעות הדיסוציאטיביות ומאופיינת במציאות של שתיים או יותר זהויות שונות אשר משתלטות על התנהגות האדם באופן חוזר ונשנה ומלוות בחוסר יכולת לזכור מידע אישי חשוב. תופעה זו אינה יכולה להיות מוסברת על ידי שכחה רגילה. כיום, המצבים הדיסוציאטיבים הללו אינם נחשבים כזהויות נפרדות מפותחות של ממש, אלא כמייצגות מצב של תפישת זהות מפורקת. השכחה שבדרך כלל מאפיינת הפרעת זהות דיסוציאטיבית (הפרעת ריבוי אישיות) איננה סימטרית, לעיתים יזכור כל פצל זהות חלקים שונים של המידע האוטוביוגרפי. ישנה בדרך כלל זהות "מארחת", מרכזית שמזדהה עם שמו האמיתי של המטופל. באופן טיפוסי, הזהות "המארחת" איננה מודעת למציאותם של חלקי זהות נוספים (American Psychiatric Association, 2000; Fine, 1999; Frey, 2001; Kluft, 1999; Kluft, Steinberg & Spitzer, 1988; Maldonado et al., 2002; Spiegel & Cardena, 1991; Steinberg et al., 1993). הזהויות השונות נכנסות לתפקידיהן השונים בהתמודדות עם מצבים מאיימים. בממוצע, מתגלות 2-4 זהויות בזמן האבחון הראשוני, ועוד 13-15 זהויות נוספות עלולות להתגלות בהמשך הטיפול (Coons, Bowman & Milstein, 1988; Maldonado et al, 2002). כאמור, גורמים סביבתיים מעודדים בדרך כלל מעבר פתאומי מזהות אחת לשנייה.

הפרעה דיסוציאטיבית לא מסווגת – כוללת מצבים דיסוציאטיבים אשר אינם מתאימים לאפיון הבסיסי של הפרעה דיסוציאטיבית מוכרת (American Psychiatric Association, 2000; Steinberg et al., 1993). מבחינה קלינית, זו התופעה השכיחה ביותר של הפרעה דיסוציאטיבית. היא עשויה להיות מוגדרת בצורה יותר טובה כהפרעה דיסוציאטיבית מג'ורית עם זהויות דיסוציאטיביות חלקיות (Dell, 2001).

ישנם מחקרים המראים שאבחנות דיסוציאטיביות מופיעות בקרב 2-3% מהאוכלוסייה. מחקרים אחרים אומדים את שכיחות ההפרעות הדיסוציאטיביות ב 10% של האוכלוסייה (e.g., Loewenstein, 1994). דיסוציאציה יכולה להופיע כמצב חריף (אקוטי) או כרוני. במצב חריף, מיד לאחר טראומה, השכיחות של תופעות דיסוציאטיביות הינה גבוהה ביותר. אירועים טראומטיים חושפים 73% מהאנשים להתנסות במצבים דיסוציאטיבים המתמשכים לאורך שעות, ימים, או שבועות. אצל מרבית האנשים התופעה תעלם מעצמה תוך שבועות ספורים מרגע התרחשות הטראומה (International Society for the Study of Dissociation, 2002; Martinez-Toboas & Guillermo, 2000; Saxe, van der Kolk, Berkowitz, Chinman, Hall, Lieberg & Schwartz, 1993). חישובי שכיחויות נחקרו באופן נפרד לכל אחד מסוגי ההפרעות הדיסוציאטיביות.

אמנזיה דיסוציאטיבית: השכיחות של אמנזיה דיסוציאטיבית לא הוכחה באופן אמפירי (Maldonado et al., 2002; Putnam, 1985).

פוגה דיסוציאטיבית: שכיחות של 0.2% באוכלוסיה הכללית. השכיחות נחשבת גבוהה יותר במשך תקופות של דחק קיצוני (American Psychiatric Association, 2000; Maldonado et al., 2002).

הפרעת זהות דיסוציאטיבית (הפרעת ריבוי אישיות): שכיחות של 0.1% ל 1% באוכלוסיה הרגילה. מחקרים מצביעים על שכיחות של 0.5% ל 1% באוכלוסיות פסיכיאטריות (Coons, 1989; Maldonado et al., 2002).

הפרעת דפרסונליזציה: שכיחות מדויקת לא ידועה. ישנם חוקרים שמציעים שהפרעת דפרסונליזציה הינה ההפרעה הפסיכיאטרית השלישית בשכיחותה לאחר דיכאון וחרדה (Maldonado et al., 2002; Guralnik et al., 2001).

להמלצות מפורטות ועדכניות לטיפול במבוגרים מומלץ ללחוץ כאן ולעיין במסמך.

להמלצות מפורטות ועדכניות לטיפול בילדים ובנוער דיסציאטיביים לחצו כאן.

אמנזיה דיסוציאטיבית – מחקרים אמפיריים שנועדו לבדוק את הטיפול בהפרעת אמנזיה דיסוציאטיבית אינם קיימים. המידע העכשווי שבו נדון בקצרה מבוסס על מקרים טיפוליים בלבד. לפני תחילת הטיפול, חיוני לברר שהאמנזיה הינה דיסוציאטיבית במקורה, זאת אומרת שסיבות נוירולוגיות ו\או רפואיות חייבות להישלל. מטופלים עם אמנזיה אקוטית עוברים בדרך כלל טיפול אגרסיבי יותר לעומת מטופלים עם אמנזיה כרונית (Maldonado et al., 2002) . אמנזיה חריפה (אקוטית) אצל מטופלים עם אמנזיה חריפה יש צורך לספק אוירה טיפולית בטוחה (Maldonado et al., 2002) . למעשה, חוקרים הראו שלעיתים אפילו הסרה של הגירוי המאיים וסיפוק סביבה בטוחה תאפשר שליפה ספונטאנית של הזיכרון (e.g., Kennedy & Neville, 1957) . ניתן להשתמש בברביטורטים על מנת לסייע תרופתית במהלך הראיון. התרופות השכיחות ביותר הם סודיום אמוברביטול וסודיום פנטוברביטול. מחקרים אמפיריים על יעילות היפנוזה לטיפול בשכחון דיסוציאטיבי אינם קיימים, אך היפנוזה עדיין נחשבת ליעילה בשליפת זיכרונות דיסוציאטיביים מודחקים (Maldonado et al., 2002) לאחר שהאמנזיה הוסרה, חשוב לבדוק ולזהות את האירועים שגרמו לה. חשוב שהמטפל יחזק את השימוש במנגנונים תפקודיים יעילים ויסייע למטופל להפחית את השימוש בדיסוציאציה כמנגנון ההתמודדות העיקרי (Maldonado et al., 2002). אמנזיה כרונית שימוש בתרופות לטיפול באמנזיה כרונית איננו מומלץ. היפנוזה יכולה לעזור בהנגשה ובעיבוד של זיכרונות טראומטיים בקצב נוח למטופל. מטרת הטיפול הינה אינטגרציה של המידע הדיסוציאטיבי אל תוך ההכרה המודעת. טיפול בשכחון דיסוציאטיבי כרוני הוא בדרך כלל ארוך-טווח (Maldonado et al., 2002).

פוגה דיסוציאטיבית – עד היום אין מחקרים אמפיריים בנוגע לפוגה דיסוציאטיבית. כל המידע הקיים נלקח ממקרים טיפוליים ונדון בו בקצרה. סביבה טיפולית בטוחה, ברית טיפולית איתנה, איתור הזהות העצמית, זיהוי הגירויים שקשורים לתחילת הפוגה הדיסוציאטיבית, עיבוד מחדש של טראומה ואינטגרציה של הטראומה לתוך המציאות הקיימת הינם מרכיבים חיוניים של הטיפול בהפרעה. ראיונות בעזרת תרופות ו/או שימוש בהיפנוזה עשויים גם הם לעזור. חשוב להתחיל בטיפול כמה שיותר מהר לאחר הפוגה. (Maldonado et al., 2002).

הפרעת זהות דיסוציאטיבית (הפרעת ריבוי אישיות) – טיפול בהפרעת זהות דיסוציאטיבית (הפרעת ריבוי אישיות) כולל, בדרך כלל, את המרכיבים הבאים: ברית טיפולית חזקה, סביבה טיפולית בטוחה, גבולות טיפוליים מתאימים, פיתוח של חוזים למניעת פגיעה של המטופל בעצמו ו/או באחרים, הבנה של מבני האישיות, עיבוד חומר טראומטי ודיסוציאטיבי, פיתוח הגנות פסיכולוגיות בוגרות יותר, ואינטגרציה של חלקי האישיות. ניתן למצוא כללים לטיפול במבוגרים וילדים דיסוציאטיביים באתר של הארגון העולמי למחקר דיסוציאציה www.issd.org. חשוב לציין כי אינטגרציה של זיכרונות טראומטיים הינה אספקט חיוני של הטיפול (Fine, 1999; Kluft, 1999; Lazrove & Fine, 1996; Maldonado et al., 2002). היפנוזה יכולה לסייע למטופל על ידי כך שתאפשר לו לשלוט על האירועים הדיסוציאטיבים ועל האינטגרציה של הזיכרונות (Fine & Berkowitz, 2001; Maldonado et al., 2002). טיפול בהפרעת זהות דיסוציאטיבית הינו בדרך כלל ממושך ומרובה אתגרים. הסיכוי להבראה ספונטאנית (ללא טיפול ספציפי מיומן) כמעט אפסי (Kluft, 1985b, 1999). מחקרים הראו שטיפול קוגניטיבי-התנהגותי בהפרעת זהות דיסוציאטיבית יכול לעזור .(Fine, 1999; Maldonado et al., 2002) טיפול בשוק חשמלי איננו מומלץ בדרך כלל .(Maldonado et al., 2002) Eye-Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) – טכניקה זו יכולה בהחלט לסייע לטיפול בהפרעת זהות דיסוציאטיבית אבל, צריכה להיעשות בזהירות רבה. זו שיטת טיפול פסיכולוגית חדשה אשר נועדה לזרז עיבוד מידע ולעזור באינטגרציה של זיכרונות טראומטיים מפורקים ( .(Fine & Berkowitz, 2001; Lazrove & Fine, 1996 הפרעת דפרסונליזציה בדומה להפרעות הדיסוציאטיביות האחרות, מחקרים מבוקרים של טיפול בהפרעת דפרסונליזציה אינם קיימים. הטיפול הנפשי היעיל כולל מודלים טיפוליים מגוונים כגון, גישות קוגניטיביות והתנהגותיות, פסיכואנליזה וטיפול בתרופות פסיכיאטריות (as cited in Maldonado et al., 2002; Simeon et al., 2001). דיווחי התוצאות הקליניות של טיפולים בהפרעה אינן עקביות. המחסור במחקרים טיפוליים אמפיריים לטיפול בהפרעת דפרסונליזציה משפיע קשות על הבנת הטיפול בהפרעות דיסוציאטיביות אחרות בגלל שדפרסונליזציה מרכיב שכיח של הפרעות אלה (Simeon et al., 2001).

הפרעת דפרסונליזציה – תוארה כעמידה מול התערבויות תרופתיות ופסיכוטרפויטיות (Guralnik et al., 2001) .

מקורות

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, D.C.: Author. Anderson, C. L., & Alexander, P. C. (1996). The relationship between attachment and dissociation in adult survivors of incest. Psychiatry: Interpersonal & Biological Processes, 59(3), 240-254

Blizard, R. A. (1997). The origins of Dissociative Identity Disorder from an object relations and attachment theory perspective. Dissociation: Progress in the Dissociative Disorders, 10(4), 223-229

Blizard, R. A. (2003). Disorganized attachment, development of dissociated self states, and a relational approach to treatment. Journal of Trauma and Dissociation, 4(3), 27-50

Coons, P. M. (1984). The differential diagnosis of multiple personality: A comprehensive review. Psychiatric Clinics of North America, 7, 51-65

Coons, P. M., Bowman, E. S., & Milstein, V. (1988). Multiple personality disorder: A clinical investigation of 50 cases. Journal of Nervous and Mental Disease, 17, 519-527

Dixon, J. C. (1963). Depersonalization phenomena in a sample population of college students. British Journal of Psychiatry, 109, 371-375.

Dell, P. F. (2001). Why the diagnostic criteria for dissociative identity disorder should be changed. Journal of Trauma and Dissociation, 2(1), 7-37

Fine, C. G. (1999). The tactical-integration model for the treatment of Dissociative Identity Disorder and allied dissociative disorders. American Journal of Psychotherapy, 53(3), 361-376

Fine, C. G. & Berkowitz, A. S. (2001). The wreathing protocol: The imbrication of hypnosis and EMDR in the treatment of Dissociative Identity Disorder and other dissociative responses. American Journal of Clinical Hypnosis, 43 (3-4), 275-290

Frey, R. J. (2001). Dissociative disorders. In The Gale Encyclopedia of Medicine, 2nd Edition (5 Vol.). Farmington Hills, MI: Gale Group

Guralnik, O., Schmeidler, J., & Simeon, D. (2000). Feeling unreal: Cognitive processes in depersonalization. American Journal of Psychiatry, 157(1), 103-109

International Society for the Study of Dissociation (2002). Understanding dissociation: A videofilm

Jacobs, J. R., & Bovasso, G. B. (1992). Toward the clarification of the construct of depersonalization and its association with affective and cognitive dysfunctions. Journal of Personality Assessment, 59(2), 352-365

Kennedy, R. B., & Neville, J. (1957). Sudden loss of memory. British Journal of Medicine, 2, 428-433. Kisiel, C. L., & Lyons, J. S. (2001)

Dissociation as a mediator of psychopathology among sexually abused children and adolescents. American Journal of Psychiatry, 158, 1034

Kluft, R. P. (1985b). The natural history of multiple personality disorder: In R. P. Kluft (Ed.), Childhood antecedents of multiple personality (pp. 197-238)

Kluft, R. P. (1999). An overview of the psychotherapy of Dissociative Identity Disorder. American Journal of Psychotherapy, 53(3), 289-319

Kluft, R. P., Steinberg, M., & Spitzer, R. L. (1988). DSM-III-R revisions in the dissociative disorders: An exploration of their derivation and rationale. Dissociation: Progress in the Dissociative Disorders, 1(1), 39-46

Lazrove, S., & Fine, C. G. (1996). The use of EMDR in patients with Dissociative Identity Disorder. Dissociation: Progress in the Dissociative Disorders, 9(4), 289-299

Liotti, G. (1992). Disorganized/disoriented attachment in the etiology of the dissociative disorders. Dissociation, 5(4), 196-204.

Liotti, G. (1999a). Understanding the dissociative processes: The contribution of attachment theory. Psychoanalytic Inquiry Special Issue: Attachment Research and Psychoanalysis, 19(5), 757-783

Liotti, G. (1999b).Disorganization of attachment as a model for understanding dissociative pathology. In Solomon, J. & George, C., Attachment disorganization, New York: Guilford Press

Loewenstein, R. J. (1994). Diagnosis, epidemiology, clinical course, treatment, and cost effectiveness of treatment of dissociative disorders and MPD: Report submitted to the Clinical Administration Task Force on Health Care Financing Reform. Dissociation, 7, 3-11

Maldonado, J. R., Butler, L. D., & Spiegel, D. (2002). Treatments for dissociative disorders. In A Guide To Treatments That Work, 2nd Edition. New York: Oxford University Press

Martinez-Taboas, A., Guillermo, B. (2000). Dissociation, psychopathology, and abusive experiences in a nonclinical Latino university student group. Cultural Diversity and Ethnic Minority Psychology, 6, 32-41

Metcalfe, J., Jacobs, W.J. (1996). A "hot-system/cool-system" view of memory under stress. PTSD Research Quarterly, 7, 1-3. Nash, M. R., Hulsey, T. L., Sexton, M. C., Harralson, T. L., & Lambert, W. (1993). Long-term sequelae of childhood sexual abuse, perceived family environment, psychopathology, and dissociation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 276-283.

Ogawa, J. R., Sroufe, A., Weinfield, N., Carlson, E. A., & Egeland, B. (1997). Development of the fragmented self: Longitudinal study of dissociative symptomatology in a nonclinical sample. Development and Psychopathology, 9, 855-879

Pascuzzi, R. M., & Weber, M. C. (1997). Conversion disorders, malingering, and dissociative disorders. In Current Diagnosis (Vol. 9). Philadelphia: W. B. Saunders Co

Putnam, F. W. (1985). Dissociation as a response to extreme trauma. In R. P. Kluft (Ed.), Childhood antecedents of multiple personality (pp. 63-97). Washington, DC: American Psychiatric Press

Rauch, S. L., van der Kolk, Bessel, A., Fisler, R.E., Alpert, N.M., Orr, S.P., Savage, C.R., Fischman, A.J., Jenike, M. A., Pitman, R.K. (1996). A symptom provocation study of posttraumatic stress disorder using positron emission tomography and script driven imagery. Archives of General Psychiatry, 53, 380-387

Rauschenberger, S. L., & Lynn, S. J. (1995). Fantasy proneness, DSM-III-R axis I psychopathology, and dissociation. Journal of Abnormal Psychology, 104, 373-380.

Saxe, G. N., van der Kolk, A. B., Berkowitz, R., Chinman, T., Hall, K., Lieberg, G., & Schwartz, J. (1993). Dissociative disorders in psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry, 150, 1037-1043

Siegel, P. F. (2003). Dissociation and the question of history: What, precisely, are the facts? Psychodynamic Psychology, 20, 67-83

Simeon, D., Guralnik, O., Knuntelska, M. & Schmeidler, J. (2002). Personality factors associated with dissociation: Temperament, defenses, and cognitive schemata. American Journal of Psychiatry, 159(3), 489-491

Simeon, D., Guralnik, O., & Schmeidler, J. (2001). Development of a depersonalization severity scale. Journal of Traumatic Stress, 14(2), 341-349

Simeon, D., Guralnik, O., Schmeidler, J., & Knutelska, M. (2001). The role of childhood interpersonal trauma in Depersonalization Disorder. American Journal of Psychiatry, 158(7), 1027-1033

Simeon, D., Guralnik, O., Gross, S., Stein, M. B., Schmeidler, J., & Hollander, E. (1998). The detection and measurement of depersonalization disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 186(9), 536-542

Spiegel, D., & Cardena, E. (1991). Disintegrated experience: The dissociative disorders revisited. Journal of Abnormal Psychology, 100, 366-378

Steinberg, M. (1994a). Interviewer’s guide to the Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders – Revised (SCID-D-R) (2nd ed.). Washington, DC: American Psychiatric Press

Steinberg, M., Cicchetti, D., Buchanan, J., Hall, P., & Rounsaville, B. (1993). Clinical assessment of dissociative symptoms and disorders: The Structured Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D). Dissociation: Progress in the Dissociative Disorders, 6(1), 108-120

Steinberg, M., Rounsaville, B., & Cicchetti, D. V. (1990). The Structured Clinical Interview for DSM-III-R Dissociative Disorders: Preliminary report on a new diagnostic instrument. American Journal of Psychiatry, 147(1), 76-82

Steinberg, M, & Steinberg, A. (1995). Using the SCID-D to assess Dissociative Identity Disorder in adolescents: Three case studies. Bulletin of the Menninger Clinic, 59(2), 221-231

West, M., Adam, K., Spreng, S., & Rose. S. (2001). Attachment disorganization and dissociative symptoms in clinically treated adolescents. Canadian Journal of Psychiatry, 46(7), 627-631

לבן-זוגי\ לאחד מעובדי\ למטפלת של ילדי, יש הפרעה דיסוציאטיבית. היא בטיפול (או אינה בטיפול), ואינה מעוניינת "לשלב" את האישיות המפוצלות שלה. מה אני יכול לעשות? אני מודאג שהיא איננה מעוניינת באינטגרציה, ואינני יודע כיצד להגיב להתנהגויות שלה. האם זה בטוח להיות במחיצתם?

פונה יקר, למרות שהיינו רוצים להגיב לדאגותיך הספציפיות, תגובות אישיות על מצבו הטיפולי של אדם ספציפי הינן, לצערנו, מעבר לתחום הסמכות המקצועית של אתר זה. הצעתנו היא שתעלה חששות אלה בפני המטפל. אם האדם הנדון איננו בטיפול, או העלאת השאלות אינה מביאה לפתרון מספק, המלצתנו היא שתפנה לייעוץ בעצמך, באזור מגורך. במידה שתרצה, אנו נשמח לספק לך שם של מטפל מתאים, אם קיים כזה באזורך. כשאדם סובל מהפרעות פסיכולוגיות ברורות והוא איננו מעוניין בטיפול נפשי, אין, לפי ידעתנו, דרך חוקית לחייב אותו להיות בטיפול. טיפול שאיננו נבחר מבחירה חופשית אלא כתוצאה מהפעלת לחץ מגורם שלישי, איננו יכול להיות פרודוקטיבי או יעיל אפילו כשמתקיים, לכאורה, שיתוף פעולה. בסופו של דבר, אנשים פונים לטיפול רק כשהם מרגישים שהטיפול יעזור להם. באופן כללי, אין הוכחה לכך שמישהו עם הפרעה דיסוציאטיבית יהיה אלים יותר או מסוכן יותר מאדם הלוקה בהפרעת נפש אחרת. כל מצב צריך להיות מוערך בנפרד, ובזהירות. בארצות הברית חלה חובה חוקית על מטפלים להזהיר אנשים אחרים אם הם חשים שהמטופל שלהם עלול להיות מסוכן עבורם. בישראל, על המטפל להפעיל את שיקול דעתו במצבים כאלה. חוסר "אינטגרציה" אצל אנשים עם הפרעה דיסוציאטיבית איננו, בהכרח, סימן לבעייתיות. לא כל האנשים עם הפרעות דיסוציאטיביות בוחרים בשילוב כמטרה סופית לטיפול. בהרבה מקרים המוקד מושם על שיבוח התפקוד, ואיכות החיים. אחת מן ההגדרות של בריאות נפשית הינה היכולת לגמישות ועמידות מול בעיות החיים תוך כדי ניהול מערכות יחסים עם אחרים בקהילה, ותוך חוויה וביטוי של טווח רגשי מלא. אם אדם מגיע לתוצאות אלה ללא אינטגרציה זו עשויה להיות תוצאה טובה דיה. יחד עם זאת, אם חוסר האינטגרציה מונע בריאות נפשית אמיתית, טיפול נוסף עשוי לעזור.

אתרי האינטרנט הבאים מומלצים על מנת לסייע לך האיסוף מידע מחוץ לספריית האוניברסיטה.

Multiple Personality and Dissociation Book List

Ross Institute – Diagnosing Trauma Related Disordrs

David Baldwin's Trauma Information Pages

The Child Survivor of TRaumatic Stress

Trauma Central

Sidran Institute

The Recovered Memory Project

ישנם מספר מבחנים אבחוניים שיכולים להיות מועברים על ידי המטפל, כגון "הראיון הקליני המובנה להפרעות דיסוציאטיביות" Structured Clinical Interview for Dissocaitive Disorders – SCID-D ו"הראיון לסולם ההפרעות הדיסוציאטיביות" Dissociative Disorders Interview Scale – DDIS.

כלי נוסף: "סולם ההתנסויות הדיסוציאטיביות" The Dissociative Experiences Scale -DES איננו אבחוני, אבל השימוש בו נפוץ והוא יכול להיות יעיל במחקרים קליניים לסינון אוכלוסיות גדולות לגבי התנסויות דיסוציאטיביות. סולם ההתנסויות הדיסוציאטיביות תוקף גם בישראל. לאחרונה פותח גם רשימת המצאי הרב-ממדית של דיסוציאציה, Multi-modal Inventory of Dissociation – MID שתוקף גם בישראל .

כשמישהו רוצה לדעת אם יש לו הפרעת זהות דיסוציאטיבית רצוי שייוועץ במומחה בתחום. ישנם אנשים שמרגישים הקלה כשהם מוצאים שלהתנסויות שלהם יש שם קליני ומהלך מוכר ומובן. חוויות דיסוציאטיביות מסוימות יכולות לעורר די הרבה חרדה ובלבול וחשוב למצוא מושג מארגן שמסביר את החוויות האלה ומציע גם מהלך ריפויי הנגזר מן האבחנה. מומלץ שהשאלה – כיצד אני יכול לדעת, אם יש לי הפרעת זהות דיסוציאטיבית? תועלה בהקשר של טיפול פסיכולוגי קיים. אם את בטיפול, שאלי את המטפלת מה היא חושבת, אם יש לה מספיק ניסיון עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית (הפרעת ריבוי אישיות), ואם היא חשה בנוח לערוך את האבחנה. אם לא, בקש מהם להפנות אותך לייעוץ אצל מומחה\ית אחר\ת בתחום.

היא עדין לא אובחנה אבל זה ממש ברור שיש לה את זה. קצת אינטגרציה קיימת וקצת מודעות. חלק מן "הקטנים" כבר עשו אינטגרציה, וכן גם חלק מן "המגינים" וחלק מן "המתעללים". ישנן דמויות שלא רוצות להגיד לי את השם שלהן. כמו כן, כשהדמות "המארחת" ואני מתקרבות פיזית, ישנה דמות אחת שאוהבת קשר פיזי אבל האחרות לא. איך אני יכול להתמודד עם כל זה?

פונה יקר! קשה לתת מידע מדוייק לגבי אדם ספציפי באתר אינטרנט, במיוחד כשהפרטים מבוססים על הדיווח של מישהו אחר ולא על ראיון פנים אל פנים שנערך עם מטפל. אפילו אז, חוקי האתיקה מונעים ממטפל לתת מידע על מצבו של אחר, אלא אם כן הם נפגשים עם אדם זה לפגישה טיפולית. למרות זאת, ברור מאליו שקשר זוגי כשלכם מעלה מספר אפשרויות, ועלול להיווצר בלבול הנוגד את האתיקה והחוק המקומי. מעשה\ נבון ביותר, יהיה להתייעץ עם מטפל מקומי, ולשאול לדעתו לגבי המצב. כבוד לזכויות הפרטי ושמירת על הביטחון האישי הינם הבסיס לקשר בין-אישי.

פניתי למטפל לפני שלוש שנים כדי למצוא דרך להתמודד עם אובדן. התבקשתי למלא שאלון. היו שם שאלות שמעולם לא נשאלתי קודם. זו שגרמה לי הרבה בלגן ,הייתה לגבי "קולות בתוך ראשי." התשובה שלי הייתה : כן. ומאז שהשבתי כך הכול רק נעשה יותר ויותר גרוע. במהלך השנים הבאות, המטפל והפסיכיאטר שלי ניסו להבין מה זה להיות אני. אני חשה שימים חולפים לאחר מספר שעות בלבד, אני חווה תחושות פתאומיות שאני לא יודעת מה אני אמורה לעשות, שוכחת איך לקרוא, שומעת את עצמי מדברת אבל לא מזהה את הקול. הם אבחנו אותי שסובלת מהפרעת זהות דיסוציאטיבית. אני נלחמת באבחנה ולא מקבלת אותה. אני לא מאמינה שמישהו יכול לשנות את עצמו למספר אנשים שונים ולא להיות משוגע. אני מועסקת בעבודה מאוד קשה אז איך זה שלא פוטרתי מעבודתי? המטפלת שלי מתעקשת שעברתי התעללות בילדותי ורוצה שאני אודה בזה. היא טוענת שאני יודעת שזה קרה אבל אינני מסוגלת לבטא את זה. כשהתחלתי בטיפול, אפילו לאחר המציאות של הקולות שלי, התעקשתי לא לשפוט את ילדותי כדי שזיכרונותיי הטובים לא ישונו. הייתה לי ילדות מאושרת, מלאה בחיבוקים, נשיקות, וצחוק. מה שהיא רוצה לעשות יהרוס את כל זה. ישנם דברים שהייתי רוצה לבדוק ולשנות בחיי. יש לי הרגלים שגוזלים את זמני אבל אינם תורמים לחיי. לא נוח לי עם שום פעילות מינית ואני לא יודעת למה. אבל אם אמשיך בטיפול, אהיה מסווגת כמשוגעת (מרובת אישיות) והילדות הנהדרת שלי תוחלף בזיכרונות אימה. לא רוצה בזה.

השאלה שלך מציגה את אחד החששות המורכבים והרגישים ביותר שמישהו יכול להעלות לגבי בריאותם הנפשית. אינני מתכוון לנסות לשכנע אותך אם יש לך או אין לך הפרעה דיסוציאטיבית. מה שהכי חשוב זה שתפתחי לעצמך את התיאוריה שלך לגבי מה שקורה בתוכך, ומה שקורה במוחם של אנשים אחרים כשאת והם חווים את החיים. הפרעת ריבוי אישיות הוא שם מטעה. יותר חשוב להבין את התהליכים הדיסוציאטיביים ואת התהליכים שמנתקים היבטים של חוויה זה מזה ויוצרים חוויה שאיננה ידועה, שאיננה מורגשת וכו', עד כדי ניתוק של החוויה של מה זה להיות עצמך. למעשה, מומחים רבים מאשרים שלאנשים עם הפרעות דיסוציאטיביות הרבה פעמים אין חוויה של זהות עצמית ברורה. העדרה היבטים של חווית הזהות העצמית, רגש, התנהגות, תחושה, וידע, הינו המאפיין של הפרעות דיסוציאטיביות מורכבות. תחושה זו של השינוי בזהות, הייתה הסיבה לשינוי שם ההבחנה במהדורה האחרונה של מגדיר האבחנות הפסיכיאטריות של אגודת הפסיכיאטרים האמריקאית Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association, DSM-IV-TR להפרעת זהות דיסוציאטיבית DID . ישנם אנשים שמוצאים את המילה "דיסוציאטיבית" מפחידה. הם מאמינים שאם למישהו יש הפרעה דיסוציאטיבית זה אומר שחייבת להיות להם היסטוריה של טראומה חמורה. לפעמים זה נכון, ולפעמים לא. אפשרי שאדם יפתח הפרעה דיסוציאטיבית רק מנסיבות החיים. ישנם מחקרים שהציעו שילדות במשפחה שבה ההורה מפוחד, מפחיד, או סובל מאבל/דיכאון חמור במהלך שנות החיים הראשונות של הילד הינה מספיקה בכדי להתחיל ארגון מוחי שמסתמך יותר על הסתגלויות דיסוציאטיביות לצורך שרידה. אולי תוכל להקדיש זמן בטיפול שלך בכדי לנסות להבין את החוויות שלך תוך התמקדות על המשמעות של התנסויות אלה עבורך, ולא רק להבין את האבחנה עצמה. קשה לדעת אם ישנה היסטוריה של טראומה חבויה בעברך או לא. בערך ב- 10% של אנשים עם היסטוריה של טראומה ישנה שכחה רחבה לעובדות הטראומה שבהן הם נזכרים בשלב מאוחר יותר. בכל מקרה, עיבוד החוויות העכשוויות שלך, משמעותן לחייך, והתפקוד היומיומי שלך בקשרים בין אישיים וקהילתיים הינו מקום טוב להתחיל בו בטיפול.